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Enviado por:  maxu09  14 octubre 2011
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Palabras: 6189   |   Páginas: 25
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Presentación de la Paciente

La pequeña de nombre Milagros C. de 3 años de edad ingresa al Hospital Santojanni mediante un control en el centro de salud, acompañada por su madre, sin deambulación y con estertores, se le realiza un examen físico y placas torácicas, con diagnóstico de neumonía, siento este el motivo de internación, con fecha 16 de Abril de 2007.

Actualmente se encuentra en la sala de internación de pediatría, en la cama 17 – 2.

Valoración de la Paciente

Nombre: Milagros, C.

Edad: 3 años

Fuentes: Madre, Historia clínica

Ingreso

Forma: En alzas

Procedencia: Centro de salud

Acompañada por: Familiar directo (madre)

Motivo de ingreso: Diagnóstico de Neumonía

Fecha de Ingreso: 16 de Abril de 2007

Antecedentes Personales

Cardiopatías: no HTA: si Asma: no

Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no

Alergias: Dipirona, Ibuprofeno

Antecedentes Neonatológicos

Fecha Nacimiento: 24 de Junio de 2003

Peso Nacimiento: 1655 grs.

Fecha de Egreso: 10 de Octubre de 2003

Peso Egreso: 4580 grs.

Complicaciones:

• Presenta hidrocefalia, 34 semanas de gestación. Parto por cesárea.

• Presentación pelviana.

• Apgar 5/8 que requirió reanimación con bolsa y máscara.

• Presentó neumotórax hipertensivo que requirió colocación de 3 drenajes.

• Presentó 2 episodios convulsivos.

• Cultivo LCR (-).

• Intervención quirúrgica: Derivación Ventrículo Peritoneal (7 de julio de 2003, Hospital Elizalde)

Antecedentes Familiares

Constitución familiar: padre, madre, 3 hermanos

TBC: no Diabetes: no Asma: no SIDA: no

Sífilis: no HTA: no Cáncer: no

Antecedentes mentales: no

Indicaciones Médicas

• Control de signos vitales por turno

• Talla y peso diario

• Balance ingresos y egresos

• Multistix de agua por turno

• Nebulizar con Salbutamol 10 gotas más 3 CC de solución fisiológica cada 6 Hs.

• Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa

• Ácido Valproico 2ml 12Hs. Y 24Hs.

• Fenobarbital 75mg (3/4 de comprimido) 23Hs.

• Ranitidina 20mg cada 8Hs. Endoveno

so

• Paracetamol 20g si la T° es mayor a 38°C.

• KTP

• Aspiración de Secreciones

• Alimentación Suspendida

• Oxígeno permanente con máscara

• Por vía parenteral:

- Dextrosa 5% 500cc

- ClNa 20% 6cc

- ClK 1M 10cc

- Pasar a 42 microgotas por minuto (macrogoteo de 14 gotas por minuto)

Valoración de las Actividades Vitales según N. Roper

Respiración

Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de músculos accesorios, hay estertores, sibilancias y roncus, no hay cianosis, hay tos productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla tipo Venturi con administración de oxígeno permanente no humidificado a 3L/h.

La frecuencia respiratoria es de 38 ciclos por minuto, se observa simetría torácica, la frecuencia cardíaca es de 143 latidos por minuto, con un ritmo regular, la saturación de oxígeno es de 95%, los pulsos periféricos son palpables.

Movilización

Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentación, aseo, vestido) las realizaba con ayuda, en general, d ...



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