Cetoacidosis Diabetica

Cetoacidosis Diabética

Es la deficiencia absoluta o casi absoluta de insulina y el incremento de hormonas contra reguladoras. Inicialmente se caracteriza por una producción aumentada de cuerpos cetónicos con elevadas concentraciones plasmáticas de los ácidos acetoacéticos e hidroxibutírico. La CAD ocurre más frecuentemente en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1 también puede ocurrir en sujetos con Diabetes Mellitus tipo 2 y generalmente se presenta en el caso de los adultos en sujetos jóvenes entre 28 y 38 años.

FACTORES DESENCADENANTES:

Diabetes de novo 25%

Omisiòn o disminuciòn de la dosis de insulina 15-30%

Estrés fisiològico o quirùrgico 25-56%

Idiopàtica 5%

FACTORES PRECIPITANTES:

En el adulto, los factores precipitantes más comunes de CAD son los infecciosos (30-39%); Omisión o uso de inadecuadas dosis de insulina (21-49%) y Diabetes Mellitus “debutante” (20-30Abandono o errores en la administración de la Insulina

Inicio de una Diabetes Juvenil

Infecciones: Neumonías, Infecciones respiratorias de vías altas, Amigdalitis, Infecciones Urinarias, Colecistitis, Otras

Vasculares: Infarto de Miocardio, Enfermedad Cerebro Vascular , Traumatismos graves, Estrés Psíquico

Fármacos: Glucocorticoides, Diazóxido , Difenilhodantoina , Litio, Tiazidas.

Embarazo y sus complicaciones

FISIOPATOLOGÍA

Se debe a la deficiencia de insulina asociada al aumento de las hormonas contrareguladoras como el glucagon, cortisol, adrenalina y hormona de crecimiento. Esto genera un aumento de la producción hepática y renal de glucosa y uso irregular de glucosa en los tejidos periféricos resultando en hiperglucemia y cambios paralelos en la osmolaridad del espacio extracelular. Se produce liberación de ácidos grasos a la circulación (por lipólisis) con la oxidación concomitante de estos a cuerpos cetónicos (Beta hidroxi-butírico y acetoacetato) resultando en cetonemia y acidosis metabólica. Los mecanismos subyacentes básicos para la CAD son:

(1) reducción de la acción efectiva neta de la insulina circulante como resultado de la disminución en la secreción de insulina

(2) elevación de los niveles de hormonas contra reguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento), y como resultado

(3) incapacidad de la glucosa para entrar a los tejidos sensibles a la insulina (hígado, músculo y adipocitos).

Para que se desarrolle una CAD es especialmente necesaria la combinación de déficit de insulina y exceso de glucagón, lo que da origen a un aceerado catabolismo, gluconeogénesis, glucogenólisis y lipólisis que incrementa la producción de glucosa, ácido láctico, formación de cuerpos cetónicos en el hígado, además de aumentar el suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres y aminoácidos). Las consecuencias de la CAD sobre el equilibrio ácido base y electrolítico del individuo están dados por la presencia de una acidosis metabólica con:

Anion GAP aumentado (>14)

Perdida de 75 a 150 ml/kg de agua (aproximadamente 6 litros);

Perdida de 7-10 meq/kg de sodio

Alteraciones en la homeostasis del Potasio en las que puede estar aumentado o disminuido

Alteraciones en la homeostasis del fósforo en la que puede estar disminuido.

CLINICA Y DIAGNOSTICO

HIPERGLUCEMIA

Poliuria

Polidipsia

Perdida de peso 3-10%

Dolor muscular.

ACIDOSIS Y DESHIDRATACION

Dolor abdominal

Confusión mental.

Hiperventilación

OTROS: Vomito, Taquicardia, Fiebre, Hipotensión, Signos universales de deshidratación.

Característicamente encontramos la CAD en pacientes jóvenes quienes muchas veces debutan de esta forma de una Diabetes Mellitus tipo 1, estos pacientes ingresan generalmente con alteraciones del nivel de conciencia que van desde la simple desorientación y somnolencia hasta el estupor y el coma. Habrá un sui generis aliento con olor a manzanas como fetor cetónico. Es muy frecuente la presencia de un patrón ventilatorio profundo y variable en cuanto a frecuencia producto de una marcada acidosis metabólica conocido como respiración de Kussmaul que aun cuando no es patognomónico de la CAD le es muy característico. Triada de la hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, acompañada de pérdida de peso.

¡¡LABS

LEVE

MODERADA

SEVERA

Gluc plasma

>250

>250

>250

Ph arterial

7.25-7.30

7.00-7,24

<7.0

HCO3

15-18

10/<15

<l0

Cetonas en orina

+

+

+

osmolaridad

variable

variable

variable

Anion gap

>l0

>12

>12

Edo mental

alerta

Somnoliento.

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