Histori Clinica Pediatrica

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: López Guerrero Luis Ángel

SEXO: Masculino EDAD: 6 años

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 10 Mayo 2008 en México D.F. Delegación Azcapotzalco

DOMICILIO: 1ª privada de Camarones #76 Col. El recreo. Cuautitlán Izcalli Estado de México, Código Postal 02070.

ESCOLARIDAD: 1 año de primaria

RELIGIÓN: católica NACIONALIDAD: Mexicana

UNIDAD MÉDICA: CENTRO MÉDICO LA RAZA HGO 3

SERVICIO: Cardiología Pediátrica

CAMA: 814 A

ELABORO: Quiroz Victoriano Karen Itzel HORA Y FECHA DE ELABORACIÓN: 10:00 am el día 20 de mayo del 2014.

CEDULA DE IDENTIFICACIÓN INSTITUCIONAL: Fes Iztacala

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre de 25 años de edad, de ocupación asistente de dirección, escolaridad preparatoria completa, toxicomanías negadas, cristiana, aparentemente sana. Padre de 28 años, escolaridad licenciatura trunca, ocupación gerente de BANCOMER, toxicomanías negadas, aparentemente sano. Abuelo paterno con Diabetes Mellitus tipo 2 con 8 años de evolución de 60 años de edad que reside en delegación Azcapotzalco, Distrito Federal. Abuela paterna con HAS con 5 años de evolución de 59 años de edad que reside en delegación Azcapotzalco, Distrito Federal, controlada con enalapril. Tienen buena relación interpersonal. Abuelos maternos aparentemente con buena salud residentes en delegación Azcapotzalco, Distrito Federal, tienen buena relación interpersonal. Cohabita en una familia extensa simple. Niega enfermedades tiroideas, suprarrenales, cardiopatías, enfermedades broncopulmonares, convulsiones, enfermedades mentales, neoplásicas y nefropatías en abuelos, padres, tíos, primos, hermanos, esposa e hijos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originario de Tlalnepantla Estado de México, residente de Cuautitlán Izcalli Estado de México. Vive en casa rentada con los servicios de electricidad, calle pavimentada y drenaje, no cuenta con teléfono. Casa de dos piso, hecha de cemento y tabique, piso de cemento y mosaico, cuenta con 3 cuartos, 1 baños y sala comedor. Habitan 4 personas en la casa sin hacinamiento, por cuarto duermen 2, 1, 1 respectivamente. Cuenta con una sola ventana por cuarto que mira hacia la calle y una sola puerta que da hacia la calle. Cuenta con mobiliario básico: cama, tocador, mesa, sillas, refrigerador y estufa. El aseo en casa es realizado diariamente. Se realiza el lavado de ropa de cama cada semana y ropa de uso diario una vez a la semana. Realiza baño una vez al día. Cambio de ropa diario. Lavado dental tres veces al día. Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Zoonosis negativa. Actualmente es estudiante de primer año de escuela primaria con horario de 5 horas al día, de lunes a viernes. En su tiempo libre se dedica a jugar futbol con sus amigos y hacer caminatas diarias. En sus hábitos alimenticios consume aproximadamente 1800 kcal en un día normal. Realiza tres comidas al día. Desayuno a las 7:15 am: 1taza de leche, pan de dulce, sándwich y jugo de naranja. Comida: sopa, guisado, arroz, agua, 1 tortilla Cena: Cereal con leche o guisado de la comida. Consume carne: una vez a la semana, pollo: dos veces a la semana, pescado: una vez a la semana, Carne de puerco: una vez al mes, huevo: siete veces a la semana, verduras: siete veces a la semana, frutas: siete veces a la semana, pan: diario. Agua un litro al día. Realiza todas las comidas, desayuno y cenas en su hogar. Duerme Duerme 9 horas al día (10:00 pm – 7:00 am), no sufre de terrores nocturnos y pesadillas, no tiene dificultad para conciliar el sueño. Esquema de vacunación completo. Cuenta con vacuna de influenza, Hepatitis B, Toxoide tetánica y Rubeola. Hemotipo: O Rh(+)

 Específicos

• Prenatales: La madre tenía al momento del embarazo 24 años, con antecedentes de importancia, Gestas: 1, Césarea 1, tres meses antes tomo ácido fólico y hierro, refiere llevar control médico en hospital General de Zona, embarazo normoevolutivo. Producto de la primera gesta planeado y deseado. No se proporcionan más datos.

• Perinatales: Nace producto a las 38 SDG, producto por cesárea, con peso de 2350 gr. y 51 cm de talla, respira y llora al nacer, no se proporciona datos de Apgar, Silverman, Tamiz metabólico o vacunas. Se detecta cardiopatía

• Posnatales: Refiere ser hospitalizado por 15 días por detectarse cardiopatía, enviándose a esta un unidad diagnosticándose Tetralogía de Fallot. Alimentado al seno materno hasta los dos meses, ablactación a los 6 meses.

• Desarrollo Psicomotor: Edad media de consecución (meses)

MOTOR GRUESO

 Cabeza firme sentado: 2

 Empuja para sentarse, no retraso de la cabeza: 3

 Junta las manos en la línea media: 3

 Desaparece el reflejo cervical tónico asimétrico: 4

 Se sienta sin soporte: 5

 Rueda de prono a supino: 5

 Camina solo: 14

 Corre: 16

MOTOR FINO

 Coge el sonajero: 4

 Extiende para coger objetos: 5

 Desaparece la prensión palmar: 4

 Transfiere objetos de una mano a otra: 6

 Prensión pulgar-otro dedo: 9

 Pasa páginas de libro Garabatea: 15

 Construye torres de dos cubos: 16

 Construye torres de seis cubos: 24

COMUNICACIÓN Y LENGUAJE

 Sonríe en respuesta a cara, voz: 2

 Balbuceo monosilábico: 6

 Inhibe en respuesta a «no»: 8

 Sigue orden de un paso con gesto:

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