Ficha De Derivaciòn

Ficha Psicopedagógica

I. Datos personales del Alumno

Apellid.y Nomb:..................................................................................................... Edad:........

Lugar y Fecha de Nac:............................................................./....../............... Sexo:...............

Grado/Sección : ................................... Teléf: ...........................Cel.:…………………………..

Domicilio:...................................................................................................................................

II. Datos familiares

Datos Padre Madre

Nombre, Apellidos

Gdo.Instruc./Edad

Ocupación /¿vive?

Centro laboral

Estado Civil

Relación Conyugal Separados Con problemas Regular Buena

Otros Hijos(Edades)

Otros

RELIGION:

¿Qué otros familiares viven en casa?........………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………..

¿Tiene control y supervisión de un adulto responsable cuando esta fuera del colegio?

Sí…… No…… Quien se encarga de esto…….…………………………………………………

III. Datos adicionales del niño

¿Ha repetido algún grado?:………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

Alteraciones en: Vista:……………………..………… Audición:………………………………

Defectos físicos:………………………………………………………………………………………

IV. Problemas de conducta y reacciones:

Considera Ud. que su hijo es muy inquieto para su edad : Si ( ) No ( )

Explique:…………………………………………………………………..………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

Demasiado tranquilo para su edad: Si ( ) No ( )

Explique:…………………………………………………………………..………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

Su hijo tiene pesadillas, sonambulismo, saltos, etc. de manera muy frecuente.………… …………………………………………………………................................................................

Tiene miedo a dormir en la oscuridad ……… ¿Qué lo asusta?..............................................

…………………………………………………………………………………………………………

¿Se come las uñas?.................... ¿Tiene tics? ..................... ¿Muecas? ................................

...