Historia Clínica Completa Con Estudio De Familia

Ficha de identificación

Nombre: C. M

Domicilio: ----- Mérida, Yucatán.

Fecha de inicio del estudio: 5 de septiembre del 2014

Fecha de presentación del estudio: 10 de septiembre del 2014

Numero de sesiones con la familia: 1

Integrantes de la familia: 4

Integrantes:

• Nombre: Mario Morales

• Edad: 65 años

• Parentesco con el paciente identificado o pista: Esposo

• Escolaridad: Preparatoria Completa

• Ocupación: Camionero.

• Estado Civil: Casado.

• Lugar de origen de la Familia: Merida, Yucatán.

• Religión: Católica.

• Nombre: Judith Chavez Mata

• Edad: 63 años

• Parentesco con el paciente identificado o pista: Paciente (Madre)

• Escolaridad: Secundaria completa

• Ocupación: Ama de casa.

• Estado Civil: Casada.

• Lugar de origen de la Familia: Zentla Veracruz.

• Religión: Católica.

• Nombre: Maritza Morales.

• Edad: 41 años

• Parentesco con el paciente identificado o pista: Hija.

• Escolaridad: Licenciatura.

• Ocupación: Abogada en despacho jurídico.

• Estado Civil: Casada.

• Lugar de origen de la Familia: Merida, Yucatán.

• Religión: Católica.

• Nombre: Nancy Morales.

• Edad: 38 años

• Parentesco con el paciente identificado o pista: Hija.

• Escolaridad: Preparatoria.

• Ocupación: Ama de casa

• Estado Civil: Casada

• Lugar de origen de la Familia: Merida, Yucatán.

• Religión: Católica.

Motivo de consulta:

La paciente acude al centro de salud para el seguimiento de su artritis reumatoide.

Justificación del estudio.

Es un caso de estudio de una paciente femenina de 63 años, que tiene diagnóstico previo de artritis reumatoide( 1 año atrás), osteoporosis (10 años atrás),HTA (25 años atrás). El estudio centra su interés en la recientes exacerbaciones de la artritis a pesar del tratamiento de largo tiempo que le fue prescrito en el UUIS; tratando de detectar factores externos que agraven los síntomas como sería el tipo de alimentación, el nivel de actividad física, la relación de familia, la relación marital, situación económica y psicología propia del paciente. Y a su vez recabaremos información acerca de la otra cara de la moneda, es decir, cómo los familiares afrontan una enfermedad crónico-degenerativa en casa, sus puntos de vista, sus expectativas, y el aporte o no que realicen hacia la paciente.

Antecedentes familiares de importancia.

Hereditarios:

Madre fallecida a los 78 años con antecedentes de hipertensión, osteoporosis y llagas varicosas. Padre vivo de 87 años con antecedentes de artritis reumatoide y colecistitis. Hermanos (6), 3 mujeres y 3 hombres; una hermana con diabetes y arritmias; y las otras dos con hipertensión arterial; un hermano fallecido a los 59 años por hemorragia del tubo digestivo alto consecuencia de alcoholismo; hermanos restantes sin ninguna enfermedad crónico-degenerativa aparente.

Enfermedades agudas y crónicas.

Osteoporosis diagnosticada hace 10 años, tratada con: Calcitrol (25mg 1/24h), Risedronato (35mg 1/semana), Polivitaminas y minerales (1/24h); artritis reumatoide diagnosticada hace un año, tratada con: Mesalazina (500mg 1/8h), Cloroquina (150mg 1/24h), Deflazacort (6mg 1/24h), Sulindaco (200mg 1/12h), paracetamol (500mg 1/24h) Diclofenaco (100mg por razón necesaria); hipertensión arterial diagnosticada hace 25 años, tratada con: Enalapril (10mg 1/12horas). El seguimiento de la paciente se realiza en el servicio reumatológico del Seguro Social y en la Unidad Universitaria de Inserción Social [UUIS] San José Tecoh.

La hija mayor presenta osteoporosis, no se sabe cuál es su tratamiento pero se sabe que presenta seguimiento.

Actividades médico preventidas realizadas.

Paciente (madre) : Cuadro de vacunación completo incluyendo neumococo e influenza. Se le ha realizado Papanicolau para detectar CACU, cálculo de glucemia basal en ayunas, triglicéridos y colesterol total.

Esposo (Padre): Esquema de vacunación completo, no recibe ningún medicamento.

• Hija Mayor: Esquema de vacunación completo. Se le ha realizado Papanicolau. Recibe medicamentos, se desconoce cuáles.

• Hija Menor: Esquema de vacunación completo. Se le ha realizado Papanicolau. No recibe medicamentos.

Historia de la familia:

Se trata de una familia semi-integrada ya que las hijas ya no residen en la casa de sus padres debido a que han formado sus propias familias. Las relaciones intrafamiliares son funcionales porque a pesar de la separación de las hijas, mantienen una comunicación constante y colaboran con el sustento económico de sus padres. Doña Judith necesita ayuda y la recibe principalmente de su esposo Mario, el cual se encarga ahora de las atenciones y cuidados que necesita. También cuenta con el apoyo de una de sus hijas, Maritza, quien se mudó cerca de la casa de Judith, justamente a dos cuadras, para llevarle alimentos diariamente y también ayudarla en las labores.

...