Historial Clinico

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: L.V

Sexo: Femenino

Domicilio: xxxxxxxxxxxxxxxxx

Fecha de nacimiento: xxxxxxx

Teléfono: xxxxxxx

Escolaridad: preparatoria

Ocupación: ama de casa

Estado civil: casada

Lugar de nacimiento: Tijuana, Baja California

Religión: Católica

Lugar de residencia: Zapopan, Jalisco.

Nombre del entrevistador:

DESCRIPCION DEL PACIENTE:

Femenina de 1.64cms de estatura, peso aproximado de 59kgrs. Complexión delgada, tez blanca, cabello rubio, ojos verdes.

ASPECTO GENERAL

La femenina tiene un aspecto saludable y hace alusión a lo mismo, su vestimenta es sencilla, lleva pantalones de mezclilla y blusa tipo polo de color claro, lleva tenis, aretes sencillos y no lleva joyería de ningún tipo, aspecto de limpieza y arreglo personal.

DESCRIPCION IMPRESIONISTA

La femenina tiene una actitud relajada con cierto tipo de curiosidad en las pruebas que se le mencionaron responderá, con risa hace comentario de saber si esta “loca” su actitud se mantiene positiva y de buen humor, sonríe todo el tiempo.

CONDUCTA OBSERVADA

CONDUCTA Y ACTITUD HACIA EL ESTUDIO Y/O EL ENTREVISTADOR

muestra una actitud abierta y cooperativa en toda la entrevista, con afán de saber más de ella por medio de pruebas y con actitud de interés en conocer el tipo de preguntas que se le formularan.

ESTADO AFECTIVO

Su tono emocional es relajado, desinhibido, mantiene todo el tiempo una actitud y un estado de ánimo estable .

ESTADO DEL PENSAMIENTO:

Ideas estables no muestra ningún tipo de delirio o fuga de ideas, se mantiene todo el tiempo interesada y esta situada en tiempo y espacio.

DISCURSO O EXPRESION VERBAL:

Expresa sus ideas de forma clara y formal, vocabulario considerado como normal, no manifiesta problemas fonéticos o de cualquier otra índole.

ESTADO DE MEMORIA:

No manifiesta hipermnesia, amnesia, paramnesia.

ESTADO DE PERCEPCION:

No manifiesta ningún trastorno de tipo perceptivo

ESTADO DE CONSCIENCIA Y ORIENTACION:

Se encuentra adecuadamente orientada en tiempo y espacio.

ACTIVIDAD PSICOMOTORA:

No manifiesta actividades psicomotoras con deficiencias.

MOTIVO DE CONSULTA:

L. es voluntaria para una tarea escolar, de la carrera de licenciatura en psicología.

ANALISIS DEL PROBLEMA:

No se tiene datos de algún tipo de problema, ya que L es voluntaria para una tarea escolar.

DATOS MEDICOS:

Operación quirúrgica derivada de una apendicitis, sin secuelas aparentes.

Refiere problemas regulares de colitis, toma tratamiento alopata

En general su estado de salud es bueno.

HISTORIA DEL DESARROLLO:

La madre contaba con una edad de 28 años durante el embarazo de la entrevistada, hubo 4 embarazos, 3 partos, 1 aborto.

Refiere que la madre sufrió de violencia física y mental durante el embarazo.

Parto por cesárea, debido a que el feto no estaba en posición, no hubo complicaciones, durante ni después.

DATOS PRE Y PERINATALES:

No cuenta con datos sobre este tema.

MANEJO DE LACTANCIA Y CUIDADOS NEONATALES:

Si hubo lactancia, refiere que la madre comenta que fue todo normal, cuidados normales para la época.

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Se sentó a los 8 meses de edad, dio sus primeros pasos a los 14 meses de edad, sus primeras palabras fueron a los 7 meses de edad, control de esfínteres refiere que fueron en tiempo normal, no cuenta con información mas detallada, su menarquía la presento a los 11 años de edad.

AREA LABORAL:

A los 16 años participo como edecan eventual en eventos de textiles y a su vez ayuda a su madre en el manejo de una tienda de ropa, sin embargo no contaba con un trabajo formal con tiempos y horarios ni paga.

A los 20 años tomo el puesto administrativo de un negocio familiar relacionado con servicios funerarios.

AREA ESCOLAR:

Ultimo nivel escolar, bachillerato, de los 15 a los 18 años, rendimiento académico dentro del rango normal con un promedio de 8.3.

Menciona que tuvo un evento significativo al ordenar algo de comer en el comedor de su institución de estudios, sin darse cuenta que no llevaba dinero, menciona que le robaron el monedero en el trayecto de su casa a la escuela y al verse sin dinero para pagar lo que ya había ordenado, sintió mucha vergüenza.

Menciona que se llevaba bien con sus maestros y compañeros de clase, con una socialización normal.

AREA FAMILIAR:

Familia primaria:

ESTRUCTURA:

FAMILIAR: PADRE

NOMBRE: J. ANTONIO

EDAD: 60 AÑOS

SEXO: MASCULINO

ESCOLARIDAD: LICENCIATURA

OCUPACION: MEDICO CIRUJANO ORTOPEDISTA

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