Ictericia Neonatal

ICTERICIA NEONATAL

INTRODUCCION

La ictericia en el Recién Nacido, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad(1). Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reingreso en salas de cuidados de Recién Nacidos durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión(2).

Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos, su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéutica adecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra. Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del Recién Nacido, las horas de aparición de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patología agregada. Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente(4) .

Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir los niveles de Bilirrubina para intervenir, la decisión está influenciada por la edad gestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicos predisponentes. En todo caso la toma de decisiones en la conducción de un paciente neonatal con ictericia serán más acertadas si cada situación se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la información disponible y canalizando la paraclínica adecuadamente(3) .

OBJETIVO

• La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la práctica diaria me motivó a realizar una revisión actualizada sobre este tema en concreto.

MATERIALES Y METODOS

Para la realización del presente trabajo me baso en dos tipos de fuentes: material escrito y material on-line.

• Material Escrito: Se ha utilizado bibliografía clásica de libros de Pediatría como: Ceriani Cernadas, Morano, Nelson. Además de diversas revistas científicas nacionales y extranjeras que tengan publicados trabajos y estudios clásicos sobre el tema tales como: New England Journal of Medicine, SAP.

• Internet: Para acceder a estudios y publicaciones actualizadas se recurrieron a los buscadores Medline, Cochrane (trabajos y estudios científicos) y Google (para acceder a sitios de organismos oficiales). Las palabras claves utilizadas fueron: Jaundice Neonatal, Hyperbilirubinemia Neonatal, Kernicterus, Phototherapy, Exchange transfusión. Los textos en ingles se leyeron con traductores on-line, y fueron analizados y corregidos por traductor de ingles técnico. La búsqueda se restringió a artículos publicados en el periodo 2000-2005.

DESARROLLO

Definiciones

Ictericia: Es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre(5).

 Hiperbilirrubinemia(6): Pude ser de dos tipos:

• No conjugada: Es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada a niveles superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl.

• Conjugada: Es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1,5 mg/dl y más del 10 % de la concentración sérica total.

Ictericia Fisiológica: Es la que aparece después de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez días(7) .

Ictericia fisiológica:

La mayoría de los Recién Nacidos desarrollan niveles de bilirrubina sérica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida. Este valor crece normalmente en los Recién Nacidos a término hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres días de vida y disminuye a menos de 1,5 mg/dl al décimo día en Recién Nacidos normales(2). Esta ictericia fisiológica, monosintomática, benigna y autolimitada, tiene unos límites tanto temporales como en valores absolutos, que se resumen en el cuadro 1(6).

Cuadro 1. Criterios de ictericia neonatal fisiológica

Aparición a partir del 2º día.

Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:

• 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula.

• 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna.

• 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.

 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa de 1mg/dl.

Cuadro 2. Zonas de Kramer

Hay gran variabilida en la apreciación subjetiva de la ictericia.

Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.

Si hay hemólisis se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglucemia, como resultado de la hiperplasia pancreática. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y púrpuras sugieren la posibilidad de infección connatal.

Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico

fisiopatológico:

- Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa.

- Reacción de Coombs Directa e Indirecta.

- Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.

- Recuentos de Reticulocitos.

El cuadro 3 detalla el algoritmo de manejo para la Hiperbilirrubinemia(9):

Cuadro 3. Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RN.

Tratamiento(4,6,12-15):

Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes:

• Fototerapia

• Exanguinotransfusión

• Terapia Farmacológica

Fototerapia: Es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administración redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución alejada de los niños tratados.

Mecanismo de acción:

• Fotooxidación: Destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados.

• Fotoisomerización: Es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina).

Indicaciones: se detallan más adelante en los Cuadros 4 y 5.

Recomendaciones:

- El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz (Figura 1).

- No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las pérdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia.

- Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño (Figura 1).

- Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento.

Figura 1. RN con Ictericia sometido a Fototerapia.

Modo de Administración: Tanto la administración en forma continua como intermitente demostraron tener la misma eficacia terapéutica.

En la actualidad existe la fototerapia de fibra óptica, es una nueva manera de fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una alternativa segura a la fototerapia convencional en niños a término con ictericia fisiológica.

Exanguinotransfusión: Este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del RN. No existen criterios muy definidos pasa su indicación, pero en general, en un recién nacido con hemólisis, cuya sangre de cordón tiene una Hb 4 mg/dl y con aumento de la misma >0,5 mg/dl/h dentro de las 12 hs de vida, estría indicada una exanguinotransfusión, según algunos autores(21). Se pueden considerar también las gráficas de valores de bilirrubina según edad. Tabla 4.(19) En recién nacidos de término sanos las cifras recomendadas por la AAP, se pueden utilizar como guía para indicar exanguinotransfusión, mientras las cifras de la Tabla 2 o la Tabla 4 para los pretérminos.(20)

Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador.

Principales efectos:

- Remover Anticuerpos.

- Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh).

- Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.

En los RN severamente afectados por enfermedad hemolítica, el Criterio Clínico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado hemodinámicamente.

Los Cuadros 4 y 5 detallan en qué situaciones se hallan indicadas la fototerapia y exanguinotransfusión.En general se puede decir que las indicaciones de tratamiento de la hiperbilirrubinemia, tanto LMT como exanguinotransfusión, no sólo dependen de los niveles en el suero de la bilirrubina, sino también de la edad gestacional, edad post natal, condiciones clínicas (presencia de infecciones, asfixia etc.)que hacen al recién nacido más o menos susceptible al daño neurológico por bilirrubina.

Edad (hs) Considerar

Fototerapia Fototerapia

Exanguino-

Tranfusión

≤ 24 --- --- ---

25 – 48 ≥ 12* ≥ 15* ≥ 20*

49 – 72 ≥ 15* ≥ 18* ≥ 25*

> 72 ≥ 17* ≥ 20* ≥ 25*

Cuadro 4. RN sano de Término.

*Bilirrubina sérica en mg/dl.

Ictericia en las primeras 24 horas de vida: de presentarse, el niño no debe ser considerado como sano (sale de estas indicaciones).

Edad (hs) Considerar

Fototerapia Fototerapia Exanguino-

Tranfusión

< 24 --- --- ---

25 – 48 ≥ 10* ≥ 12* ≥ 20*

49 – 72 ≥ 12* ≥ 15* ≥ 20*

> 72 ≥ 15* ≥ 17* ≥ 20*

Cuadro 5. RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacional.

*Bilirrubina sérica en mg/dl.

Terapia Farmacológica:

- Mesoporfirina: Inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la producción de bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos.

Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los índices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros.

También, cuando se administra en un tiempo apropiado después del nacimiento puede: suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de términos y cercanos al término ictéricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internación.

- Fenobarbital: Es un inductor enzimático, que estimula las etapas de captación, conjugación y excreción de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adicción, sedación excesiva y efectos metabólicos adversos, han limitado su aplicación a los RN con déficit de G-6-PD. También puede ser útil para diferenciar el Síndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I.

La administración a la madre durante el embarazo en el último trimestre se asoció con una disminución: en los niveles de bilirrubina sérica en el RN, y el riesgo de Kernicterus.

- Administración Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorción enteral de ésta y, así se puede disminuir los niveles de bilirrubina sérica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son: Agar, Carbón, Colestiramina.

Toxicidad de la Bilirrubina(2,4,8,16,17):

Si bien no se conoce el mecanismo interno por el cual la bilirrubina es tóxica para el organismo humano, sí se sabe que es tóxica tanto in-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solo se reduce al Sistema Nervioso Central (SNC).

Hay dos fases en la Neurotoxicidad de la bilirrubina, una Temprana y Aguda que es reversible si el pigmento es removido, y una Lenta y Tardía cuyos efectos son irreversibles.

Los signos clínicos de toxicidad aguda: son apatía, somnolencia o insomnio, junto con la alteración de los potenciales evocados auditivos, pero que luego revierten, una vez que los valores de bilirrubina descienden.

Kernicterus:

Se denomina “Kernicterus” a la coloración amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos con severa ictericia.

Constituye la complicación más grave de la ictericia neonatal. Si bien es relativamente infrecuente, su incidencia aumentó con las nuevas políticas sanitarias de alta prematura, esto causa un mayor riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada, ya que un porcentaje importante de niños no ictéricos al momento del alta, posterior a esta, pueden presentarla en niveles que justificarían considerar un tratamiento o aún iniciarlo; y que en última instancia no se realiza porque los padres no cumplen los controles programados.

Manifestaciones clínica del Kernicterus:

El Kernicterus puede ser asintomático en prematuros pequeños. En la forma clásica de presentación se reconocen tres estadios:

- Primera fase: caracterizada por inicio con vómitos, letargia, hipotonía, rechazo al alimento, succión débil y llanto agudo.

- Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertonía y opistótonos.

- Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertonía, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor.

Pueden quedar secuelas alejadas siendo las más frecuentes la sordera, los trastornos motores y los problemas de conducta.

Factores de riesgo. Hay varias situaciones que alteran la Barrera Hematoencefálica y facilitan la entrada de bilirrubina al SNC, aumentando notablemente el riesgo de Kernicterus, como ser:

- Bajo peso al nacimiento

- Hipoglucemia

- Asfixia perinatal

- Acidosis metabólica

- Infecciones

- Hemólisis

- Hipotermia - Frío

- Hipoalbuminemia

- Drogas que compiten por la unión a albúmina

- Distrés respiratorio

Es necesario anotar que se desconocen en forma exacta los niveles de bilirrubina tóxicos para el SNC. Siempre se habían aceptado valores de 20 mg % o más para RN a término y sanos. Pero revisiones recientes han sugerido que 25 mg % y aún unos puntos más serían los dañinos en este grupo de pacientes. Estos valores pueden ser sustancialmente inferiores en RN prematuros y/o enfermos.

CONCLUSIONES:

En la mayoría de los artículos consultados la valoración de el RN con hiperbilirrubinemia se produjeron en las primeras 48h de vida en los centros hospitalarios donde se produjo en nacimiento de dichos pacientes (98%), solo una minima parte de ellos fueron valorados en los centros de Atención Primaria(2%), los cuales fueron seguidamente derivados al Centro hospitalario correspondiente.

Con el tamizaje universal ha quedado claro que los científicos observaron una disminución de un 62% en el número de Recién Nacidos con niveles muy altos de bilirrubina.

También queda claro tras la revisión bibliográfica que no es tan importante el método en si, sino el hecho de que se cambia el procedimiento estándar de forma en que todos los Recién nacidos son examinados.

Esta investigación o revisión pone en relieve el poder de las bases de dados de laboratorios como apoyo a la investigación. Al igual que ha quedado claro tras el estudio que:

- Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D.

- La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión.

- Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos.

- El ingreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.

Las escalas de medición de la bilirrubina han sido empleadas para la evaluación de dichos resultados, siendo de gran utilizada y usadas preferentemente antes de utilizar pruebas sanguíneas.

Hay que destacar el gran papel que ocupan tanto los servicios de pediatría como el servicio de enfermería, siendo estos últimos los principales observadores y de los que depende en gran medida el seguimiento de la Ictericia.

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