Casos Clinicos

Tratamiento a seguir

Las pacientes con sangrados intensos y rápidos, o que presenten confusión o desorientación, palidez, sudoración, requerirán de atención inmediata en el servicio de urgencias y hospitalización para su tratamiento

Es importante estabilizar a la paciente debido a que el sangrado transvaginal produce pérdida del volumen sanguíneo, por lo que puede estar presentando un shock hipovolémico, de acuerdo a los síntomas observados la palidez de tegumentos, mucosas orales secas que nos dan un indicativo de que existe deshidratación debido a la falta de volumen sanguíneo, la diaforesis y las respiraciones superficiales son otros de los signos que nos llevan a este diagnóstico, y sobre todo el deterioro en el nivel de conciencia.

Nota: Por otra parte debido a sus antecedentes de hipertensión arterial es importante descartar entre un shock hipovolémico vs EVC (Evento cerebral vascular)

Principios Generales para el tratamiento de la hemorragia aguda

1. El principal objetivo es restaurar el volumen circulante y parar la fuente del sangrado.

2. La infusión de fluidos debe guiarse por las pérdidas sanguíneas, la velocidad del sangrado y el estado hemodinámico del paciente. Inicialmente la hemoglobina puede ser normal, aún en sangrados importantes.

3. No se ha establecido el fluido ideal para restaurar la volemia. En principio, los cristaloides (Ringer Lactato ó Solucion salina al 9% en caso de no presentar T/A elevada) pueden ser una elección acertada y se recomiendan por American College of Surgeons, dependiendo la cantidad de las pérdidas.

Nota: Una regla práctica es infundir 3cc de cristaloides por cada cc de pérdida estimada de sangre. Los coloides (albúmina) son una elección acertada si persisten las pérdidas de sangre.

4. No está claro cuál debe ser la meta de la resucitación. Mantener una presión arterial y hemoglobina normales pueden incrementar el uso de fluidos, favorecer la coagulopatía y exacerbar el sangrado. Posiblemente la “hipotensión permisiva” (cifras discretamente por debajo de las normales) sea un mejor objetivo de resucitación. En pacientes onitorizados, mantener índice cardíaco, transporte y consumo de oxígeno y/o saturación venosa de oxígeno en rangos normales, pueden ser un objetivo adecuado de resucitación.

5. Diagnóstico por imagen. Incluye radiografía simple pelvis, ecografía y TAC. Radiología simple y ultrasonidos son técnicas de elección, porqué pueden llevarse a cabo en UCI, sin movilizar al paciente. El TAC, aunque es una técnica de gran sensibilidad, requiere el traslado del paciente.

Manejo del Sangrado

1. Insertar catéter / es de gran calibre. Obtener muestras de sangre para solicitar iones, gasometría y tests de coagulación (tiempo de protrombina, tromboplastina y plaquetas). Manejar otras condiciones del paciente (oxígeno, temperatura, cirugía.)

2. Infundir cristaloides rápidamente. Objetivo: presión arterial sistólica > 85 mm Hg. Generalmente no es necesario presiones > 95 mm Hg. (hipotensión permisiva). Dependiendo de las pérdidas, infundir coloides, tras reposición inicial con cristaloides. Calentar fluidos y concentrado de hematíes, si se precisan en grandes cantidades. El manejo de fluidos se basa en las pérdidas.

Realizar la clasificación de la pérdida de sangre ya que de acuerdo a esto se determina el tratamiento a seguir:

Clase I - II. Infusión de cristaloides (Clase I) y/o coloides (Clase II). No transfundir a menos que exista anemia preexistente y/o evidencia de incapacidad de compensar las pérdidas sanguíneas debido a reserva cardiopulmonar disminuida

Clase III - IV. Reponer rápidamente la volemia perdida con coloides/cristaloides. Los pacientes en clase III es muy probable que requieran transfusión. Los pacientes en clase IV, deben recibir hemoderivados. Transfundir Grupo 0 Rh negativo, si se precisa sangre de forma inmediata. Considerar transfusión de plasma y/o plaquetas si indicado. NUNCA rutinariamente

Aspectos esenciales en la valoración del choque hipovolémico a cosinderar:

• Reconocimiento rápido de la entidad y de su causa probable.

• Corrección de la agresión inicial y medidas de sostén vital.

• Corrección quirúrgica inmediata (si esta es la causa).

• Atención de las consecuencias secundarias del estado de shock.

• Conservación de la funciones de órganos vitales.

• Identificación y corrección de factores agravantes.

Cuidados generales y específicos de enfermería:

Atención inicial en unidad de cuidados críticos:

• Reposo horizontal o Trendelemburg de 10º.

• Evaluar el ABCD de la reanimación y comenzar apoyo vital avanzado.

• Mantener vía aérea permeable.

• Oxigenoterapia por catéter nasal a 7-8 l/minutos o máscara facial a 5 l/minuto.

• Monitorización cardiovascular (electrocardiografía, toma del pulso y presión arterial).

• Medir presión arterial cada 15 minutos y luego según evolución.

• Acceso intravenoso periférico (2 vías venosas periféricas) y luego abordaje venoso profundo.

• Oximetría de pulso: Se debe mantener buena saturación de oxígeno.

• Medir presión venosa central (PVC) y tener en cuenta que:

1. Al inicio puede estar baja e indica necesidad de administración de volumen.

2. PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de pérdida de sangre y requiere de una cuidadosa observación del paciente y además, del aumento de la administración de volumen.

3. PVC que aumenta bruscamente o de forma sostenida, sugiere que la reposición fue muy rápida o debe pensarse en fallo de la función cardiaca.

• Sondaje vesical y medición diuresis horaria.

• Sonda de Levin abierta a frasco (si es necesario).

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