Historia Clinica

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE

DIVISION DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES

PEM. EN PSICOLOGIA

SALUD MENTAL

TEMA

“HITORIA CLINICA “

NOMBRES NO. DE CARNÉ

HEIDYCAROLINA, POPA OROXÓM 201232012

SEXTO SEMESTRE

LIC. JOSE ENRIQUE AGUILAR

QUETZALTENANGO, AGOSTO 2014

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, podólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. Ficha de Identificación

Nombre: Heidy Carolina Popa Oroxóm

Edad: 21

Estado civil: Soltera

Ocupación (actual): Estudiante

Religión: Católica

Lugar de nacimiento: Quetzaltenango

Lugar donde reside: Quetzaltenango

2. Motivo de Consulta: El motivo de la consulta es para poder identificar aspecto que causan estrés y conflicto tanto es su vida personal como profesional. También recibir ayuda o asesoramiento de ciertas actitudes.

3. Familia

a) ¿Quien forma su familia actual?

Padres y hermanos sobrinos y cuñada

b) ¿Quienes formaron su familia de origen? Padres hermanos abuelos

c) Relaciones con cada miembro de la familia: Bien, existe comunicación pero a pesar hay conflictos.

4. Embarazo (Sobre los padres)

a) ¿Fue elección de pareja embarazarse? No

b) ¿Cuál fue la razón? (Amor, necesidad, compromiso) compromiso

c) Sexo del niño o niña deseado: femenino

d) Como se desarrollo el embarazo: con normalidad

e) Existió algún problema en el embarazo: no

f) Como se presento el parto: natural

g) Quien lo atendió: hospital general

h) Lloro al nacer: si

i) Presento algún tipo de problema al nacer: no

5. Antecedentes Postnatales

a) Presento algún tipo de enfermedad durante los primeros seis mese: no

b) Hubo necesidad de Hospitalización: no

c) A qué edad gateo: 9 meses

d) A qué edad balbuceo: 10 meses

e) A qué edad hablo: 1 año y 9 meses

f) A qué edad camino: 1 año y 2 meses

g) A qué edad controlo esfínteres: 2 años y 8 meses

6. Escolar

a) Edad de inicio escolar: 6 años

b) Cual fue el grado de aprovechamiento que mostró desde preescolar, primaria, secundaria, etc.: preescolar

c) Problemas que presento en cuestión de aprendizaje desde su inicio hasta la actualidad: bilateralidad

d) Materias con las que tenía problemas: lenguaje

e) Como eran sus relaciones interpersonales desde preescolar hasta lo actual: normal

f) Nivel escolar máximo actual: sexto semestre en Psicología

7. Laboral

a) Edad de inicio de la vida laboral: 18 años

b) Cuales fueron los motivos: gusto propio

c) Razón por la que escogió ese trabajo: Superación propia

d) Trabajo

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