Criminologia Clinica

EXPEDIENTE CLINICO PSIQUIATRICO

El Expediente Clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal, confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo.

l Instituto de Salud establece el “Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico

Psiquiátrico”, como un instrumento para aplicarse en las Unidades Médico-Psiquiátricas, con la finalidad de garantizar un funcionamiento adecuado en la prestación de este tipo de servicios, sustentado en dos ejes principales:

• La Atención Médica Especializada de Calidad y,

• La Preservación de los Derechos Humanos y Dignidad de los Usuarios.

La elaboración de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí, al alcance de todos.

Objetivos de la elaboración de un expediente clínico psiquiátrico

• Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad;

• Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento médico del paciente;

• Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos y/o de psiquiatría sobre la salud de la población en general;

• Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control;

• Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente; y

• Servir de base para la investigación en la enseñanza médica.

Normas básicas

• El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez;

• El Expediente Clínico Psiquiátrico debe ser llenado por el Médico

• El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá actualizarse en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese después de un mes;

• El Expediente Clínico Psiquiátrico es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años, contados a partir de la última fecha del acto médico registrado.

• Los formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico deberán colocarse en el orden como se indican en este instructivo, con el propósito de estandarizar los archivos clínicos de las unidades médicas del Instituto, facilitar su ubicación y localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la normatividad;

• El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento, en forma ética y profesional;

• Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente;

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.

• Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni achaduras y conservarse en buen estado;

• En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, para arbitraje médico;

• El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico;

• Los formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico, deberán ser llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar números arábigos;

• El Consentimiento Informado deberá estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal;

• El Expediente Clínico Psiquiátrico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa, urgencias y hospitalización.

• Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios, se podrá contar además con: sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atención integral del paciente;

• En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, deberá existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.

• Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones médicas y notas de egreso, sólo serán consideradas en los servicios de urgencias y hospitalización, y serán identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.

• Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal, se deberá utilizar

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