Sistema De Gestion

BENEFICIOS DEL SGSSS

Beneficios del Sistema Están organizados en planes de beneficios:

•Plan de Atención Básica: denominado posteriormente Plan Nacional de Salud Pública configurado por acciones gratuitas y primordialmente colectivas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y en algunos casos acciones individuales de diagnóstico y tratamiento de algunas enfermedades de interés en salud pública, provistas por la red pública de prestadores y administrado por las entidades territoriales.

•Plan Obligatorio de Salud: del régimen contributivo y del régimen subsidiado, compuesto principalmente por acciones individuales de prevención primaria, secundaria y terciaria. Están a cargo de las EPS.

•Planes Adicionales de Salud: financiados voluntariamente por los usuarios que deben complementar en el POS con prestaciones suntuarias o de mayor tecnología. Son los planes de medicina prepagada, planes complementarios y pólizas de hospitalización y cirugía, provistos por empresas registradas para ese propósito.

•Seguro Obligatorio de accidentes de transito -SOAT-: Cubre eventos de origen en accidentes de tránsito hasta un monto determinado y en forma complementaria al POS. Provistos por compañías de seguros autorizadas hasta un monto definido después del cual son financiados por la subcuenta específica de atención de Eventos Catastróficos y Accidentes de tránsito - ECAT- del Fosyga.

•Cobertura de riesgos profesionales: Cubre todo evento o enfermedad de origen ocupacional sin los límites del POS. Son garantizados por las Administradoras de Riesgos Profesionales-ARP-.

•Atención de eventos catastróficos: cubre eventos definidos como catastróficos (inundaciones, terremotos, etc.) con recursos específicos para tal fin y en forma complementaria al POS. Son financiados por el Fosyga mediante la subcuenta ECAT.

•Otros: planes de cobertura provistos a la población víctima de desplazamiento forzado y la población internada en establecimientos carcelarios que usualmente son suplementarios al POS. Aquí también se deben considerar las acciones de atención con tecnología en salud no cubierta por el POS y la atención de personas no afiliadas a un régimen de seguridad social en salud, que son provistas en la red pública a cargo de las entidades territoriales (distritos, departamentos y municipios) y financiadas con los denominados recursos de subsidio a la demanda.

Antecedentes de la ley 100 de 1993 y sobre ella

Este periodo arranca desde 1990, con la expedición de la Ley 10 en acuerdo con el artículo 36 de la Constitución Política del 86 que elevó el servicio de salud al rango de servicio público, hasta la actualidad. En este período hubo dos fuerzas importantes que determinaron los cambios institucionales que experimentó el sistema de salud pública en Colombia. La primera es la Constitución Política de 1991, según la cual Colombia se declara como un Estado Social de Derecho que consagra la vida como un derecho fundamental e inviolable (Art.11, Constitución Política de Colombia, 1991). De allí se deriva la obligatoriedad jurídica para la provisión de servicios de salud por parte del Estado (y/o agentes particulares delegados por éste) en aras de garantizar el mencionado derecho fundamental. Algunos autores como Garay interpretan el cambio constitucional como una transición de un Estado de bienestar o benefactor a un Estado social o post-benefactor, menos paternalista pero más preocupado por garantizar derechos civiles, sociales y políticos. Bajo este marco, la Constitución de 1991 eleva a la Seguridad Social como “un servicio público de carácter obligatorio” (Art.48), dentro de la cual “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado” (Art.49).

La segunda fuerza es el conjunto de reformas estructurales emprendido con gran ímpetu a partir de 1990 y que siguió los lineamientos del Consenso de Washington. Las reformas estructurales tendientes a la privatización de algunas empresas del Estado, en combinación con la creación de incentivos de mercado para la competencia en la prestación de servicios sociales como la salud, inspiraron la concepción del esquema de competencia regulada que se instauró en Colombia a partir de la Ley 100 de 1993. Vale decir que Chile fue el país pionero en Latinoamérica en introducir este tipo de incentivos de mercado para la prestación de servicios de salud a comienzos de los años ochenta. La característica distintiva del modelo chileno, y la versión correspondiente del mismo para el caso colombiano, es la creación de un Sistema de aseguramiento para la provisión de servicios a través de una red privada de instituciones (Berman y Bossert, 2000 ).

Como resultado de la interacción de las dos fuerzas mencionadas, la Ley 100 de 1993 promovió la participación de los agentes privados en el aseguramiento y la provisión de servicios de salud bajo un esquema de solidaridad en la financiación del aseguramiento para los más pobres. Como se mencionó en la introducción, la Ley 100 determinó que el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano quedara dividido en dos regímenes. El primero, conocido como el régimen contributivo, vincula a los trabajadores formales, los trabajadores independientes con capacidad de pago, los pensionados y las familias de estos grupos; la financiación de la atención en salud para este régimen se realiza por medio contribuciones obligatorias efectuadas por los empleadores y los empleados o pensionados. El segundo régimen, denominado régimen subsidiado, vincula a la población pobre y vulnerable que ha sido previamente identificada por el Estado y se financia con recursos de ingresos corrientes de la nación que se transfieren a los entes territoriales (Sistema General de Participaciones), el 1% de los aportes recaudados en el régimen contributivo y otras fuentes de ley.

Las reformas conducentes a la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud a partir de la Ley 100 de 1993 han estado acompañadas de un proceso de descentralización administrativa en la gestión de los recursos y de una apertura para la participación de los agentes privados en la provisión del servicio público de salud.

A partir del cambio de la Constitución de 1991 en Colombia y con base en el artículo 48, la Ley 100 de 1993 se convierte en la base del Sistema General de Seguridad Social integral; para su comprensión debe tenerse en cuenta no solo las definiciones sino su composición.

Cinco libros componen la Ley 100 de 1993:

•Libro Primero: El Sistema General de Pensiones.

•Libro Segundo: El sistema General de Seguridad Social en Salud.

•Libro Tercero: El Sistema General de Riesgos Laborales.

•Libro Cuarto: Servicios sociales complementarios.

•Libro Quinto: Disposiciones finales.

LEY 1438 DEL 19 DE ENERO DE 2011

No se puede hablar de la reforma al SGSSS y la ley 1438 del 19 de enero de 2011, sin antes conocer sus antecedentes e historial normativo motivo de su elaboración. El sistema de salud en Colombia ha sido objeto de muchas discusiones desde su reorganización con la ley 100 de 1993 y sus pilares de propuestas de los cuales se pueden mencionar: los mecanismos de control estatal, el régimen subsidiado, los planes de beneficios, el sistema de información y la participación social. En términos generales se puede decir que esta primera reforma con el nombre de Ley 100 de 1993, se introdujo en nuestro país como un modelo único e innovador, presentando un cambio estructural en la prestación del servicio de salud con nuevos actores como lo fueron las EPS, ARS y las IPS, y reasignando la distribución de recursos hacia la demanda y no hacia la oferta como se venía trabajando. Además de esto, implementó la obligatoriedad en la afiliación de los usuarios a cualquiera de los regímenes (contributivo o subsidiado), así como la ampliación de esta cobertura a beneficiario de las personas afiliadas. Sin embargo a pesar que esta ley fue elaborada bajos los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia, eficacia, integralidad, entre otros, fueron varios los obstáculos presentados a lo largo de su implementación que conllevaron a recomendaciones de ajustes e incluso modificaciones que permitieran su total aplicación al sistema de salud. De este último aparte surge una nueva reforma, la cual se identifica como la ley 715 de 2001, una ley que dicta normas orgánicas en materia de recursos y competencias entre los entes territoriales, de ella, se puede resaltar su influencia y principales bases de elaboración sobre los sectores de Salud y Educación, y a su vez que para el sector Salud su principal objetivo era hacer realidad uno de los planteamientos que no se pudo cumplir con la anterior Ley 100, el cual era la transformación o el paso de los subsidios de oferta a demanda, así como aprovechar al máximo el principio de descentralización con

2. el fin único de extraer las ventajas de cada nivel del gobierno que participaba en el sector salud. Otros de los aspectos a resaltar de esta reforma fue la creación del sistema general de participación con el cual se generó una bolsa independiente de recursos que perfeccionó los criterios de distribución y por ende afianzó y mejoró los principios de equidad y eficiencia de gastos. Sin embargo a pesar de todas las bondades antes mencionadas, surgía entre los actores y afectados por la reforma la idea de la privatización del servicio que desfavorecía a los más necesitados bajo la premisa de mejorar y ampliar el sistema, rompiendo así con los principios de equidad y accesibilidad para todos. En el 2007 y como continuidad al estudio de aplicabilidad de las reformas surge la Ley 1122 con la cual se decide fortalecer el SGSSS a través de la optimización del que hacer en salud pública mediante la formulación, ejecución y evaluación de un plan nacional obligatorio para todos los actores del sistema de salud que posicione la ganancia en salud de los colombianos como eje central del sistema, se enfatiza en que esta nueva reforma solo interviene o afecta de manera directa el módulo de salud, sin hacer modificaciones o reajustes a los módulo de pensiones y riesgos profesionales implementados desde la Ley100.Dentro de los puntos a destacar de la nueva reforma se pueden mencionar como los más importantes: La Creación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES) la cual presenta como principal objetivo la definición y modificación de los Planes obligatorios de Salud que las EPS deben asegurarle a sus afiliados, La instauración del Defensor del paciente o usuario del servicio de Salud, el cual tendría como función ser el vocero de los afiliados ante sus EPS. La disminución de los tiempos de cotización y en búsqueda de mejorar la prestación del servicio de Salud a los usuarios se abre paso además a la transformación de las ARS (Aseguradoras del Régimen Subsidiado)en EPS-S (Entidades promotoras de Salud del Régimen subsidiado),esto garantizando la adecuada administración del aseguramiento. En 2009, con el argumento de una crisis financiera el gobierno de

3. Álvaro Uribe acudió a la figura de la “Emergencia Social” con el fin de dar un mejor y racional uso a los recursos por parte de agentes, en especial a pacientes costosos y a los médicos que formulaban por fuera del paquete establecido. La Corte Constitucional declaró inconstitucional dicha medida y antes de terminar el gobierno Uribe, el Congreso aprobó el aumento de impuestos a la cerveza, los licores, los cigarrillos y juegos de azar, del tradicional “Estado cantinero”, para superar parcialmente la citada crisis. Esta fue la Ley 1393 de 2010 que, tenía como principal objetivo la creación y adopción de medidas para evitar la evasión y/o elusión de aportes a la Salud, además de redireccionar recursos al interior del sistema Ahora bien después de haber mencionado y conocido sobre los antecedentes de la sexta reforma al sistema de Salud o la Ley 1438de 2011, sería conveniente conocer como se encuentra estructurada, sus componentes e identificar sus principales objetivos y motivos de elaboración .La ley 1438 del 19 de Enero de 2011, se encuentra constituida por 9títulos, que estos a su vez se van desglosando en capítulos y artículos que en resumen se pueden entender tal como lo dice su objeto de creación (Art. 1: en “el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país. Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera.”

4. Su primer título, las disposiciones generales, nos enfocan en el horizonte de la ley, su objetivo, principios y competencias. El segundo título; hace referencia a la Salud Pública, el programa de Promoción y prevención y a la atención primaria en Salud. De este se desprenden 3 capítulos que hablan sobre los recursos, su ejecución y la creación de un plan decenal por parte del Ministerio. Dentro del tercer título, se habla de un preferente y diferencial para la infancia y adolescencia, basando más que todo en la atención de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en estos grupos de la población, sin restarle importancia al tratamiento de enfermedades catastróficas y víctimas de violencia y maltrato. Otro aspecto a resaltar dentro del marco de esta reforma es el tema del Aseguramiento al cual se le ha otorgado el Título cuarto, y desplegando dentro del mismo, lo referente a la portabilidad Nacional, los requisitos de funcionamiento de las EPS, la administración de sus gastos, la conformación dentro de las EPS de los comités Técnicos científicos y la creación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud de la creación de la junta técnica científica de pares que estudiara la pertinencia de las actuaciones de negación emitidas por los CTC de las EPS cabe resaltar el plazo no mayor a 7 días calendarios para la respuesta a los usuarios. Se decreta además, la administración del régimen subsidiado, sus mecanismos de recaudo y el aseguramiento de la accesibilidad al servicio de salud de todos sus afiliados. Decreta también dentro de este mismo título la universalización del aseguramiento así como los mecanismos de control hacia el mismo para evitar los fraudes al sistema. Como último aparte de este título se encuentra el capítulo de los Planes voluntarios en Salud, se creación, alcance y coberturas. Importante definición se hace dentro el contexto del título quinto de la Ley 1438 del 2011 y lo referente al financiamiento de esta nueva reforma, como primera instancia se habla del financiamiento de las actividades de la atención primaria, la promoción y prevención y la salud pública, desde los diferentes sectores del sistema de salud y como punto a resaltar decreta la creación de un fondo de Salvamento y garantías que beneficiará a las ESE que no puedan solventar sus

5. obligaciones y se encuentren intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud. El titulo sexto y lo que corresponde a la prestación de los servicios ,hace referencia en su primer capítulo a la contratación por capitación y las reglas interpuestas para la celebración de dichos contratos, el aseguramiento en la atención sin costo alguno para la beneficiaria y lo que esta demande a mujeres afectadas por la violencia siempre y cuando esto se encuentre certificado por la autoridad competente, la derogatoria al pago de multas por inasistencia a citas medicas de todo usuario independiente su sistema de afiliación y la habilitación como requisito mínimo para el inicio de la prestación de los servicios de Salud ofertados. Por otra parte dentro de este mismo título encontramos lo referente a las redes integradas, las cuales se encuentran reglamentadas con el fin único de prestar servicios eficientes, integrales y acorde a la demanda de la población, dada también de su conformación y los requisitos para la acción. Se habla dentro de este mismo título de prestación de servicios, delas IPS y ESE, su fortalecimiento, la conformación de las juntas directivas, sus objetivos, y la aprobación y evaluación de los planes de gestión de las ESE. Hace referencia además de los mecanismos para el reporte de gastos, y la transparencia en todos sus procesos de contratación y adquisición. El saneamiento de cartera, fiscal y financiero así como el incumplimiento al mismo. Otro aspecto relevante a trabajar, es el del manejo dado a los medicamentos y dispositivos médicos, la definición de la política farmacéutica, la restructuración de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos que en adelante será conocida como la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos y la continuidad de la importante labor desarrollada por el INVIMA. Siguiendo en este orden también se habla dentro de este mismo ámbito de la creación del Instituto de evaluación tecnológica en Salud por parte del Ministerio de protección social el cual busca que las entidades de salud, EPS, IPS y afines presten a sus afiliados servicios basados en la evidencia científica en lo referente a guías, procesos, protocolos y demás, bajo el concepto de seguridad, eficacia,

6. eficiencia, efectividad, utilidad e impacto económico. El capitulo 6, de la Ley en mención, hace referencia al talento humano desde su formación, los requerimientos para los hospitales donde se realicen prácticas educativas y la formación de especialistas con sus ventajas para las matriculas, contrataciones así como la prohibición de prebendas, dadivas entre otros beneficios que no se encuentre plenamente señalados en un contrato laboral. Como último y sétimo capítulo del Sexto Título encontramos lo relacionado con la Calidad y el sistema de información, en resumen se puede identificar en este capítulo que el objetivo de la reforma en cuanto a este tema es implementar un plan nacional de mejoramiento de calidad, que como resultados brinde acciones medibles. Con características claras tales como serán: el componente de habilitación, los incentivos para entidades que decidan aplicar al sistema de Acreditación y el fortalecimiento del sistema de información para la calidad, a través de indicadores con el fin de que los ciudadanos puedan contar con información objetiva para garantizar al usuario su derecho a la libre elección. La reforma decreta la obligatoriedad en cuanto a la celebración de audiencias donde ventilen su gestión frente a los ciudadanos de esta forma crear otro mecanismo que facilite la libre elección, junto con esto se creará un sistema de evaluación y calificación que podrá dar a conocer en plazo no mayor a los 1 de cada mes de Marzo los resultados en cuanto a gestión de calidad, resolución de quejas, programas de P y P implementados y flujo de recursos. De igual formase abrirá paso al Sistema integrado de información de la protección social (SISPRO), con el cual se manejará la base de datos de los afiliados al sistema en relación con la Registraduría Nacional y en un lapso no mayor al 2013, la obligatoriedad de la HC electrónica se hará efectiva. Como parte final del capítulo la falta de información veraz, así como el retraso en la entrega de la misma será sancionada según lo reglamenten las autoridades competentes. El Séptimo Título del la ley hace referencia a las medidas de inspección, vigilancia y control, esto iniciará con la desconcentración de la Superintendencia Nacional de Salud y su posibilidad de delegar sus funciones a autoridades territoriales. Las entidades que quedarán

7. bajo la vigilancia de la SUPERSALUD son Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud. Las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia de Subsidio Familiar. Por este título se hace obligatorio de manera periódica la presentación de informes del estado financiero de las entidades, así como la sanción de las mismas por medio de multas cuando incumplan con los requerimientos antes mencionados, para la interposición de dichas multas se tendrán en cuenta criterios tales como: grado de culpabilidad, trascendencia de la falta, riesgo de la vida, beneficios obtenido por el infractor, grado de colaboración por parte del infractor por parte del infractor, entre otras. En el penúltimo Titulo de la 1438, hablamos de los usuarios del sistema y la creación del sistema de participación que busca como fin último la definición de una política Nacional de participación social, la cual tendrá como objetivos: • Fortalecer la capacidad ciudadana para intervenir en el ciclo de las políticas públicas de salud: diseño, ejecución, evaluación y ajuste. • Promover la cultura de la salud y el autocuidado. • Incentivar la veeduría de recursos del sector salud y el cumplimiento de los planes de beneficios. • Participar activamente en los ejercicios de definición de política. • Participar activamente en los ejercicios de presupuestación participativa en salud. • Defender el derecho de la salud de los ciudadanos y detectar temas cruciales para mejorar los niveles de satisfacción. Esto apoyado en la implementación del defensor del usuario, la ley anti-trámite para el usuario y la divulgación de los deberes y obligaciones para los afiliados al sistema de Salud Como Título noveno y último de esta reciente reforma al sistema de

8. Salud en Colombia encontramos otras disposiciones las cuales hacen referencia a la redefinición y actualización bianual de las enfermedades huérfanas, la probatoriedad de los accidentes del SOAT y la vigencia y derogatoria a partir de la fecha de cada artículo aquí mencionado

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