Manejo De La Anemia En Adultos

MANEJO DE LA ANEMIA EN ADULTOS CRÍTICAMENTE ENFERMOS

La anemia (hemoglobina <120g/l en mujeres, y <130g/l en hombres) es común en pacientes que están enfermos, de forma aguda. Mantener suficiente transporte de oxígeno a los tejidos es fundamental para sobrevivir y recuperarse de una enfermedad aguda, y en el Reino Unido, 8-10% del suministro de sangre es usado para tratar pacientes en cuidados intensivos. Los glóbulos rojos transportan más de 97% del contenido de oxígeno de la sangre, alrededor de 200 ml/l, y la anemia reduce grandemente la entrega de oxígeno, especialmente si los pacientes también tienen compromiso cardiovascular y respiratorio.

La transfusión de paquetes globulares de donante (alogénica) es el método estándar para corregir la anemia rápidamente en pacientes agudamente enfermos, pero el balance costo-beneficio de esta intervención es sujeto de continuo debate, controversia y preocupación. Nosotros resaltamos las incertidumbres en el manejo de la anemia en los pacientes críticamente enfermos, especialmente en relación al uso de paquetes globulares y resumimos la evidencia actual a partir de estudios observacionales y ensayos aleatorios. Nos enfocamos en el manejo de la anemia en los pacientes críticamente enfermos, sin sangrado activo, tales como aquellos que están en unidades de cuidados intensivos de adultos y quirúrgicas, unidades de cuidados intermedios, y otras unidades agudas. Nosotros no discutimos el manejo de pacientes con una hemorragia mayor, para lo cual la evidencia reciente está disponible en otro sitio.

¿Qué tan común es la anemia en pacientes con enfermedades críticas?

Los estudios observacionales han mostrado que la anemia afecta al 60-80% de los pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos, y 50-70% desarrollan anemia moderada a severa (concentración de hemoglobina < 90 g/l), durante su estadía.

La mayoría de los pacientes tienen una anemia normocítica, normocrómica, con altas concentraciones de ferritina y bajo hierro sérico, transferrina y saturación de transferrina. Solo 10-15% de los pacientes tienen una historia de anemia crónica antes de su admisión a cuidados intensivos, lo que resalta la importancia de los factores agudos en su desarrollo.

¿Por qué se vuelven anémicos los pacientes críticos?

A menos que sean modificados por transfusiones de sangre, los valores de hemoglobina típicamente disminuyen alrededor de 5g/l/día durante la enfermedad crítica, y 20-50% de los pacientes críticos reciben transfusiones. En los pacientes individuales, muchos factores usualmente contribuyen en varios grados. Cuando se administran fluidos, el volumen plasmático se expande y la concentración de hemoglobina disminuye sin que medie un cambio mayor en la masa eritrocitaria. Es importante considerar esto cuando se resucita a un paciente. Las muestras de sangre típicamente resultan en una pérdida de 30-60 ml de sangre cada día, y la pérdida por los circuitos artificiales, tales como los circuitos de hemofiltración, o las pérdidas ocultas pueden incrementar las pérdidas diarias. Muchos estudios observacionales de alta calidad han mostrado una eritropoyesis deficiente durante la enfermedad crítica. La respuesta saludable a la pérdida aguda de sangre, esto es la respuesta de los reticulocitos, usualmente está ausente, probablemente debido a la falla de los riñones al no incrementar la producción de eritropoyetina y a una médula ósea hiporreactiva. Estas características bioquímicas son casi idénticas a las de la anemia de la enfermedad crónica, lo cual sugiere que resultan de la inflamación sistémica. La deficiencia absoluta de hierro es rara, pero muchos pacientes tienen una deficiencia funcional de hierro debida a la redistribución del hierro hacia los macrófagos y las células reticuloendoteliales, lo cual puede limitar la disponibilidad de hierro para la producción de glóbulos rojos. La inflamación hace que las pruebas sobre el hierro sean difíciles de interpretar. Una supervivencia reducida de los glóbulos rojos es probable en los pacientes críticos, especialmente en aquellos con sepsis, ya que los glóbulos rojos se vuelven menos deformables como resultado del daño oxidativo y los cambios en la membrana celular.

¿Existen riesgos asociados con las transfusiones de sangre?

Los estudios observacionales han encontrado que es difícil de medir el beneficio clínico de la transfusión de paquetes globulares en los pacientes con enfermedades severas agudas y frecuentemente han observado tasas más altas de complicaciones en pacientes transfundidos que en pacientes por lo demás similares que recibieron pocas o ninguna transfusión. Estos estudios encontraron asociaciones entre el recibir glóbulos rojos y una gama de efectos adversos incluyendo tasas más altas de infecciones nosocomiales, disfunción orgánica, estadías más largas en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital y una mayor mortalidad. Sin embargo, los estudios observacionales están abiertos a un sesgo de confusión ya que los pacientes más severos tienen mayor probabilidad de morir y también de ser transfundidos, así que la asociación entre transfusión y mortalidad puede no ser causal.

Muchos ensayos aleatorios pequeños han explorado la relación entre transfusión de paquetes globulares y complicaciones, pero la mayoría no fueron concluyentes. El ensayo aleatorio más grande que comparó diferentes “disparadores” de transfusiones de hemoglobina (el ensayo de Requerimientos de Transfusión En Cuidado Crítico, RTCC, descrito abajo) encontró que el usar paquetes globulares de forma más restrictiva fue al menos tan efectivo como un enfoque más liberal. Encontró una tendencia hacia una menor mortalidad en pacientes manejados con un enfoque restrictivo, especialmente si éstos eran más jóvenes, o menos severamente enfermos, mientras que los pacientes en el grupo liberalmente transfundido tuvieron tasas más altas de disfunción orgánica y complicaciones cardiacas.

La contribución de las transfusiones de sangre a las complicaciones tales como infecciones nosocomiales y falla orgánica es difícil de cuantificar, en parte debido a que estas complicaciones son comunes en los pacientes críticos y debido a que los productos globulares varían a través de los diferentes estudios y bancos de sangre. Los glóbulos rojos pueden ser almacenados en diferentes tipos de soluciones, sujetas a diferentes procesos (por ejemplo, el tiempo y proceso de remover los leucocitos), y el tiempo de almacenamiento previo a la transfusión varía. Todos estos factores podrían alterar el perfil riesgo-beneficio, pero en el presente, los mecanismos y la importancia

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