PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.-Valoración

Recolección de datos objetivos y subjetivos se dio gracias a la colaboración del paciente asignado, y del personal de salud del servicio de hospitalización del servicio de medicina interna del Hospital Belén de Trujillo, de forma ordenada mediante la entrevista, observación científica y el examen físico.

A.-Datos Personales:

o Nombres y apellidos : Z. G. F

o Edad : 18 años de edad

o Lugar de nacimiento : Trujillo

o Nombre de institución : “Hospital Belén de Trujillo”

o Sexo : Masculino

o Estado Civil : Soltero

o Grado de Instrucción : Secundaria Completa

o Ocupación : Lavautos

o Religión : Católico

o Procedencia : Alto Trujillo

o Servicio de Atención : Medicina - B

o Información Brindada : Paciente e HCL

o Fecha de ingreso : 22/11/2011

o Nº de Cama : 288

B.-Valoración De Los Patrones Funcionales De Salud

1. Patrón Percepción/ Mantenimiento de la Salud

Motivo de Ingreso:

Paciente ingresó en silla de ruedas al servicio de emergencia, en compañía de familiar y personal técnico por presentar dolor torácico intenso persistente y tos con rasgos de sangre.

Problema Actual:

El día asignado 23/11/2011 se le encontró al paciente en su segundo día de hospitalización; en reposo; aparentemente tranquilo, se le brinda apoyo para realizar higiene personal, se le brinda cuidados de enfermería.

Perfil del Paciente:

 Composición Familiar:

Paciente habita en casa propia del Distrito de Alto Trujillo, con su madre, padre y hermanos.

 Datos Actuales:

Peso actual: 55Kg

Tº = 37 ºC FC= 72 x ´

FR= 24 x ´ P.A= 100/60mmHg.

Sat O2= 97% FiO2= 21%

 Antecedentes personales:

• Refiere vivir su primera hospitalización.

• Niega Transfusiones sanguíneas

• Niega HTA, Diabetes Mellitus.

• Niega Asma

• Niega Alergia a medicamentos

 Costumbres

• Refiere acudir a la farmacia cuando algún problema aqueja su salud.

 Antecedentes Familiares:

• Familiares referidos como sanos.

• Refiere contacto con personas que consumen bebidas alcohólicas frecuentemente y sintomáticos respiratorios

• Niega viajes a zonas endémicas

• Diagnósticos Médico:

 Derrame Pleural

 Indicaciones:

• Reposo

• Dieta completa

• CFV + Sat O2 c/4h

• BHE

• NaCl9% 1000cc Vía parenteral – 20 gotas/min.

• Ceftriaxona 1g EV c/d 24h

• Metamizol 1G EV PRN

2. Patrón Nutricional Metabólico

 Temperatura: 37ºC

 Piel normo crómica, normo térmica

 Turgencia y elasticidad conservada, no lesión.

 Mucosa oral seca +/+++

 Apetito disminuido

 Sed aumentada

 Peso disminuido

3. Patrón Eliminación

 Deposiciones y orina de características habituales

 Al examen físico presenta abdomen plano, simétrico, no se palpan masas.

4. Patrón Actividad y Ejercicio

Estado Cardiorespiratorio:

 P: 72 x ´ R: 24 x ´ P.A: 100/60mmHg.

 Dolor torácico tipo pleurítico lateral y posterior

 Tos productiva, expectoración amarillo verdosa con rasgos de sangre

 Roncus en pasaje bronco vesicular.

 Ausencia de sonidos respiratorios en la base del hemitorax derecho

 Matidez en base de hemitorax derecho

 Frémito disminuido en base de hemitorax derecho

 Sibilantes espiratorios en base de hemitorax izquierdo

 Respiración irregular, laboriosa

 Radiografía de tórax: opacidad base de hemitorax derecho

 Se palpa pulso radial normal, sincrónico.

 Llenado capilar <2”

 Tono muscular conservado.

5. Patrón Cognitivo Perceptual

 Paciente adulto maduro despierto, orientado en tiempo espacio y persona.

 Juicio

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