HIPERTENSION ARTERIAL SISTOLICA

Introducción

A pesar de la certeza acerca del beneficio terapéutico de disminuir la presión arterial (PA), en los últimos años han aparecido muchas controversias que aún se mantienen. ¿Existen beneficios específicos de las drogas que van más allá de los obtenidos con la disminución de la PA? Por el contrario, ¿existen ciertas clases de drogas potencialmente peligrosas con respecto a situaciones específicas, que podrían opacar el beneficio del descenso de la PA? ¿Resultan los ensayos clínicos centrados en los pacientes de mayor riesgo, y con objetivos de evaluación muy estrictos, la mejor manera para determinar los potenciales beneficios de tratamientos que es probable que sean indicados durante la mitad de la vida del individuo? ¿Es adecuado imponer un umbral arbitrario para definir la hipertensión o, por el contrario, se deberían considerar los beneficios de disminuir la PA en el contexto global del riesgo cardiovascular del paciente? Estas son preguntas clave

que en muchas circunstancias han sido generadas por los resultados de ensayos clínicos recientes.

Evolución de los ensayos clínicos de drogas reductoras de la PA

Los ensayos clínicos prospectivos aleatorizados han sido la base para evaluar la efectividad de las drogas hipotensoras. La duración de los ensayos clínicos raramente excede los 5 años, y se centran en objetivos de evaluación tales como mortalidad global, y morbilidad y mortalidad por causas específicas debidas a patologías cardiovasculares como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca. Los primeros ensayos clínicos tenían la ventaja de ser capaces de comparar la "terapia activa" con el placebo y generalmente incluían a pacientes con hipertensión más grave en comparación con los ensayos modernos. A medida que los beneficios de disminuir la PA se hicieron más notorios, comenzó a resultar no ético incluir un grupo con placebo. Esto llevó a los estudios modernos "en paralelo", que no investigan el efecto beneficioso de la reducción de la PA, sino la existencia en distintas clases de drogas de ventajas que excedan dicha disminución. Este abordaje reduce la potencia de los estudios, lo que hace incrementar en forma marcada el número de pacientes y la duración del ensayo para maximizar dicha potencia.

El diseño de los estudios fue también complicado por la modificación de los umbrales de tratamiento, lo que ha significado que la mayoría de los pacientes requieran múltiples drogas para lograr los objetivos de PA. Por lo tanto, los ensayos no compararon más clases individuales de drogas sino regímenes de tratamiento, y esta complejidad aumentó debido a que la mayoría de los pacientes con alto riesgo cardiovascular reciben también fármacos tales como estatinas y aspirina, las que reducen aun más la posibilidad de aparición de eventos cardiovasculares mayores y disminuyen la potencia de los ensayos, lo que lleva, a su vez, a estudios más grandes y de mayor costo.

Metaanálisis de los estudios de drogas reductoras de la PA

El Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaborative (BPLTTC) publicó sus más recientes metaanálisis en 2003, e incorporó los datos provenientes de 29 estudios controlados y aleatorizados que involucraban a 162 341 pacientes, con duración media del seguimiento entre 2 y 8 años, lo que proporcionó las evaluaciones de más de 700 000 pacientes por año de seguimiento.

Como era de esperar, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueantes de los canales del calcio (BCC), fueron ambos más efectivos que el placebo para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en 22% y 18%, respectivamente. Cuando los metaanálisis se utilizaron para examinar el impacto de los inhibidores de la ECA o de los BCC sobre los eventos coronarios, se vio que ambos disminuyeron ese riesgo en similar magnitud con respecto al placebo, 20% y 22% respectivamente. Por otra parte, cuando se compararon en paralelo, ninguna de las 2 clases de drogas fue superior a la otra para prevenir los eventos coronarios.

Pocos datos estuvieron disponibles para los bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA), pero no existen indicios de que alguno de ellos sea más o menos efectivo para prevenir eventos coronarios, con respecto a lo que sería esperable en relación con su efecto reductor de la PA.

Con respecto a la prevención del accidente cerebrovascular, el metaanálisis BPLTTC reveló algunas tendencias interesantes, destaca el autor. No resultó sorprendente que la terapia basada en los inhibidores de la ECA o en los BCC disminuyera ese riesgo en 28% y 38%, en comparación con el placebo. Sin embargo, al compararla con la terapia convencional, la medicación que se basó en los inhibidores de la ECA fue levemente menos efectiva en la prevención del accidente cerebrovascular mortal y no mortal, tanto en el metaanálisis BPLTTC como en el National Institute of Clinical Excellence (NICE). Fue observado en los metaanálisis un beneficio más notorio para la terapia basada en los BRA en comparación con los otros tratamientos.

Empleando una definición de insuficiencia cardíaca relacionada con la muerte o la admisión en el hospital, los metaanálisis sugieren que se observa claro beneficio de los tratamientos basados en los inhibidores de la ECA con respecto al placebo, pero ese beneficio no pudo demostrarse para la terapia con los BCC en relación con el placebo, o al comparar tratamientos basados en la inhibición de la ECA con la terapia convencional.

El análisis del impacto del género sobre la efectividad de la reducción de la PA para disminuir los eventos cardiovasculares, no demostró diferencias en los odds ratios entre las mujeres y los varones para los principales objetivos de evaluación, y no hubo interacción significativa entre el efecto del tratamiento y el género.

Los efectos del origen étnico sobre la evolución cardiovascular en los ensayos para reducir la PA han sido escasamente estudiados, pero con los limitados datos disponibles no parece existir ningún motivo para anticipar diferencias mayores en las evoluciones específicas de cada droga.

Más allá de la disminución de la PA

Aceptando que el incremento del riesgo cardiovascular atribuible a la PA es lineal y se extiende a lo largo de una amplia gama de valores que van desde los 115/75 mm Hg, y que aun pequeñas reducciones tienen efectos muy importantes en los pacientes de alto riesgo, ¿cuáles son los datos que apoyan la opinión de que algunas clases de terapias hipotensoras pueden proporcionar beneficios "más allá de la disminución de la PA"? Esta hipótesis se basó inicialmente en los datos provenientes de ensayos clínicos con inhibidores de la ECA, con la premisa no fundamentada de que cuando se trataba a personas con "presiones arteriales normales", no era probable que el descenso de esa PA fuera un determinante importante de la evolución. Sin embargo, la evaluación de todos los estudios recientes en paralelo no apoya el fundamento de que los inhibidores de la ECA prevengan los eventos cardiovasculares mayores, más allá de los beneficios atribuibles a la disminución de la PA observada en los ensayos clínicos.

Por otra parte, así como no es necesario ser hipertenso para beneficiarse con el descenso de la PA, tampoco se requiere tener elevado nivel de colesterol para obtener beneficios de la terapia con estatinas. Los datos provenientes de varios estudios han demostrado que, independientemente del valor basal del colesterol o de la PA, la terapia a base de estatinas reduce el riesgo de accidente cerebrovascular y de enfermedad coronaria.

La diabetes está alcanzando proporciones epidémicas en las sociedades occidentales y su asociación con la hipertensión tiene implicancias muy graves; por otra parte, la hipertensión per se duplica el riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2. Los estudios sugieren que las drogas más nuevas (frecuentemente en combinación con una tiazida), están relacionadas con reducción significativa de aparición de diabetes tipo 2 en las personas tratadas por su hipertensión, en comparación con las medicadas con terapia convencional.

Consecuencias de los tratamientos modernos: ¿enfoque en el riesgo cardiovascular más que en la hipertensión?

El debate clave de los próximos años no será si una clase de drogas reductoras de la PA es mejor que otra, sino cuál es la estrategia terapéutica más efectiva para disminuir el riesgo global de enfermedad coronaria en cada uno de los pacientes. La única justificación de establecer valores umbrales de PA, es decidir cuándo emplear drogas que disminuyan la presión en personas con bajo riesgo de patología cardiovascular y sin enfermedad preexistente, en quienes la estrategia debería ser diseñada para prevenir la evolución de las lesiones causadas por la hipertensión.

Resulta también imposible enfocar adecuadamente un tratamiento sin determinar el riesgo cardiovascular global del paciente, en base a gráficos o tablas de cálculo de riesgo. De todas maneras, el objetivo del tratamiento es disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular y de enfermedad coronaria, no solamente reducir la PA. Este concepto es importante, debido a que muchos pacientes con elevada PA presentan parámetros del síndrome metabólico y dislipidemia, que aumentan ese riesgo de patología cerebrovascular y coronaria, además del riesgo atribuido exclusivamente a la aparición de la hipertensión.

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