Cirrosis Biliar Primaria

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Addison y Gull en 1851 escribieron una condición de ictericia prolongada por obstrucción de los conductos biliares.

Dauphinee y Sinclair en 1949 dieron el nombre de cirrosis biliar primaria para distinguirlo de cirrosis biliar obstructiva. Este termino fue usado en 1950 por Ahrens para describir la enfermedad que afecta a mujeres de mediana edad, con ictericia progresiva, prurito y hepatoesplenomegalia.

En 1965 Rubin la utilizo para describir la lesión histológica no supurativa de colangitis destructiva.

El sello de la enfermedad son los anticuerpos antimitocondriales (AMA) y fue identificado por Walker en 1965 y ha permitido un diagnostico mas seguro de la enfermedad. El antígeno mitocondrial M2 ha demostrado ser especifico para CBP.

En 1970 el DNAc del M2 fue clonado e identificado como Complejo pirúvato- deshidrogenasa.

Aunque la etiología y etiopatogenia se desconocen, la mayoría de los pacientes se benefician de trasplantes de hígado y acido ursodesoxicolico en etapas tempranas.

Es una enfermedad

• Inflamatoria hepática

• Colestásica

• Crónica

• Progresiva

• Autoinmune

Se caracteriza por: destrucción progresiva de los colangiocitos de los conductillos biliares  cirrosis falla hepática (10-20 años).

DISTRIBUCIÓN:

Es de distribución mundial, todas las razas, 20- 140 casos por millón. Las mujeres son las mas afectadas (10:1) sobretodo de entre 30 a 65 años tal vez por una mayor exposición a factores promotores como infecciones urinarias. Se sabe que en los últimos tiempos la incidencia ha aumentado (probablemente por factores ambientales, cambios demográficos, incrementa la supervivencia de personas ya diagnosticados, diagnostico temprano, mejora en los cuidados, aumento en la concientización de médicos y pacientes, entre otros).

Se han visto defectos en el cromosoma X así como una mayor frecuencia de monosomia del mismo que en mujeres control.

Etiología:

No esta bien establecida. Aunque el factor genético es relevante , no es hereditaria pero se han informado casos en grupos familiares. También se ha encontrado una relación entre factores ambientales como la ubicación de sitios de desechos tóxicos y la concentración de contaminantes en el aire con la enfermedad. Estos factores tanto ambientales como genéticos pueden afectar 1 o mas componentes del sistema inmune.

La contribución de la predisposición genética se evidencia por los casos familiares y en gemelos monocigoticos. La prevalencia es 100 veces mayor en familiares de 1 grado que en la población general.

*Variaciones en el MHC clase II (DR, DQ), componentes de sistema inmune innato (c4Qo, C4B2, SLC11A1, MBL) y del adaptativo (CTLA4, IL beta, TNF alpha) se asocian a la susceptibilidad.

Factores ambientales asociados con infecciones de mucosas sobre todo urinaria y tabaquismo han sido encontrados. El uso de maquillaje, frecuencia de embarazos, y terapia de reemplazo hormonal no es clara.

La mayoría de los xenobioticos se metabolizan en el hígado y algunos de ellos pueden transformarse en un intermediario reactivo que se une a proteínas y resulta en un neoantigeno induciendo autoinmunidad y hepatitis. Este neoantigeno puede estimular la inflamación y lesión de colangiocitos.

El acido lipoico del dominio de unión de la 2 acido -oxo-deshidrogenasa que es donde se ve la reactividad inmune puede crear una reactividad cruzada con xenobioticos esto rompe la tolerancia inmunológica al acido lipoico que se encuentra en la parte externa del complejo oxo-dehidrogenasa formando un blanco ideal.

-Por ejemplo: 2-acido noninoico se encuentran en cosméticos y se ha visto una reacción cruzada .

Hay bacterias que tienen también reacción cruzada. Un estudio señalo que la bacteria Gram – llamada Novosphingobium aromaticivorans. Puede inducir CBP ya que es muy parecido al autoepitope humano PDCE2 que puede inducir AMA autoreactivos y Celulas T autoinmunes hacia los pequeños conductos biliares en ratones.

En los modelos animales se ha visto regulación anormal del sistema inmune y en la ruptura de la tolerancia contra PDCE2 y colangitis temprana.

Cualquier agente infeccioso presente en el hígado o en la bilis en un individuo suceptible inmunogeneticamente puede generar una respuesta imune con reacción cruzada para CBP. Una segunda lesión por xenobioticos, virus u hormonas en colangiocitos resulta en apoptosis y reactividad pudiéndose convertir en un proceso autoinmune.

PATOGENIA:

La fase preclínica: la autoinmunidad se manifiesta por anticuerpos M2 que reaccionan con el dominio lipídico de la subunidad E2 del complejo acido 2-oxo- deshidrogenasa de la mitocondria. Las CT y CB infiltradas en el hígado son especificas para el antígeno M2. El M2 se encuentra en colangiocitos en apoptosis en la parte luminal de células biliares de pequeños ductos biliares.

Inflamación y colestasis:

Son eventos tempranos en la fase clínica de la enfermedad. Hay inflamación, apoptosis y proliferación. Las quimioquinas atraen a las CT citoliticas (CD( Y CD) y NK a las células blanco. Los colangiocitos proliferan para compensar la muerte y hay formación de tejido conectivo.

Hay incapacidad de alcalinizar y diluir debido a una ineficaz regulación del colangiocito AE2. Esta alcalinización es defensa para microorganismos y mejora con la terapia de UDCA

Hay estadios ya que es una enfermedad progresiva:

1.- Estadio inicial: daño a células epiteliales del conducto biliar, vacuoladas y picnóticas. Inflamación en triada portal . Hay granulomas.

2.- Triada cicatrizada, conducto biliar tortuoso y hepatocito periportal vacuolado.

3.- Cicatrización progresa,

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