Estudio De Caso A Un Niño Con Polineuropatía Desmielinizante

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1). SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

En el Instituto Nacional del Niño en el servicio de Medicina C, sala 2, cama Nº 10, se observa a un niño de aproximadamente 3 años de edad en posición semifowler, con los ojos abiertos, la mirada desviada, de contextura muy adelgazada, posee una traqueostomía conectada a un ventilador pulmonar mecánico, se observa rigidez en miembros superiores e inferiores, manos y pies en forma de garra y finalmente a nivel del abdomen se observa una gastrostomía conectada a una sonda de alimentación enteral. Al estímulo verbal el niño no responde.

Al interactuar con la madre refiere: “Oliver lleva aquí ya dos años….él si habla dice a veces mami y hola…”.

2. DATOS GENERALES

a). Datos de filiación

Apellidos y nombres: Abad Rea Oliver

Sexo: masculino

Religión: católico

Fecha de nacimiento: 10/03/09

Edad: 3 años y 5 meses

Lugar de nacimiento: Tumbes

Domicilio: Matapalo s/n – Tumbes

Teléfono: 9987416

Nombre de la madre: Elisia Rea Abad

Nombre del padre: Edil Abad Febrein

Fecha de ingreso a emergencia: 13/08/09

Fecha de ingreso al servicio: 14/08/09

Signos y síntomas principales después de 2 horas de hospitalización:

• Dificultad respiratoria

• Cianosis perioral

Tratamiento recibido (antes de hospitalización):

• Ceftriazona

• Furosemida

• Captopril

• Digoxina

Funciones biológica:

• Apetito: conservado

• Sed: conservado

• Heces: conservado

• Orina: conservada

• Sueño: disminuido

• Peso: disminuido

b). Antecedentes

FISIOLÓGICOS

Prenatales:

Nº de gestaciones: 01 CPN: sí Nº de veces 07

Institución: Posta de salud Matapalo

Complicaciones: ninguna durante el embarazo

Natales:

Parto: eutócico

Lugar: Hospital de Tumbes

Peso: 4,150 kg. Llanto inmediato al nacer: sí

Talla: 56cm.

Complicaciones: no

PATOLÓGICOS

a) Enfermedades anteriores

Junio 09: 03 meses de edad hospitalizado en Tumbes con Dx. Bronconeumonía por 4 días.

Julio 09: 04 meses de edad, hospitalización en el hospital de Sullana con Dx. CCA y dificultad respiratoria por 15 días. Alta: 08/08/09

b) Intervenciones quirúrgicas

Niega

c) Alergias/ reacciones adversas a medicamentos/ transfusiones/ Accidentes

Transfusión durante hospitalización en el Hospital de Sullana

FAMILIARES

Padre: aparentemente sano

Madre: aparentemente sana

Hermanos: no tiene

SOCIO-ECONÓMICOS

Vivienda: material noble

Servicios: Luz sí (x) Agua sí (x)

Eliminación de excretas: silo (x)

Animales domésticos: sí (x) Especificar: gallina y perro.

Insectos: sí (x) Roedores: sí (x)

Alimentación familiar: Balanceada sí (x ) no ( )

Gasto semanal en alimentación familiar: 70 soles

EPIDEMIOLÓGICOS

Niega contagio con TBC

c) Examen físico

Paciente en ARG, REH y MEN

Piel: T/H/E, 1<c<2’’, palidez ++/+++, no cianosis, placa eritematosa.

TCSC: edemas +/+++ en ambos pies.

Tórax y pulmón: murmullo vesicular (MV)pasa bien en ambos campos pulmonares (ACP), no RA

Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares, no soplos

Abdomen: blando/depresible, RHA (+), botón de gastrostomía permeable.

Sistema Nervioso: despierto y tranquilo.

d). Diagnósticos Médicos

Diagnósticos de ingreso

Dx. Principal: Neumonía

Dx. secundario: Desnutrición crónica

Diagnóstico actual

Dx. Principal: Polineuropatía desmielinizante

Dx. secundarios:

1. Insuficiencia respiratoria-ventilación mecánica prolongada x1

2. Neumonía asociada a ventilador resuelta x2

3. Portador de traqueostomía x1

4. Portador de gastrostomía x1

5. Retardo del desarrollo global x1

6. Desnutrido crónico x1

7. Estancia prolongada

e).Tratamiento Médico

Pediasure 20% + MC 9% +AV 1% 1070ml/6tomas

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