MANUAL TEST DE BENDER
Enviado por • 2 de Octubre de 2012 • 642 Palabras (3 Páginas) • 894 Visitas
INSTITUCCION EDUCATIVA MANUEL J. BETANCUR FORMATO DE ENTREVISTAS PSICOLOGICAS LOGO O ESCUDO
1. DATOS GENERALES
1.1. Fecha Entrevista Inicial: _____________
1.2. Nombres y apellidos completos:_____________________________________
1.3. Documento de identidad: ____________________________________________
1.4. Fecha de Nacimiento: _______________________
1.5. Edad: _________________
1.6. Nacionalidad: ________________
1.7. Lugar de Residencia: ___________________
1.6. Escolaridad: ______________________________________________________
1.7. Profesión u Oficio: _________________________________________________
1.8. Estado Civil: _________________________
Nº de Hijos: __________________
1.9. Acudiente: ____________________________
Parentesco: _________________
Oficio:________________________________
Teléfono: ___________________
2. HISTORIA EDUCATIVA Y LABORAL
2.1. Estudia Actualmente? Cuál fue su último año escolar aprobado? Por qué no continuó? Hace cuánto tiempo?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Ha realizado cursos o estudios superiores, describa cuáles?
_________________________________________________________________________________________________________________________________
2.3. Repitió años escolares, explique por qué motivos?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4. Cómo fue su desempeño académico y disciplinario, actualmente como es? ________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2.5. Cómo era su relación con los profesores?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.6. En qué actividades laborales se ha desempeñado?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.7. Cómo se ha sentido en estas actividades laborales?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.8. Por qué han terminado dichas actividades laborales?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.10. Cómo han sido las relaciones con sus jefes?
____________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. HISTORIA SOCIAL
3.1. ¿Cómo se ha relacionado socialmente? Pertenece a algún club o grupo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.2. Han cambiado sus relaciones sociales posterior al consumo? De qué forma?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.3. Qué relaciones positivas conserva? Explique:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.4. Ha vivido en la calle? Cuánto tiempo? Cómo ha sido esta experiencia?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.5. Qué cosas o actividades le divierten más?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. HISTORIA DE CONSUMO
4.1. A qué edad, con qué sustancia y en qué circunstancias inició el consumo? ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
4.2. Qué sustancias ha consumido y con qué frecuencia? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.3. Cuál sustancia representa para usted mayor problema? Explique
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.4. Qué podría usted determinar como pérdidas durante el tiempo de consumo? Por qué?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.5. Recuerda algún evento significativo en su infancia, adolescencia o reciente que pueda relacionarse con el inicio o aumento del consumo?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. HISTORIA LEGAL
5.1. Tiene antecedentes delictivos? De que tipo?
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
____________________________________________________________
5.2. Cómo conseguías el dinero para consumir?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. HISTORIA FAMILIAR
6.1. Existen antecedentes de alcoholismo o farmacodependencia en su familia? ________________________________________________________________
6.2. Existen antecedentes de enfermedades mentales en su familia?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.3. Con quién ha vivido últimamente y cómo es el ambiente allí?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.4. Cómo se llama su papá? Qué ha significado para Usted? Cómo es su relación? ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Ocupación: __________________________
6.5. Cómo se llama su mamá? Qué ha significado en su vida? Cómo es su relación?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ocupación:_____________
6.6. Quiénes son sus hermanos? Cómo es su relación con ellos? Qué lugar ocupa entre ellos? _______________________________________________________
6.7. Tiene o ha tenido pareja? Cómo es la relación con ella?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.8. Tiene hijos? Cuántos? Explique cómo son las relaciones con ellos: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.9. Cuál ha sido la persona más significativa en su vida? Por qué? ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
7. HISTORIA PERSONAL RELEVANTE
7.1. Qué eventos importantes, significativos o traumáticos recuerda de su infancia? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.2. Qué eventos importantes, significativos o traumáticos recuerda de su adolescencia? _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.3. Cómo fueron sus primeras relaciones sexuales? Ha tenido algún tipo de dificultades? (relaciones homosexuales, abusos, alteraciones por uso de SPA, masturbación compulsiva u otros trastornos)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.4. ¿Cuál es su elección sexual? _________________________________________
7.5. Ha tenido algún accidente, enfermedad, ataques convulsivos, etc.? Le han dejado secuelas?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.6. Toma medicamentos actualmente? Para qué enfermedad?
__________________________________________________________________________________________________________________________________
7.7. Tiene tendencias a deprimirse fácilmente o a sufrir angustias severas?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.8. Alguna vez ha pensado o intentado quitarse la vida? Explique:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.9. Ha tenido alucinaciones relacionadas con voces, visiones, sensación de persecución, como que alguien se mete o conoce sus pensamientos, sin SPA?________________________________________________________
8. MOTIVO DE CONSULTA
8.1. Qué o quién lo motivó a pedir ayuda? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.2. Considera que el consumo es un problema para usted? Por qué? En qué época y bajo qué circunstancias comenzó a considerar que el uso de SPA era un problema para usted
__________________________________________________________________________________________________________________________________
8.3. Qué personas cercanas se vieron afectadas por su consumo? De que manera? _________________________________________________________________
8.4. Cree usted que tenga otra dificultad más grave que el uso de SPA?
_________________________________________________________________
Ha estado en programas anteriores? En qué Institución? Cuánto tiempo?
_________________________________________________________________
Qué espera de esta asesoría? ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
8.5. Qué quiere ser en el futuro? ____________________________________________________________
8.6. Qué debes hacer para lograrlo?
____________________________________________________________
9. OBSERVACIONES
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
____________________________________________________________
9.1. Comportamiento en la entrevista: _______________________________________________________________________________________________________
9.2. Reacciones emocionales: _____________________________________________________________________________________________________________
10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
PRONÓSTICO
____________________________________________________________
12. RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJO TERAPEUTICO.
13.EVALUACION MULTIAXIAL
EJE I
EJE II
EJE III
EJE IV
EJE V
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR PRACTICANTE DE PSICOLOGIA __________________________________________
Firma: _______________________ Número del carnet____________
_______________
...