Ensayo Ataques De Panico

Sobre ataques de pánico

La ansiedad constituye un sistema de alarma biológica, que nos prepara para la acción y contribuye tanto a nuestro crecimiento personal como a nuestra supervivencia; esto es algo bueno para nosotros sin embargo la ansiedad se torna patológica cuando se vuelve excesiva, si está presente de forma persistente y cuando se pierde su utilidad de “alarma”. La Asociación psiquiátrica americana propone los siguientes trastornos de ansiedad:

 El trastorno de angustia o ataque de pánico.

 El trastorno de angustia generalizada

 El trastorno de estrés agudo y estrés post traumático

 La fobia social o trastorno de ansiedad social

 Las fobias especificas

 La agorafobia

Muchas veces hay enfermedades físicas que sus síntomas y cuadros se asemejan a los trastornos de ansiedad mencionados y en otras ocasiones el alcohol el uso de sustancias o ciertos medicamentos son la causa de estos, si es por el primer caso, se tiene que especificar que el trastorno es de ansiedad debido a una condición médica específica y en el segundo caso se tiene que especificar que el trastorno de ansiedad es debido a sustancias (alcohol, medicamentos).

Todos los trastornos de ansiedad pueden ser tratados con medicamentos sin embargo, también las aproximaciones terapéuticas han resultado muy efectivas en el trato con pacientes que padecen algún trastorno de ansiedad.

Cerca del 30% de los habitantes de México tienen riesgo a desarrollar algún trastorno de ansiedad a lo largo de la vida, es decir los trastornos de ansiedad son los más frecuentes con 14.3%, y es aún más frecuente que los trastornos por uso de sustancias que tiene 9.2% y los trastornos del estado de ánimo que tienen 9.1% en la población de México.

Sin embargo dentro de todos los trastornos de ansiedad nos vamos a encontrar con que algunos son mucho más frecuentes que otros, el trastorno de ansiedad más prevalente en nuestra población, es la fobia especifica con 7.1%, después encontramos a la fobia social con 4.7%, seguido del trastorno de estrés post traumático con 2.6% , agorafobia con 2.5%, trastorno de angustia con 2.1% y finalmente el trastorno de ansiedad generalizada con 1.2% de prevalencia en nuestro país.

Los trastornos de ansiedad pueden iniciar a distintas edad:

 El trastorno de ansiedad por separación y fobias especificas pueden iniciar desde la infancia y la niñez.

 La fobia social durante la adolescencia

 La agorafobia, el trastorno de estrés postraumático, el de angustia y el de ansiedad generalizada en la edad adulta joven.

Este ensayo se pretende hablar acerca del trastorno de angustia o ataque de pánico específicamente, demostrando un caso y la explicación acerca de opiniones de expertos de la salud acerca del tratamiento que está persona eligió tomar, también se pretende explicar los distintos enfoques de tratamiento que existen para este trastorno de ansiedad.

El trastorno de angustia o ataque de pánico, es un trastorno que afecta en la parte académica, laboral, social, predispone al paciente al uso de alcohol y sustancias y se asocia a intentos suicidas, es más común en mujeres que en hombres es decir 2 mujeres por cada hombre; el trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de crisis de angustia estos consisten en que la persona experimenta miedo intenso acompañado de una serie de síntomas psicológicos y fisiológicos estos son los siguientes según el DSM-IV:

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca

2. sudoración

3. temblores o sacudidas

4. sensación de ahogo o falta de aliento

5. sensación de atragantarse

6. opresión o malestar torácico

7. náuseas o molestias abdominales

8. inestabilidad, mareo o desmayo

9. des realización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)

10. miedo a perder el control o volverse loco

11. miedo a morir

12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

13. escalofríos o sofocaciones

Los síntomas físicos consisten en síntomas cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, y neuromusculares es decir, las palpitaciones y sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca, sudoración, temblores y sacudidas, sensación de ahogo o falta de aliento, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas y molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, parestesias y escalofríos o sofocaciones; también los pacientes pueden experimentar síntomas psicológicos como la sensación de que no son ellos mismos, de aturdimiento o extrañeza en el ambiente es decir despersonalización y des realización así como miedo intenso a morir a perder el control o volverse loco.

Se puede observar que hay más síntomas físicos que psicológicos lo que hace que estas personas acudan a los centros de urgencias y con médicos generales y no psiquiatras; las crisis de angustia pueden ocurrir aisladamente a lo largo del tiempo sin repercusión alguna en el estado de ánimo o en la vida de la persona, pero si aparecen de manera repetida la persona puede tener temor de volver a experimentarlos, a sufrir un ataque cardiaco durante el episodio, o bien pueden causar que la persona cambie sus hábitos y rutinas para no volverlos a experimentarlos si esto sucede debe hacerse el diagnostico de trastorno de angustia.

Las crisis de angustia pueden variar en la severidad y en la frecuencia con la que suceden, hay personas que lo pueden experimentar 1 vez por semana y algunas personas lo experimentan algunas veces por día, la frecuencia puede variar debido a que muchas personas evitan las situaciones que puedan desencadenar un ataque de pánico. Si el paciente llega a establecer relación entre la aparición de crisis de angustia con diferentes actividades que realiza en su vida cotidiana y por lo mismo empieza a temerlas y a evitarlas puede complicarse con agorafobia.

Examinemos el caso de la Sra. A:

Este caso ilustra los factores psicodinámicos en un trastorno de ataque de pánico, que con frecuencia se ve como un trastorno neurobiológico, esta paciente fue tratada con terapia psicodinámica con una completa resolución de los síntomas de sus ataques de pánico, aunque después de sesiones de dos veces por semana por 2 meses la paciente pudo resolver sus síntomas de pánico, decidió quedarse por otros 22 meses en terapia y tuvo ganancias también en problemas caracterológicos, esto fue lo que ocurrió:

La Sra. A mujer de 23 años sed presento en un estado extremo de ansiedad, recientemente su relación con su novio se volvió muy violenta y en el momento de la ansiedad la paciente se acababa de mudar a una nueva ciudad y tomo la decisión de casarse con su novio; la paciente reporto haber empezado con experiencias de frecuente pánico en el segundo año de la escuela, los ataques ocurrían frecuentemente usualmente varias veces por semana, la paciente no presento un cuadro de agorafobia pero vivía con un estado crónico de severa ansiedad acompañada con fantasías de que estaba “maldita” aunque tampoco presento fobias específicas. El síntoma que más le causaba estrés a la Sra. A era la dificultad crónica de no saber llevar sus relaciones interpersonales empezando desde su infancia con sus papas y su hermana mayor, ya que se sentía abusada y desmeritada por ellos actualmente lo menciona con su relación con su comprometido en donde reporta sentirse tan agitada y con pánico que hay veces recurre a la violencia, la Sra. A no tiene síntomas de depresión, manía, psicosis, o abuso de sustancias y nunca ha tratado de suicidarse o ha tenido pensamientos suicidas.

La madre de la Sra. A estuvo capturada en un campo de concentración durante la segunda guerra mundial y fue testigo del asesinato de su familia completa, la madre sufrió de un ataque psicótico y nunca busco ayuda profesional de un psiquiatra; su padre fue diagnosticado con el trastorno bipolar y fue tratado satisfactoriamente durante su adolescencia. La hermana mayor de la Sra. A es una persona lograda profesionalmente que nunca busco tampoco ayuda de un psiquiatra.

La Sra. A reporta haber tenido amigos pero sus relaciones no duraban mucho por lo que frecuentemente se sentía dolida y dejada afuera, las experiencias sexuales que la Sra. A reporto las menciona con miedo y como algo temible y es por eso que muchas veces terminaba con sus relaciones.

Diagnostico Multiaxial:

Eje 1: trastorno de angustia sin agorafobia

Eje 2: trastorno de la personalidad no especificado con características de los trastornos límite de la personalidad y masoquismo.

Eje 3: no hay enfermedades médicas o padecimientos orgánicos importantes para el diagnóstico de la paciente.

Eje 4: explosión a padres psicóticos, recientemente se mudó a nueva ciudad se graduó de la escuela, y se comprometió para casarse.

Eje 5: 55 puntos

Tratamiento:

La Sra. A fue tratada con terapia psicodinámica por muchas razones, porque ella no busco tratamiento para los síntomas de pánico sino que busco ayuda acerca del manejo de sus estados emocionales, la violencia en su vida amorosa y debido a sus antecedentes de elevada ansiedad y confusión; la paciente se rehusó a tomar medicamentos psiquiátricos para el tratamiento de los ataques de pánico ya que le recordaban a su padre, también la paciente se sentía desmeritada al pensar en una alternativa de terapia conductual ya que eso la hacía sentir que no era lo suficientemente inteligente para establecer un insight dentro de una psicoterapia psicodinámica.

Se volvió muy rápido y claro en la psicoterapia que los ataques de pánico que la paciente estaba experimentando tenían una cercana relación con sus problemas de carácter y personalidad, en particular con sus sentimientos y emociones acerca de que se sentía abandonada y sus preocupaciones sadomasoquistas.

El tratamiento de las Sra. A comenzó con la exploración de sus ataques de pánico , el primer ataque de pánico que ella experimento fue antes de iniciar un examen de matemáticas en segundo grado ya que estaba convencida de que iba a reprobar, ella menciona que siempre tuvo preocupaciones de que ella era estúpida o que la gente la veía de esa manera aunque las pruebas de que fue exitosa en lo académico decían todo lo contrario , ella atribuía estos sentimientos a que siempre se comparaba con su hermana que era 3 años mayor que ella y que siempre fue exitosa en la parte académica y debido a que siempre ganaba premios. La Sra. A trato de buscar ayuda en su padre pero se sintió herida y rechazada por él, dándole sentimientos de soledad y de desesperanza en cuanto a ella y a sus pensamientos. En su primera evaluación la Sra. A seguía teniendo ataques de pánico durante sus estudios, y además casi siempre que ella y su comprometido tenían relaciones sexuales, también le daban ataques de pánico en lugares inesperados como el salón de clases o los autobuses públicos, cuando se le pregunto acerca de los sentimientos que tenía conscientes durante los ataques se volvió claro que la paciente siempre evitaba pensar en ellos; ella pensaba que si pasaba mucho tiempo y le ponía mucho esfuerzo en tratar de entender la parte “irracional” de ella descubriría que estaba “loca” como su madre. Después de un tiempo la paciente empezó a comentar que muchas veces ella no quería tener relaciones sexuales con su comprometido cuando el si quería y se encontraba muy enojada con ella por eso pero también con su prometido, en particular ella se encontró frecuentemente imaginándose atacando físicamente a su prometido, dejándolo inconsciente, ella reportó que estas imágenes le venían a la cabeza en flashes por lo cual los olvidaba o los evitaba, la paciente encontraba estas ideas sexualmente excitantes y en el curso de la psicoterapia se dio cuenta que ella podía llegar al orgasmo solo cuando pensaba en estas cosas, experimentaba ataques de pánico en el mismo momento con la fantasía de que se estaba desmayando y de que a nadie le iba a importar o que nadie se iba a dar cuenta.

Muchas veces la paciente se ponía a pensar en su madre y lo que había pasado en el campo de concentración, su madre le había contado que la Sra. A había sido violada repetidamente por los guardias del campo de concentración y así fue como ella se pudo mantener viva dentro del campo, la paciente recuerda haber permanecido horas viendo fotos de los cuerpos de los judíos dentro de los campos de concentración y menciono que desde muy pequeña edad debido a las historias de su madre todo era de vida o muerte. También durante la terapia la paciente menciono otros eventos de su relación con el Sr. B su prometido, muchas veces la paciente le pedía ayuda con algo de su trabajo aunque sabía que el Sr. B no la podría llegar a entender debido a que el no estudio eso, sin embargo ella sentía el si podía ayudarla si se esforzaba un poco más, y esto llevaba a peleas constantes con el Sr. B, él se enojaba tanto que le llegaba a pegar mientras ella estaba teniendo un ataque de pánico, después de que le pegaba la Sra. A se sentía más calmada y eso después la asustaba. Durante la terapia la Sra. A reporto que su relación con él Sr, B le recordaba a su relación con su hermana que muchas veces le pegaba cuando las dejaban solas.

Después de 6 semanas de tratamiento y de todo lo que la Sra. A hablo en terapia sus ataques de pánico desaparecieron por completo desde que era una niña. La psicoterapia de la Sra. A continúo por dos años más y en ese tiempo sus ataques de pánico nunca recurrieron. Y de acuerdo con las conversaciones por teléfono con la Sra. A después de 7 años ella comento que sus ataques de pánico nunca regresaron.

El doctor que trato a la Sra. A opina que los ataques de pánico que ella estaba sufriendo surgieron de un contexto de sentimientos de miedo y de rabia que ella experimento sintiéndose fuera de control y potencialmente en peligro y sintió estas mimas emociones con el Sr. B y su padre cuando sentía que la estaban abandonando. Sus fantasías de miedo tuvieron origen ya que la Sra. A desde muy pequeña leía y veía imágenes del holocausto y se pasa mucho tiempo imaginando por lo que su madre paso durante ese tiempo lo que ella empezaba a sentir emociones de caos y peligro en su vida, según el doctor, la asociación de su enojo y rabia con la excitación y sus fantasías sadomasoquistas la hacían menos consciente del porqué de sus síntomas de ataques de pánico o de considerarlo un problema, ella exitosamente se las arregló para para ignorar su violencia y sus fantasías sádicas antes de entrar a psicoterapia; la seguridad de la psicoterapia y su relación con el terapeuta le permitieron a la paciente a sentir estos sentimientos y a traerlos conscientemente en la transferencia, en esta situación ellos pudieron explorar e interpretar estas situaciones permitiéndole a la paciente tener un mayor sentido de seguridad y de control sobre esos sentimientos, esto le permitió reducir sus ataques de pánico que para ella representaba una parte somática y una comunicación masoquista con su enojo y un sentido de soledad. A demás el proceso de psicoterapia le permitió reevaluar la representación de sus fantasías de otros abandonándola y trabajar sobre eso. Esta paciente se quede en terapia por 2 años más, dos veces por semana después del desvanecimiento de sus ataques de pánico y gano una mejora de confianza en sí misma y rompió su compromiso con el Sr. B, las características sadomasoquistas de sus fantasías siguieron como foco principal en el curso de la psicoterapia.

Opinión de otros doctores

Dr. Arnson:

Este doctor piensa que los ataques de pánico son un excelente ejemplo de los trastornos psico.-biológicos, comenta que estudios recientes han demostrado la efectividad de los psicofármacos y la terapia cognitivo- conductual en este tipo de trastornos demuestra que si hay una parte biológica dentro del trastorno, sin embargo en la patogénesis de la enfermedad no se ha comprobado que sea puramente biológico o puramente psicológico, desde hace mucho tiempo atrás en la psicoterapia psicoanalítica en base a la formulación de los síntomas, la ansiedad se desarrolla en respuesta a una amenaza interna constituida por la internalización de un objeto, idea o fantasía; Dr. Arnson opina que este caso es una representación en donde sorpresivamente fue favorable ya que los síntomas del pánico fueron tratados y explorados muy a fondo, es decir la estructura de los síntomas puede ser vista como la elaboración catastrófica de una idea o impulso en particular que tenga significado para la paciente y se desencadeno debido a que empezó a fallar en manejar y evitar estas contenidos mentales; la estrategia del terapeuta fue basada en un modelo de psicopatología que conceptualiza los síntomas y los conecta con partes inconscientes de la personalidad y del carácter. El mecanismo de la terapia parecía estar sostenido en la tolerancia de las experiencias y fantasías que antes evitaba o que no eran manejables para la paciente, se le presentaron en mayor grado en el tratamiento y le facilitaron a la Sra. A su reconocimiento, definición, comprensión, y ultimadamente en el manejo consciente de las mismas.

En mi opinión, el doctor Arnson tiene una buena opinión ya que los trastornos de pánico tienen tanto una base orgánica como una base psicológica, el hecho de que la Sra. A se rehusó a tomar medicamentos contar los ataques de pánico puedo permitirle a la terapia tener efectos psicológicos potentes que detuvieron por completo los síntomas de los ataques de pánico, también concuerdo con el Dr. Arnson en decir que dentro de la psicoterapia se trataron los síntomas subyacentes que estaban causando los ataques de pánico de la Sra. A y que no podía expresarlos o manejarlos de la manera correcta debido a que le daba miedo y los evitaba, pero cuando llega a la psicoterapia se encuentra con un ambiente seguro en donde ella puede expresar y sentir esas fantasías y emociones en un contexto seguro por lo que le permitió explorarlos y así poder ser tratados por lo que dio como resultado una mejora y la remisión total de los síntomas de pánico y la mejora de algunos componentes de su caracterología.

Dr. Hollander:

Para el la pregunta esencial en este caso y si la Sra. A en verdad estaba sufriendo ataques de pánico en adición con la comorbilidad de los trastornos de la personalidad o si ella primero tuvo trastornos de la personalidad que desencadenaron los ataques de pánico. También él se pregunta si ¿hubo también componentes para el trastorno de estrés post traumático?, es decir ¿puede que los ataques de pánico sean un segmento del trastorno de estrés post traumático?

Entre mayor comorbilidad el paciente tiene con otros trastornos, mayor la dificultada del tratamiento para ellos y más componentes de tratamiento va a necesitar para aliviar los síntomas. El Dr. Hollander piensa que la Sra. A es un individuo único con un trastorno de la personalidad grave que pudo haber contribuido a los ataques de pánico y su tratamiento debió ser diferente al que recibe una persona que solo sufre de ataques de pánico y en este caso el tratamiento de opción no necesariamente debió ser la psicoterapia; otra de las cosas que menciona este doctor es que hay un número de mecanismos biológicos que pueden contribuir a los ataques de pánico incluyendo hipersensibilidad al dióxido de carbono, hipersensibilidad a la respuesta sertotoninergica o al sodio entre otros; también piensa que hay que tener muy en cuenta el problema de la ansiedad de separación ya que durante el tratamiento de la Sra. A salió a relucir el sentimiento de abandono que desencadeno algunos ataques de pánico; en muchos estudios se ha demostrado que en muchos adultos con ataques de pánico tiene historia de ansiedad de separación desde muy pequeños. La ansiedad de separación es un síntoma importante ya que tuvo que haber sido tratado en la psicoterapia y pudo haber sido un factor para la eliminación de los síntomas de pánico de la Sra. A. otra de las cosas que el Dr. Hollander comenta es que después de haber establecido un diagnostico la segunda fase para el tratamiento de los ataques de pánico es la educación, los pacientes deben estar informados de las causas de los ataques de pánico y la necesidad que sepan acerca de el mismo y también acerca de los diferentes tiramientos para este padecimiento, con un poco de psicoeducacion más agresiva la paciente pudo haber aceptado otro tratamiento más rápido y efectivo para los síntomas del pánico.

En mi opinión el Dr. Hollander hace muy buenas observaciones en el tratamiento de la Sra. A, lo que a mí más me parece interesante es la comorbilidad de los trastornos que tiene la paciente y la pregunta clave ¿en verdad estaba sufriendo de ataques de pánico? ¿O pudo haber sido otra cosa? , la comorbilidad dentro de los trastornos mentales es muy importante ya que muchas veces debido al parecido de los síntomas se pueden confundir unos trastornos con otros, para mi opinión estoy de acuerdo con el Dr. Hollander cuando dice que los ataques de pánico pueden ser un segmento de un trastorno por estrés post traumático debido a todo lo que vivió en su infancia es decir las historias de su madre con respecto a lo que le paso en el holocausto más la exposición a sus padres con trastornos mentales pudo haber ocasionado un trastorno de estrés post traumático y los ataques de pánico pudieron haber sido solo una parte de él, otro punto de vista respecto a la comorbilidad es los trastornos de la personalidad que la paciente presenta por ejemplo los rasgos de la personalidad límite con miedo al abandono puede que hayan desencadenado los ataques de pánico, siendo el trastorno de la personalidad su causa primaria; también estoy de acuerdo que falto un poco de mas psicoeducacion a la hora de tratar a la paciente, hubiera tenido más conocimiento acerca de la enfermedad y las opciones de tratamiento para ella, así pude ser que no se hubiera rehusado a tomar psicofármacos para la mejora de sus ataques de pánico y para curar más rápido su sintomatología. Yo también hubiera explorado un poco más a fondo sus sentimientos de abandono para ver qué tanto afectaron como disparadores de los ataques de pánico de la Sra. .A.

Dr. Busch

El Dr. Busch piensa que a el Dr. Hollander se le están olvidando dos puntos muy interesantes a la hora de tratar con paciente con ataques de pánico:

1) Los ataques de pánico existen independientemente si existe un trastorno de la personalidad.

2) El trastorno de estrés post traumático no se relaciona con los ataques de pánico.

El diagnostico de esta paciente reduce el foco de como las constelaciones de los síntomas o varios síntomas de la personalidad pueden interactuar unos con otros. Muchos pacientes con ataques de pánico no caen los criterios para el eje II es decir trastornos de la personalidad, pero con la mayoría de los pacientes como con la Sra. A los síntomas de pánico están puestos en una serie de predisposiciones caracterológicas que llevan a la vulnerabilidad de los ataques de pánico y a su recurrencia, en la experiencia del Dr. Busch muchos pacientes con ataques de pánico reportan haber experimentado grandes traumas en sus vidas; ataques de pánico que aparecen de la nada están relacionados con detonadores específicos que dan como resultado gran tristeza, ansiedad y enojo, en este sentido se puede distinguir los ataques de pánico del trastorno de estrés post traumático partiendo de la clase de trauma que el paciente experimento. Muchos pacientes que sufren ataques de pánico, han reportado que han crecido en casas en donde sus padres son vistos como temperamentales, controladores y demandantes, también reportan dificultades crónicas en aceptar, manejar y expresar sentimientos de enojo , también mencionan tener problemas en sus relaciones interpersonales y en sus trabajos. Sus mecanismos de defensa en los pacientes con pánico frecuentemente usaban la formación reactiva y otros mecanismos de defensa para modular el enojo. Esta vulnerabilidad caracterológica y afectiva nos da un área de exploración importante apuntada a la reducción de la vulnerabilidad de la recurrencia del pánico.

Otras técnicas inconscientes que piensa el Dr, Busch usadas en la exploración de proceso de tratamiento son los problemas en la transferencia, que permiten la salida y la evaluación de experiencias de peligro en un contexto de una relación segura con el terapeuta, esta caso demuestra vívidamente porque la terapia psicodinámica debería ser considerada como un medio para reducir la vulnerabilidad del pánico.

En mi opinión el Dr. Busch, hace hincapié en elementos muy importantes a la hora de tratar con pacientes de pánico, esto es que muchos de estos pacientes han vivido cosas similares y tienen problemas expresando sus sentimientos de enojo, por lo que les traer muchos problemas en sus relaciones interpersonales y en el trabajo; es muy importante también la importancia que el menciona acerca de establecer un diagnostico considerando la clase de trauma que la persona vivo, ya que muchas veces eso determina como va a ser el trastorno de la persona y su tratamiento a seguir. También hay que tener en cuenta la vulnerabilidad de estas personas ya que nos dan la pauta para una importante área de exploración en el tratamiento. Otro punto muy importante que hay que recalcar del Dr., Busch es la mención de los mecanismos de defensa que usan estas personas para manejar su ira y su enojo ya que esto para ellos es un punto muy débil que se debe de tratar con cuidado en la terapia.

Dr. Siever:

Dr. Siever se hace la pregunta acerca de si esté es un caso típico de ataques de pánico, el piensa que no y los argumentos que da son los siguientes:

1) La agorafobia no está presente

2) Hay estresores preexistentes, lo cual es muy común que pase en los trastornos de ataque de pánico pero que no están considerados como prototipo en algunas categorías vistas en este trastorno.

El hecho de que la Sra. A era la hija de una sobreviviente de holocausto puede tener profundas implicaciones que pudieron influenciar en el entendimiento de la paciente, otra de las preguntas que este doctor se hace es ¿Qué tanto de lo que estamos viendo se puede entender como un trastorno de la personalidad o hasta se puede ver visto como un trastorno de estrés post traumático más que un trastorno por ataque de pánico; si repasamos el caso la paciente presenta síntomas clásicos de un ataque de pánico por lo tanto estos síntomas si pueden representar ataques de pánico y el diagnostico parece ser el correcto; ¿Cuál sería la relación entre los diferentes tipos de diagnóstico que se pueden llegar a dar? Sus principales miedos que presenta la paciente eran sus miedos de separación de abandono y de abuso, ¿Cómo esto se puede relacionar con el hecho de que su madre sobrevivió al holocausto y que ella aparente ser muy sensible a la separación y a la vulnerabilidad de los síntomas afectivos y de ansiedad. El diagnostico de su padre es decir trastorno bipolar sugiere una vulnerabilidad genética así como su enfermedad se puede asociar a los ataques de pánico.

En víctimas del holocausto y sobrevivientes del holocausto casi siempre hay una dinámica poderosa involucrando el miedo del sobreviviente por perder a un hijo, el miedo a cualquier clase de separación que alza la posibilidad de muerte o perdida se puede transmitir en la familia; otra dinámica que se puede observar en la paciente es que el abuso físico o violencia sexual y su relación con la excitación sexual se pueden deber a las constantes violaciones que la madre tuvo cuando estuvo en el campo de concentración. El doctor piensa que aunque hay poco información acerca de la madre de la paciente sus episodios psicóticos siguieren la posibilidad de problemas afectivos específicamente en el control de impulsos y en poner límites, el que le haya contado abiertamente sus experiencias de violación tan abiertamente representa una inhabilidad para controlar sus impulsos ya que le conto a la paciente de muy pequeña detalles explícitos, que solo fueron perturbadores y confusos para la paciente; cuando la Sra. A estaba creciendo ella quería buscar ayuda en su padre, que parecía estar un poco distraído, preocupado y deprimido, esto puede que la haya llevado a desarrollar un sentido de que no podía hablar con su papá y que no estaba muy interesado en ella, experiencias que luego re experimento con su prometido. Desde edades muy pequeñas las Sra. A desarrollo una vida activa de fantasías con fantasías tanto agresivas como sexuales; la paciente iba al sótano y veía los libros del holocausto y formo grandes y primitivas ideas sadomasoquistas acerca de la naturaleza de las relaciones sexuales que le causaban tanto placer como miedo. Este desarrollo de fantasías sexuales tuvo un impacto muy fuerte en ella y en su desarrollo. Las peores dificultades que tuvo en la relación con su prometido que inevitablemente involucraba la intimidad y la re experimentación de sentimientos sexuales y agresivos que estaban conectados con sus fantasías iniciales, con la internalización de su enojo y sus miedos de separación el sistema de alarma fácilmente se vuelve vulnerable lo que desemboca en ataques de pánico.

En mi opinión, Dr. Siever tiene mucha razón al explicar el porqué de los dinamismos de la paciente y como estos se conectan a su infancia con su madre y con su padre y como se fueron formando sus fantasías sadomasoquistas desde cuando era pequeña y como eso tuvo un fuerte impacto en su desarrollo y en la forma de ver las relaciones interpersonales y las relaciones sexuales, lo que daba como resultado ataques de pánico en la paciente, este caso nos da la pauta para ver como los ataques de pánico tienen sus diferentes maneras de entrar a la vida de las personas si ni si quiera saber porque empiezan o que los desencadena y también podemos ver como un enfoque terapéutico como el de la psicoterapia psicodinámica puede ser muy efectiva a la hora de tarar con los ataques de pánico.

Dr. Milrod

El Dr. Milrod piensa que la Sra. A como muchos otros pacientes, experimentan los ataques de pánico como si fueran de la nada hasta que se pudieron explorar en tratamiento. las separaciones en el contexto terapéutico de la Sra. A eran difíciles de tolerar demostrando que el dinamismo estaba toda vía activo en la psicoterapia. Es su vida, empezando desde su infancia todas las separaciones particularmente cuando empezó la escuela habían sido experimentadas como crisis, cuando la empezaron a tratar la paciente no podía estar cerca de su familia ya que le aterraba la idea de la gravedad de la psicopatología de sus padres y esto es importante recalcar porque tiene mucho que ver en su resistencia para tomar los medicamentos necesarios y para el descubrimiento de los ataques de pánico. Esta paciente representa el pánico en un cierto nivel de disfunción en la personalidad, esta terapia fue la indicada para la Sra. A porque desde el principio demostró mucha curiosidad acerca de si misma y estaba motivada a entenderse mejor a ella misma, empezó a hacer conexiones acerca de los que se hablaba en terapia y exploro detalles históricos como iban apareciendo; era una mujer brillante que era capaz de poner sentimientos complicados en palabras es decir estaba mentalmente apta para la terapia.

En mi opinión este doctor menciona algo que para mí es fundamental a la hora de que un paciente quiere iniciar tratamiento, es decir para que sea más efectivo el paciente debe de estar motivado a su mejora y al entendimiento de su persona y de sus padecimientos, tiene que tener cierta capacidad para verbalizar sentimientos y para poder explorar lo que se habla en terapia para empezar a ver cambios significativos en la persona, ya que si llega desmotivada y sin querer explorar el porqué de sus comportamientos, sentimientos y acciones el cambio va a ser muy leve y se dará en mayor tiempo de lo esperado, es por eso que la Sra. A demuestra a un paciente que está motivada por el cambio y la disminución de sus síntomas.

Enfoques terapéuticos que se podrían implementar en este caso:

Tratamiento cognitivo- conductual:

Modifica a los pacientes con distorsiones cognitivas catastróficas o peligro exagerado, son pensamientos automáticos son la interpretación de los eventos con esquemas ya establecidos que puede ser adaptativo o des adaptativo y estos tienen distorsiones cognitivas o errores lógicos. La parte conductual hace referencia a evitar la evitación a través de la exposición. Debe durar de 12 - 16 sesiones que son como 3 meses y esto se da atreves de un enfoque psicoeducativo, las características del trastorno que padece y la relación con la cognición y los síntomas. Y después el terapeuta le tiene que ayudar a identificar los pensamientos automáticos, relación (precedencia), que tanto son realistas que le sugiera o establezca nuevas interpretaciones más apegadas a la realidad y más objetiva y después se le pide al paciente que ensaye la nueva cognición. Este ensayo hace referencia al comportamiento pero la parte conductual tienen 2 elementos que son fundamentales re entrenamiento respiratorio, y la exposición respiración abdominal o diafragmática disminuye la perdida de co2.

- reentrenamiento respiratorio

- exposición

- modificación cognitiva: psicoeducacion: características de la terapia cognitivo conductual, que aprenda a interpretar los síntomas, de que se trata el trastorno de angustia.

- auto monitoreo: que le paciente detecte los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas que son catastróficas, que lleve un registro donde venga la crisis de angustia, eñ desencadenante y los pensamientos automáticos.

- cuestionamiento: de los pensamientos automáticos: que tan reales, que tan objetivos, que tanto contribuyen a la angustia y le tenemos que pedir opciones de pensamiento y propuestas de pensamiento y las ponen en operación.

Tratamiento farmacológico

la benzodiazepina, en conjunto con alprazolam, cuya eficacia terapéutica ha sido establecida. En los últimos años clonazepam ha desplazado a Alprazolam como fármaco de elección, debido a ventajas farmacocinéticas que facilitan su administración y posterior suspensión, aun cuando la eficacia de ambos es comparable. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomas diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia interdosis. La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina es conseguir un alivio más inmediato, y poseer un recurso para el tratamiento de las crisis que persistan en las primeras semanas de tratamiento. Debe considerarse evitar esta familia de fármacos cuando existan antecedentes de abuso o dependencia, lo cual se observa en forma ocasional en pacientes con ataques de pánico.

Se puede escoger la asociación con fármacos de la familia de los inhibidores selectivos de serotonina (se ejemplifican dosis para fluoxetina), o bien, un tricíclico, entre los cuales clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el más eficaz. Las dosis iniciales, en ambos casos, deben ser extremadamente bajas para evitar exacerbar las crisis de pánico luego de las primeras administraciones del fármaco. Los efectos adversos más comunes de los inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y frenación de la libido. En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de peso y con mayor frecuencia afecta la función sexual. La decisión de tratar a los pacientes con monoterapia o terapia farmacológica combinada debe decidirse caso a caso, tomando en consideración antecedentes de la respuesta a los tratamientos previos y características individuales de la presentación del trastorno (por ejemplo comorbilidad con depresión). Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general se requiere entre uno y dos años antes del retiro gradual de los fármacos.

Referencias:

Klerman GL, Hirschfeld RM, Weissman MM et al. Panic anxiety and its treatment. First Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993.

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