HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre:____________________________________________Edad:_______________

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

Fecha y lugar de nacimiento:__ ___ __ __ ___ __ __ __ __ ____ __ __ __ ___ __ __ __ ________

Mes Día Año Dist Prov. Dpto.

Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________ Estado Civil:__ __ __ ___ __ __ ____ _Religión:__________________________________ Nombre del conyugue:__ __ __ ___ __ __ ____ __ __ __ __ ____ _ Telf.__ _ __ __ __ ___ ____ _ Hijos:________________________________ ___________ Edades:__ ___ __ __ __ ___ _ Centro de estudios y/o trabajo:___________ _Grado:_ _ __ _ _ _Ciclo:_______

Lugar de residencia:________________________Tiempo de residencia:___________ Procedencia:_____________________________ Teléfonos:_____ ________________ Email:__ __ ____ __ _ __ ____ __ __ ____ __ _ Informante:___ _ __ __ ____ __ _ _ _____ __

II. PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta

VALORACION DE INGRESO:

Estado Actual del paciente:

Somático:

Orgánico:

Afectivo:

Psíquico:

Sintomatología Principal

Resumen:

2. ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA Y ASPECTO GENERAL

3. ANAMNESIS

CORTE HORIZONTAL (PRESENTE)

TIPO DE PACIENTE demandante, inquisitivo, de características dependientes, depresivo, aprobado, reflexivo, desconfiado ante el terapeuta, nervioso etc:

PAREJA:

FAMILIA:

TRABAJO:

RR SOCIALES:

IDEOLOGIA:

ESPARCIMIENTO:

AUTOPERCEPCIÓN:

Resumen:

CORTE VERTICAL (BIOGRAFICO)

PAREJA:

FAMILIA:

TRABAJO:

RR SOCIALES:

IDEOLOGIA:

ESPARCIMIENTO:

AUTOPERCEPCIÓN:

RESUMEN:

Hallazgos:

4. PRUEBAS PSICOLOGICAS

5. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA

6. APRECIACIÓN PRONÓSTICA

7. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

8. RECOMENDACIONES

9. SEGUIMIENTO

FIRMA RESPONSABLE:

NOMBRE:

CARGO:

TELEFONO:

E-MAIL:

...