VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL: NIVEL DE CONCIENCIA, VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO Y ATENCIÓN

VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL: NIVEL DE CONCIENCIA, VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO Y ATENCIÓN

I. NIVEL DE CONCIENCIA Y CONCIENCIA

I.1. NIVEL DE CONCIENCIA O AROUSAL

I.2. CONCIENCIA

I.2.1 Nivel de conciencia o Arousal.

I.2.2 Conciencia

II. VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO

III. ATENCION

III.1 INTRODUCCIÓN: CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS BÁSICAS.

III.2 MECANISMO NEURONAL BÁSICO DE LA ATENCIÓN (ALERTA O AROUSAL)

III.3 ATENCIÓN INCONSCIENTE (REFLEJA O INVOLUNTARIA)

III.3.1 Respuesta de Orientación

III.3.2 Habituación

III.4 ATENCIÓN CONSCIENTE (VOLUNTARIA O CONTROLADA)

III.4.1 Atención Focalizada (Selectiva o Concentración)

III.4.2 Atención Sostenida (Vigilancia)

III.4.3 Atención Dividida

III.4.4 Atención Alternante

III.4.5 Mecanismos neurales implicados en la atención consciente

IV. SISTEMAS NEURALES DE LA ATENCIÓN.

IV.1 Sistema frontal-diencefálico-troncoencefálico

IV.2 Red cortical para la atención selectiva espacial

IV.3 Redes anterior, posterior y de vigilancia

V. IMPLICACIONES CLÍNICAS

V. PREGUNTAS SOBRE EL TEMA

VI. TERMINOLOGIA

El término “variables de la actividad mental” se refiere a un conjunto de procesos o capacidades (nivel de conciencia, velocidad de procesamiento y atención) relacionados íntimamente con la eficacia del procesamiento mental (memoria, lenguaje, funciones perceptivas, etc.). Las variables de la actividad mental, aunque se encuentran íntimamente implicadas en las operaciones cognitivas no tienen un producto conductual final único, como por ejemplo lo tiene la memoria, la percepción o cualquier otra función cognitiva. Las variables de la actividad mental se requieren para el desarrollo de las funciones cognitivas y, cuando estas variables no funcionan adecuadamente las funciones cognitivas se ven afectadas.

I. NIVEL DE CONCIENCIA Y CONCIENCIA

En primer lugar es importante atender a la diferenciación conceptual entre “conciencia” y “nivel de conciencia”. El término “conciencia” es un concepto que hace referencia al funcionamiento cognitivo y emocional de nivel superior, utilizándose frecuentemente para designar al conocimiento que tenemos de nosotros mismos y del medio que nos rodea. Por su parte, el término “nivel de conciencia”·se refiere al nivel de activación básico necesario para el funcionamiento cerebral a través del cual se posibilita que el organismo sea receptivo y pueda procesar la estimulación que recibe. Conceptualizado así, el nivel de conciencia se correspondería con el “arousal”, y cualquier variable que pudiera afectarlo tendría repercusiones en el funcionamiento cognitivo general del sujeto, lo que lo convierte en un indicador importante del funcionamiento cerebral.

A continuación nos centraremos en primer lugar en el nivel de conciencia y posteriormente en la conciencia.

I.1. NIVEL DE CONCIENCIA O AROUSAL

En la práctica clínica distinguimos 5 estados en el nivel de conciencia: alerta, letargo o somnolencia, obnubilación, estupor y coma.

Alerta

La alerta implica que el paciente está despierto y es completamente consciente de la estimulación interna y externa. El sujeto con un nivel de conciencia en estado de alerta es capaz de interactuar de forma significativa con el evaluador. Existen algunos casos en que por motivos de una parálisis total el paciente no es capaz de establecer la más mínima comunicación utilizando sus miembros, tronco o cabeza, pero si el paciente es capaz de tener movimientos oculares estos pueden ser suficientes para establecer una interacción con él. La alerta por sí misma no implica la capacidad de focalizar la atención, concepto en el que profundizaremos más adelante.

Letargo o somnolencia

El letargo o somnolencia implica un estado bajo de nivel de conciencia, en el que el paciente no está totalmente alerta y tiende a adormecerse cuando no está suficientemente estimulado. En estos pacientes los movimientos espontáneos son menos frecuentes, y cuando se les estimula y se activan son incapaces de mantener la atención. Sus ojos, aunque están abiertos se muestran apagados y tristes. En las conversaciones suelen perder el hilo fácilmente y cambian continuamente de tema. En este estado es bastante complicado, como consecuencia de la incapacidad para atender correctamente a las instrucciones del evaluador, valorar áreas como memoria, cálculo o pensamiento abstracto. En el caso de administrarse una evaluación neuropsicológica completa en un paciente aletargado las puntuaciones deben interpretarse con suma cautela.

Obnubilación

La obnubilación es un estado transitorio entre el letargo y el estupor. Este tipo de paciente es difícil de estimular, y cuando se consigue muestra un estado confusional1. Normalmente, se requiere estimulación constante para conseguir una cooperación mínima. Los datos obtenidos de una evaluación neuropsicológica en este estado son cuestionables.

Estupor o semicoma

El estupor o semicoma es un concepto utilizado para describir a pacientes que responden únicamente a una estimulación muy intensa y persistente. Los pacientes en estado de estupor no se despiertan espontáneamente y, cuando se les estimula intensamente solo son capaces de emitir sonidos a modo de gruñidos o farfullar brevemente. En este estado, los métodos que pueden aplicarse para suscitar la respuesta del paciente incluyen la agitación enérgica o aplicarle algún tipo de estimulación dolorosa. En estos pacientes hay una disfunción cerebral importante y no es posible una valoración neuropsicológica.

Coma

El coma es un estado en el que los pacientes son incapaces de responder a cualquier tipo de estimulación, tanto interna como externa. Los ojos del paciente permanecen cerrados y no hay evidencia de respuesta conductual ante la estimulación, por muy intensa, persistente, o dolorosa que ésta sea. Algunos clínicos distinguen entre coma leve, en el que se observan movimientos motores reflejos, y coma profundo, en el que no se observa ningún tipo de respuesta motora.

A nivel anatómico las estructuras neuroanatómicas implicadas en la activación del organismo y el nivel de conciencia o arousal se corresponderían con el Sistema Activador Ascendente o Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA).

Este sistema se origina en la Formación Reticular y se extiende al córtex a través de proyecciones difusas del Sistema Talámico. En concreto, las células localizadas en la formación reticular y el locus coeruleus reciben información entrante de la mayoría de los sistemas de fibras ascendentes y descendentes. Así, una estimulación aplicada en la palma de la mano manda información al SARA y al núcleo sensorial correspondiente de tálamo. De esta manera, la Formación Reticular alerta a corteza y a estructuras subcorticales de la estimulación externa que está siendo aplicada y mediante este mecanismo el sistema activador mantiene una estimulación constante y fluctuante de los centros superiores. Sin esta vía de información, el córtex no puede funcionar de forma eficiente y, por tanto, si se produce un daño en el sistema activador el sujeto no puede pensar, aprender o relacionar de forma efectiva información.

Lesiones específicas en la formación reticular, como infartos o hemorragias, dan lugar a cambios en el nivel de conciencia y, en último extremo, al coma. El estado de coma puede considerarse como un nivel muy bajo de alerta, aunque es necesario especificar que entre el coma y el sueño, ambos con niveles bajos de alerta, existe una diferencia cualitativamente muy importante. Una persona que está durmiendo puede despertarse con un estado normal de conciencia casi instantáneamente, mientras que un paciente comatoso no puede despertarse. Dado que el SARA es el responsable del nivel de conciencia (entendido como “arousal”), es lógico esperar que lesiones específicas (Ej., hemorragias, infartos) en la formación reticular, así como intoxicación por drogas, alteraciones en el equilibrio metabólico o infecciones puedan afectar el adecuado funcionamiento de formación reticular y, por tanto, los niveles de arousal del sujeto.

I.2. CONCIENCIA

Si bien es cierto que el concepto de conciencia presenta una gran cantidad de significados, de ahí la dificultad de establecer un concepto admitido por la mayoría de investigadores y teóricos del tema, nosotros utilizaremos el término conciencia para referirnos al conocimiento que tenemos de nosotros mismos y del medio que nos rodea, mediatizado por un funcionamiento emocional y cognitivo de nivel superior. En el lenguaje psicológico la noción de conciencia se extiende desde el más simple acto de ‘darse cuenta de algo’ hasta la más elaborada ‘reflexión sobre uno mismo’.

A nivel clínico un fenómeno estrechamente relacionado con la conciencia es el de la anosognosia. La anosognosia se refiere a una afectación, consecuencia de un daño cerebral, en la que el paciente niega sus discapacidades o no tiene conciencia de sus déficits. En general, la anosognosia no se asocia a una pérdida global de la conciencia sino a alguna parte de ella. Esta afección es fácilmente objetivable por terceras personas (aunque, lógicamente, no por quien la padece).

La anosognosia se observa, con cierta frecuencia, en determinadas alteraciones físicas de tipo sensorial (ej. negligencia, hemianopsia) o motor (ej. hemiparesia, discinesia) y cognitivas (ej. afasia, amnesia, demencia) que cursan en pacientes con distintas formas de daño cerebral como por ejemplo tras un infarto, hemorragia, tumor, un traumatismo craneoencefálico, en determinadas condiciones de enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, el síndrome de Korsakoff, trastornos de tipo psiquiátrico tales como la esquizofrenia y el trastorno bipolar y en otros como en el alcoholismo. Aunque inicialmente Babinski, en 1914, describiera el fenómeno de la anosognosia referido exclusivamente a la falta de conciencia o reconocimiento de una alteración neurológica específica como la hemiparesia, en la actualidad el concepto se ha ampliado para dar cabida, no sólo a la falta de conciencia de la hemiplejia, sino también a cualquier tipo de falta de conciencia de los déficits asociados a una enfermedad, especialmente de origen neurológico. En este concepto se incluye también la falta de conciencia que muestran algunas personas para darse cuenta de sus deficiencias cognitivas y/o emocionales y no sólo de las físicas.

La frecuencia de aparición de algún grado de anosognosia se ha estimado entre el 20% y el 50% para los pacientes con afectación cerebral derecha y entre el 5% y el 10% para aquellos con lesión hemisférica izquierda, pero en estos últimos la presencia de afasia puede impedir su evaluación y por lo tanto su correcta identificación. Aunque la mayoría de las investigaciones se han centrado en el estudio de la anosognosia en personas adultas, algunos trabajos han indicado también que en niños y adolescentes puede encontrarse alteraciones de la conciencia de los déficits en una proporción similar a los adultos tras sufrir un traumatismo craneoencefálico moderado o severo. Cuando aparece la anosognosia ésta se observa generalmente al inicio de la enfermedad o alteración cerebral, momento en el que la conciencia puede encontrarse más alterada, soliendo remitir al cabo de semanas o meses aunque en algunos casos puede instaurarse permanentemente En este sentido, algunos autores han señalado que el 52% de los pacientes con afectación cerebral por traumatismo craneoencefálico presentan algún grado de falta de conciencia de los déficits, incluso siete años después de la lesión.

La anosognosia puede ser completa o parcial. En el síndrome completo no hay conciencia ni experiencia de las consecuencias del desorden neurológico o disfunción neuropsicológica y, como norma general, ésta suele presentarse tras un daño cerebral bilateral. En todo caso, cuando los hallazgos neurológicos indican la presencia de lesiones unilaterales y la manifestación de la anosognosia es completa, podemos sospechar que dichas lesiones dan lugar a una afectación bilateral por desconexión interhemisférica, especialmente durante la fase aguda de la lesión cerebral. Puesto que algunos pacientes son capaces de progresar desde una anosognosia completa a una falta de conciencia parcial de sus déficits, pudiendo incluso recuperarla totalmente en etapas posteriores de su evolución, podría considerarse la existencia de un continuo para la anosognosia. En este continuo, la anosodiaforia (situación en la cual el paciente, aunque no ignoran que tienen una parálisis ésta no parece afectarle, comportándose como si se tratase de una enfermedad sin importancia) se consideraría como una manifestación parcial de la anosognosia. También se ha sugerido que la autopercepción del déficit puede variar en un rango comprendido entre la hiperconciencia de todas las alteraciones asociadas a una determinada enfermedad (hipernogsia) y la falta completa de conciencia (anosognosia), pudiendo modificarse estos grados a lo largo del tiempo. Los individuos con anosognosia completa no suelen encontrarse afectados emocionalmente.

En cuanto a las bases neurológicas de la anosognosia esta ocurre con mayor frecuencia en lesiones graves y de gran tamaño. No obstante, las lesiones extensas ocultan o enmascaran el efecto de lesiones focales. Los trabajos que sugieren la existencia de regiones específicas relacionadas con la conciencia de enfermedad han indicado, como señalamos anteriormente, que la lesión en el hemisferio derecho sería la responsable del desarrollo de la anosognosia, siendo sus efectos más dramáticos que cuando la lesión se presenta en el hemisferio izquierdo. Las regiones específicas que se han relacionado con la anosognosia (y también con la heminegligencia) han sido las regiones parietal inferior o temporal superior del hemisferio derecho. No obstante, en la afasia de Wernicke, la cual está relacionada con lesiones en la parte posterior del hemisferio izquierdo, también se observa la presencia de anosognosia, posiblemente por desconexión con las regiones posteriores del hemisferio derecho.

La anosognosia, sin embargo, no sólo se ha observado en aquellos casos en los que la lesión afecta a las regiones posteriores del cerebro. En pacientes con daño cerebral traumático, en los que la presencia de anosognosia se ha relacionado con cambios de personalidad y conductuales, suele encontrarse comprometida la región frontal, considerándose esta disfunción frontal la responsable de la anosognosia. De igual modo, no es extraño que la evolución de la enfermedad curse con la transformación de la anosognosia en anosodiaforia, lo que puede ser visto como parte de un síndrome frontal residual. En la enfermedad de Alzheimer y en las demencias frontotemporales, en las que existe una alteración metabólica frontal derecha en el 75% de los pacientes, éstos no suelen tener noción del cambio en su conducta y cognición.

La conciencia, o mejor dicho, la falta de conciencia, es una variable de gran importancia a tener en cuenta dentro del ámbito neuropsicológico, especialmente en el de la rehabilitación.

II. VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO

La velocidad de procesamiento hace referencia a la rapidez con la que se realizan las actividades mentales y las respuestas motoras. Muchas de las actividades de la vida diaria requieren que estas se efectúen a una velocidad determinada, pues de lo contrario la eficacia en dicha actividad se encontrará disminuida o alterada. Igualmente la ejecución de determinadas pruebas neuropsicológicas van a verse comprometidas por un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento. Así, por ejemplo, un enlentecimiento en la velocidad de procesar la información oral que se recibe desde un interlocutor, el cual nos habla a un ritmo normal, puede dificultarnos la comprensión de lo que nos quiere transmitir. Lo mismo sucede cuando queremos memorizar algo pero no podemos porque el ritmo al que se nos presenta la tarea es superior al que podemos llevar, en este caso tendríamos dificultades con la memoria.

La velocidad de procesamiento puede inferirse a partir de patrones establecidos en cuanto al tiempo necesario para realizar una determinada tarea. El enlentecimiento de la respuesta motora es inmediatamente observable y está asociado con debilidad, mala coordinación, o daño en lo músculos o partes del cuerpo implicados en el movimiento. El enlentecimiento en la actividad mental se observa en la demora mostrada en los tiempos de reacción y en un tiempo total de ejecución de la tarea superior a la media, en ausencia de discapacidad motora o sensorial específica que lo justifique.

Los factores más importantes que determinan la velocidad de procesamiento son la edad y el daño cerebral. En relación a la edad, una velocidad de procesamiento enlentecida contribuye significativamente a los lapsus de memoria en las personas mayores. A partir de los 30 años comienza un enlentecimiento gradual en todos los aspectos de la conducta y, por ejemplo, en tareas de tiempo de reacción simple se alcanza una disminución del 20% a los 60 años. Para algunas tareas, especialmente aquellas con carga espacial, la velocidad de procesamiento suele verse afectada por el género, teniendo un rendimiento ligeramente superior el hombre.

Un ejemplo de tarea para evaluar la velocidad de procesamiento de la información podría consistir en registrar los tiempos de reacción simples en respuesta a un estímulo visual o auditivo. Si el paciente no tiene ninguna alteración física que le impida emitir respuestas de forma adecuada estos tiempos son un método adecuado para evaluar la velocidad del procesamiento mental básico. Además de los tiempos de reacción existen algunos tests neuropsicológicos que nos permiten obtener información a cerca de la velocidad del procesamiento de la información como es el Trail Making Test A o Test del Trazado A (TMT), la lectura de palabras y denominación del color en el Test de Stroop y Clave de números de la escala de inteligencia de Weschler. También pueden emplearse tareas de búsqueda visual y de búsqueda de letras empleando como estímulo diana sólo un estímulo visual o una letra. Algunos de estos tests requieren algunas habilidades visomotoras, como por ejemplo el Trail Making Tests que es una tarea de búsqueda visual, y un cierto control atencional para trabajar con seguridad y no dejarse ningún estímulo diana.

La base neurológica responsable de la velocidad de procesamiento es la sustancia blanca, la mielina es la responsable de que el procesamiento sea más o menos rápido. Así, el daño axonal difuso producido por diferentes condiciones patológicas (TCE, ACV, esclerosis, alzheimer, parkinson, etc.,) conlleva un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento.

A nivel clínico es fácilmente observable que cuando un paciente presenta un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento este se suele manifestar de formas global en todas las tareas y en todas la modalidades sensoriales. En el caso de la existencia de un daño cerebral difuso o de un proceso neurodegenerativo más o menos difuso, como puede ser la enfermedad de Alzheimer, el enlentecimiento se observa en todos los aspectos de la conducta. Incluso en el caso de un daño cerebral focal como puede ser el producido por un ACV o un tumor no es infrecuente observar un enlentecimiento mental general confirmado por pruebas neuropsicológicas. Sin embargo, también es posible que una lesión focal pueda enlentecer procesos específicos, por ejemplo la manipulación de la información verbal puede verse afectada por daño en el hemisferio izquierdo en sujetos diestros.

III. ATENCION

III.1. INTRODUCCIÓN: CONSIDERACIONES GENERALES.

Desde una perspectiva general, podríamos definir la atención como la habilidad del sujeto para atender a estímulos específicos sin ser distraído por estímulos internos o ambientales. Este concepto estaría refiriéndose a la capacidad que presenta una persona para concentrarse en una cierta estimulación aferente (externa), programas motores, memorias o representaciones internas (mentales). La atención posibilita articular diferentes procesos psicológicos y ejerce una función de control sobre ellos (Ej. nuestra memoria o percepción no puede producirse de forma adecuada sin unos niveles óptimos de atención). Las funciones específicas más importantes del mecanismo de control atencional son:

Permitir una adecuada receptividad a los sucesos ambientales.

Llevar a cabo un adecuado análisis de la realidad.

Facilitar la activación y el funcionamiento de otros procesos psicológicos.

Ejecutar eficazmente las tareas, sobre todo aquellas que exigen esfuerzo mental.

La eficacia del proceso atencional depende de:

Las características físicas de los estímulos.

Nivel de activación fisiológica.

Intereses y expectativas.

Estados transitorios (fatiga, estrés, drogas, sueño, etc.).

La fenomenología de la atención es amplia y cuando decimos que alguien está “prestando atención a algo” nos referimos, al menos, a cuatro aspectos básicos del proceso atencional: Cualitativo, cuantitativo, esfuerzo y temporalidad.

a). Aspecto Cualitativo: Hace referencia al tipo de estímulo en el que se centra la atención o al sistema sensorial que está implicado en el proceso atencional. Se encuentra relacionado con un determinado sistema sensorial. En la práctica clínica, antes de realizar una evaluación neuropsicológica, se hace necesario conocer con exactitud cual es la situación del sistema sensorial implicado en la tarea a evaluar para poder interpretar adecuadamente el rendimiento atencional.

b). Cuantitativo: Se refiere a la cantidad de atención que requiere una determinada situación. Puesto que nuestros recursos atencionales son limitados, sólo podemos atender, al mimo tiempo, una determinada cantidad de información y si se sobrepasa ésta perdemos información. Desde el punto de vista clínico, identificar el aspecto cuantitativo de la atención nos permite comprender por qué determinados pacientes son capaces de realizar determinadas tareas y no otras basadas en el mismo sistema sensorial pero con mayor cantidad de información. La identificación del rendimiento en este aspecto de la información permitirá establecer orientaciones o programas de rehabilitación ajustados a las capacidades del paciente, como por ejemplo fraccionar la información en unidades más pequeñas y accesibles a su situación.

c). Esfuerzo: Coloquialmente, el empleo de la palabra atención puede sugerir también esfuerzo, por ejemplo, cuando se dice que una persona está fuertemente concentrada en una tarea. Si una tarea es rutinaria, como por ejemplo conducir por una autopista sin tráfico, el esfuerzo atencional que habrá que realizar será menor que el esfuerzo que se recitaría para atravesar un cruce muy concurrido y peligroso. En el caso de un paciente con una reducida capacidad de esfuerzo atencional, podría realizar la primera actividad de forma exitosa, pero sería incapaz de realizar la segunda. A nivel clínico, este aspecto tiene gran importancia, especialmente si tenemos en cuenta que son muchas las condiciones patológicas o farmacológicas que dificultan a un paciente abarcar adecuadamente los diferentes requisitos de esfuerzo implicados en una tarea. Pacientes con crisis epilépticas o sometidos a tratamiento antiepiléptico, antipsicótico o con ansiolíticos podrían ver disminuida su capacidad atencional. En otros casos, podemos encontrarnos con pacientes que al inicio de una tarea pueden rendir adecuadamente pero que, a medida que aumenta el tiempo de ejecución, el rendimiento disminuye significativamente. Esta disminución, independientemente de factores motivacionales, podría encontrarse asociado a la incapacidad para mantener a lo largo del tiempo el mismo grado de esfuerzo. La adecuada identificación de esta situación posibilita la programación de las actividades a intervalos temporales específicos, adaptando las tareas a las condiciones particulares del paciente.

d). Temporalidad. Por ultimo, al término atención se le atribuye una temporalidad. Por ejemplo, una persona puede estar atenta a una determinada situación hasta que esta le resulta aburrida y deja de estarlo. Igualmente, la temporalidad incluye el caso indicado anteriormente en el esfuerzo. No es raro encontrar paciente que presentan oscilaciones en la ejecución de pruebas atencionales o de otro tipo, por lo que cuando esto ocurre se aconseja realizar retests de dichas pruebas. No siempre es fácil identificar las oscilaciones ni la naturaleza de las mismas, pero cuando esto ocurre resulta de gran utilidad para estimar su nivel adecuado de rendimiento. En este sentido, lo normal es considerar el mejor rendimiento obtenido en la prueba.

Un aspecto íntimamente relacionado con la eficacia del proceso atencional es la velocidad de procesamiento. Puesto que todo proceso de control requiere que se ejecute a una determinada velocidad, la velocidad de procesamiento y proceso de control atencional no son totalmente independientes. El proceso de control tiene que producirse a una determinada velocidad para ser eficaz. Cuando la velocidad de procesamiento se incrementa o decrece como consecuencia de una lesión cerebral la cantidad y naturaleza del control requerido va a verse afectado. Los pesos relativos de la velocidad de procesamiento y del control atencional pueden variar de una tarea a otra, dependiendo de las características de la tarea o las demandas de la misma.

La atención podemos dividirla en dos grandes bloques: atención inconsciente y atención consciente. La primera relacionada con un procesamiento atencional involuntario o reflejo y la segunda con un proceso consciente y controlado.

III.2 MECANISMO NEURONAL BÁSICO DE LA ATENCIÓN (ALERTA O AROUSAL)

Independientemente del tipo de atención que consideremos, es un requisito básico para una adecuada ejecución de los procesos atencionales, como de las otras variables de la actividad mental y funciones cognitivas, la existencia de un determinado nivel fisiológico de alerta. La alerta la podemos entender como la activación general fisiológica del organismo que varía en un continuo que va desde el sueño profundo hasta la excitación intensa. Según el nivel de alerta en el que se encuentre el sujeto podremos predecir el rendimiento en su actividad atencional. La presencia de un nivel de alerta o arousal óptimo estaría relacionado con un rendimiento óptimo, mientras que un arousal sobreactivado o subactivado lo estaría con un rendimiento deficiente.

REPRESENTACIÓN DEL SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTE

1. Formación Reticular y Sistema de Activación Reticular Ascendente (SARA).

2. Sistema de proyección talámica (proyección específica desde tálamo)

3. Sistema de proyección difuso

Los cambios en el nivel de alerta pueden ser observados fácilmente, incluso en especies inferiores tales como peces y pájaros, lo cual sugiere la existencia de un sustrato neuroanatómico en las partes filogenéticamente más antiguas del cerebro humano, en concreto en el mesencéfalo.

En el mesencéfalo aparece una columna de células, situadas en la parte central, denominada Formación Reticular. (FR), piedra angular del sistema subcortical responsable del mantenimiento de la alerta. La formación reticular ejerce una influencia excitadora en el cerebro entero mediante un sistema de proyección no específico, el sistema de activación reticular ascendente (SARA). Este sistema subcortical incluye, además de la FR, unos aferentes no específicos que surgen desde ésta y que ascienden a través de los núcleos intralaminares del tálamo, para proyectarse posteriormente hacia la corteza para producir la activación de la misma y la regulación de su actividad. Para Luria, el SARA constituye la primera unidad funcional del cerebro, responsable de regular el tono, el despertar y los estados mentales.

La actividad de la FR está determinada tanto por el ciclo vigilia sueño como por el input sensorial. En su camino hacia el tálamo, las vías sensoriales emiten proyecciones a FR y dan lugar a un conjunto de efectos excitatorios los cuales se transmiten a través de su sistema de proyección difusa hacia el cortex. Esto explica por qué la estimulación de cualquier sistema sensorial afecta al nivel de activación cortical. Además de proyectar a tálamo, la Formación Reticular proyecta a hipotálamo, proporcionando así un vínculo entre el fenómeno de alerta y el visceroautonómico. La porción superior del SARA está relacionada con los cambios a corto plazo o cambios fásicos, mientras que la región inferior, así como el sistema de proyección talámico no específico, lo está con lo cambios a largo plazo o cambios tónicos en la alerta. La somnolencia que puede producirse por situaciones de baja estimulación puede ser explicada en términos de decremento en el input sensorial colateral en la mitad inferior de la FR.

Un adecuado rendimiento del SARA es necesario para que puedan tener lugar de forma adecuada los diferentes tipos de atención.

III.3 ATENCIÓN INCONSCIENTE (REFLEJA O INVOLUNTARIA)

La atención inconsciente (refleja o involuntaria) se refiere a un conjunto de procesos automáticos que dirigen el comportamiento del sujeto sin que este tenga ninguna intención, voluntad o conocimiento consciente. Consiste en una respuesta del organismo incitada por el estímulo. El procesamiento automático es una propiedad innata de la forma en la que se procesa la información sensorial, aunque también puede producirse mediante un amplio entrenamiento. La atención involuntaria sería un proceso botton-up (de abajo hacia arriba) basándose casi exclusivamente en la información del estímulo que se está presentando y bastando la presencia de una característica estimular específica para poner en marcha el proceso atencional. Así, por ejemplo, detenerse ante la luz roja de un semáforo sería un proceso de atención involuntaria o automática.

Existen dos mecanismos atencionales básicos relacionados con la atención inconsciente (automática o involuntaria): La Respuesta de Orientación y la Habituación.

III.3.1.Respuesta de Orientación (RO)

La respuesta de orientación se manifiesta por un incremento repentino en el nivel de arousal, con la finalidad de preparar los sistemas sensoriales para el análisis perceptivo del estímulo. Pavlov se refirió a la RO como el reflejo de ¿Qué es esto?, Las características que se le atribuyen a la RO son: disminución de la respuesta tras la estimulación repetida (habituación), presencia de cambios en función de la magnitud del estímulo y deshabituación tras un cambio estimular.

El arousal, está controlado por dos sistemas recíprocos El primero de ellos tiene su componente cortical en el cortex frontal dorsolateral y posee un efecto facilitador del arousal, mientras que el segundo se origina en el cortex orbitofrontal y está marcado por un fuerte carácter inhibitorio. El hipocampo también tiene un papel importante en el arousal, es esencial para el almacenamiento de la información y por lo tanto es clave a la hora de distinguir entre estímulos antiguos y nuevos. Se considera que la función del hipocampo es comparar y emparejar un estímulo que proviene del exterior con un modelo interno. Si el modelo y el estímulo son iguales el hipocampo actúa para inhibir a la FR, pero en caso contrario, si el estímulo es considerado como novedoso, el hipocampo libera a la FR resultando con ello la puesta en marcha del arousal.

III.3.2 Habituación

La habituación se refiere a la pérdida de la capacidad que posee el estímulo para producir el arousal tras la aparición repetida del mismo. La habituación es un fenómeno básico para nuestras interacciones con el entorno. En ausencia de habituación estaríamos continuamente respondiendo a cualquier estímulo sin la posibilidad de podernos centrar selectivamente en uno en concreto. Así mismo, la habituación es el mecanismo más básico de aprendizaje, necesitamos aprender a no responder a aquello que nos impide centrarnos en algo. Para que llegue a producirse la habituación es necesario que el estímulo en cuestión no posea una connotación emocional o de valor. En la habituación el efecto difuso del estímulo en el cerebro desaparece gradualmente.

El hipocampo y el núcleo caudado son estructuras esenciales para la eliminación de respuestas a estímulos irrelevantes, capacitando al organismo para comportarse de una manera selectiva.

III.4 ATENCIÓN CONSCIENTE (VOLUNTARIA O CONTROLADA)

La atención consciente (voluntaria o controlada) va referida las operaciones atencionales que no son automáticas, que requieren una atención concentrada y, por lo tanto, realizar un esfuerzo, como si un foco mental rastreara la información disponible para buscar la respuesta. El sujeto debe de ejercer un control intencional y será máximo en tareas no estructuradas, que no pueden realizarse mediante respuestas rutinarias El control de la atención voluntaria siempre implica actividad de la memoria de trabajo ya que las reglas que deben seguirse para ejecutar correctamente la tarea han de ser mantenidas. En general, la cantidad de control requerido decrece con la cantidad de aprendizaje implicado en la tarea. De hecho, muchas tareas que inicialmente exigen un importante control llegan a sobreaprenderse, de tal manera que no puede considerarse que la atención que se le está prestando sea voluntaria, sino más bien automática y no requiere mucho esfuerzo. El aprendizaje que realizamos para conducir es un buen ejemplo de una tarea que consiste en muchas subtareas y que, por lo tanto, requiere gran control atencional y gran cantidad de esfuerzo en las primeras clases, pero al final se convierte en un proceso automático. Dejar de prestar atención a una cosa que estamos haciendo para prestársela al estruendo repentino de un avión a reacción estaría bajo un control reflejo de la atención. Por el contrario prestar atención a una lectura que nos aburre para conocer que quiere expresar el autor o buscar activamente una calle para girar sería un proceso de atención voluntaria. Se trataría de un proceso top-down (de arriba hacia-abajo), basado en el uso de información que ya está en la memoria e incluye cualquier expectativa que pueda existir en relación con la tarea.

La atención voluntaria exige esfuerzo por parte del sujeto para mantenerla, siendo fundamental para:

Dirigir la forma en la que se orienta la atención.

Guiar los procesos de exploración y búsqueda estimular.

Suprimir los distractores

Inhibir las respuestas inapropiadas.

Mantener la atención a pesar del cansancio o aburrimiento.

La atención dividida, desde un punto de vista clínico, podemos dividirla en tres tipos: Focalizada o selectiva, Sostenida o Vigilancia, Dividida y Alternante.

III.4.1 Atención Focalizada (Selectiva o Concentración)

Es la capacidad de resaltar uno o dos estímulos, ideas o esquemas de acción apropiados importantes de entre otros estímulos distractores que se encuentran presentes y deben ser suprimidos. A la atención focalizada o selectiva también se le denomina concentración. Requiere enfocar la atención sobre una fuente o un tipo de información con la exclusión de otros. Nos permiten aislar y examinar estímulos relevantes bajo condiciones de interferencia. Implica la orientación hacia los estímulos y la discriminación de estímulos nuevos de los familiares El control de selección depende de las características físicas del estímulo y no de su contenido.

Las tareas de búsqueda visual, en las que todos los estímulos son irrelevantes excepto uno, que es el estímulo diana, son tests de atención focalizada. Las tareas de búsqueda visual con un campo estructurado son más fáciles y requieren menos control atencional que aquellas tareas que tienen un campo no estructurado. Las tareas de búsqueda visual permiten al clínico identificar la relación velocidad/seguridad en pacientes mediante el número de errores cometidos en la ejecución de la tarea en relación a la velocidad a la que esta se ha realizado.

Cuando un paciente con daño cerebral presenta una afectación de la atención selectiva le resulta difícil o imposible ignorar estímulos irrelevantes o inhibir su conducta, por ello persevera en sus respuestas o se precipitan a la hora de emitirlas.

III.4.2 Atención Sostenida (Vigilancia)

Se refiere a la capacidad de mantener una actividad de forma consistente y repetitiva a lo largo del tiempo. Los tests de atención sostenida evalúan no sólo la capacidad para mantener la atención, sino también para focalizarla. La atención sostenida es importante dado que es un requerimiento básico para el adecuado procesamiento de la información, así como para el desarrollo cognitivo. Cuando una persona tiene dificultades para mantener la atención tiene dificultades para adaptarse a las demandas ambientales o modificar su conducta (incluyendo la falta de inhibición de la conducta inapropiada). Los pacientes que ven alterada su atención sostenida se fatigan con facilidad, se levantan de la mesa de trabajo sin haber realizado la tarea y hacen preguntas reiterativas acerca de la tarea que tienen que realizar.

III.4.3 Atención Dividida

Hace referencia a la capacidad para responder a más de una tarea a la vez o a diferentes elementos u operaciones dentro de una tarea, como ocurre en las tareas mentales complejas. La atención dividida es muy sensible a cualquier condición que reduzca las capacidades atencionales de selectividad y vigilancia. La diferencia básica entre ésta y la atención focalizada reside en el hecho de que ésta última incluye, normalmente, estímulos irrelevantes (distractores) que deben ser ignorados, mientras que en las tareas de atención dividida todos los estímulos son relevantes y pueden proceder de diferentes fuentes y requerir distintas respuestas. El paradigma clásico de los tests de atención dividida consiste en una tarea dual en la que se instruye al sujeto para que realice dos tareas simultáneamente. La complejidad de cada tarea puede variar enormemente dependiendo de la cantidad de control requerido en cada subtarea.

La atención dividida se ve alterada en los pacientes con daño cerebral cuando las tareas requieren un procesamiento controlado y no cuando pueden realizarse automáticamente. La alteración en la atención dividida hará que el paciente muestra dificultades para manejarse en actividades cotidianas que antes del accidente realizaba sin problemas, como escuchar la radio mientras recoge la cocina o leer mientras escucha música, ver la televisión y hablar por teléfono.

III.4.4 Atención Alternante

Capacidad que permite cambiar el foco atencional entre tareas que requieren respuestas cognitivas diferentes. El paciente muestra dificultades para cambiar su atención de una tarea a otra y retomar la tarea inicial. Son pacientes muy poco flexibles que muestran dificultades a la hora de adaptar su ejecución a las nuevas demandas. Ese handicap conlleva un enlentecimiento a la hora de procesar la información.

III.4.5 Mecanismos neurales implicados en la atención consciente

Además de las estructuras troncoencefálicas (mesencéfalo) y subcorticales (tálamo, hipotálamo, hipocampo y amígdala), la corteza cerebral es una estructura implicada especialmente en la atención consciente. A la A la corteza cerebral se le han atribuido 3 funciones principales en relación a la atención:

1. Activador: Fuente de input para la FR del tronco encefálico y regulador del nivel de activación.

2. Analizador: Analizador final de las señales que son o no atendidas.

3. Localizador: Proporciona una representación del mundo exterior para localizar estímulos nuevos que provocan el arousal.

Activador

La función del cortex como activador depende ampliamente del número de conexiones que forman el sistema activador reticular descendente (SARD). En muchos aspectos, este sistema es la imagen invertida del SARA. Las fibras descendentes tienen una organización cortical bien diferenciada. Mientras que los haces más específicos de esas fibras aumentan o disminuyen el tono de los sistemas sensorial o motor, desde las zonas de proyección primarias del cortex, el efecto activador más general sobre la formación reticular procede de las regiones prefrontales. Sus fibras descendentes se dirigen desde el cortex orbital y medial hasta los núcleos talámicos y del tronco cerebral. Estas fibras descendentes forman un sistema que permite a los niveles más superiores del cortex, que participan directamente en la formación de intenciones y planes, actuar sobre los sistemas inferiores y modular su trabajo para dar lugar a las formas más complejas de posible actividad consciente.

De acuerdo con la teoría de Luria, la función principal de esas zonas del cerebro no es la comunicación con el mundo exterior sino la regulación del estado general y el control sobre los deseos y las emociones. Mesulam, en 1985, enfatizó que los lóbulos frontales pueden ser particularmente importantes en la regulación de lo que él llamó "el tono atencional global".

La importancia del papel activador del cortex está claramente ilustrada a través del hecho de que éste puede inducir un alto nivel de activación incluso en situaciones en las que existe un nivel de estimulación sensorial muy bajo. La alta frecuencia de insomnio en la población sana nos ejemplifica cómo pensamientos ansiosos sobre el futuro o sentimientos de culpa en relación al pasado, pueden estimular la FR del tronco vía sistema de activación descendente no específico.

En general, se está de acuerdo en considerar que el cortex prefrontal se encuentra implicado en los siguientes aspectos de la atención:

Atención selectiva

Mantenimiento del foco atencional

Control del cambio atencional

Aumentar el nivel de vigilancia

Cuando se necesita la atención para solucionar nuevos problemas, pero no para la realización de una tarea automática.

Memoria de trabajo

Los pacientes con lesiones prefrontales pueden ser lentos en reaccionar a los estímulos, incapaces de mantener un foco atencional (atención sostenida), presentar una alta susceptibilidad a la distracción, manifestar dificultades en la atención dividida y en la memoria de trabajo.

Analizador

El cortex cerebral también funciona como un analizador, o mejor dicho, como un conjunto de analizadores del input sensorial. Como hemos indicado anteriormente, en un nivel muy básico el cortex está continuamente controlando la estimulación que le llega, incluso cuando el sujeto está habituado a ella y no le presta atención consciente. Este control puede catalogarse como preatencional. Un cambio sutil pero repentino será detectado, al igual que una desaparición repentina de la estimulación monótona causará una reacción de orientación. Ambos acontecimientos (el cambio sutil pero repentino y la desaparición repentina de la estimulación monótona) pueden ser considerados como novedosos, o también como desigualdad entre la estimulación externa y el modelo interno. Obviamente, el análisis cortical de la desigualdad dispara la actividad hipocámpica y activa la formación reticular. Si el neocortex contiene las proyecciones de los tres principales sistemas sensoriales (visión, audición, somestesia) es lógico pensar que tenga un importante papel en el análisis continuo de la estimulación sensorial. En otras palabras, el cortex entero detrás de la cisura central de Rolando, como indica Luria, es el elemento del cerebro que recibe, analiza y almacena la información y permite el control del entorno en orden a detectar cambios y novedad.

Localizador

Por último, el neocortex sirve como un localizador de los estímulos que evoca una respuesta de orientación. Aunque la función de control del cortex garantiza la atención hacia los cambios y la novedad, el organismo sólo puede reaccionar adecuadamente a los estímulos una vez que ellos han sido localizados en el espacio. El cortex de asociación parietal es un área importante en este contexto, al proporcionar una representación total del cuerpo en relación al mundo exterior (representación tanto visual como auditiva). Por lo tanto, el cortex parietal no realiza una localización independiente de las otras áreas cerebrales. Como ya se mencionó, también el sistema visual filogenéticamente más antiguo, que incluye el colículo superior, está implicado en dirigir la atención y los ojos hacia la fuente de estimulación.

IV. SISTEMAS NEURALES DE LA ATENCIÓN.

Desde el punto de vista neuropsicológico, la atención es vista como un conjunto de diferentes procesos específicos, los cuales dependen de regiones muy específicas del “hardware cerebral”. En este caso, por ejemplo, la orientación a la localización visual estaría incluyendo a áreas o regiones específicas como son el lóbulo parietal posterior, el núcleo pulvinar lateral del tálamo y los colículos superiores. En la actualidad existe un gran interés por identificar los diferentes sistemas neuronales implicados en los distintos tipos de atención.

La atención se concibe como un sistema en el cual el procesamiento de la información tiene lugar en una serie de etapas que se presentan secuencialmente en los diferentes subsistemas cerebrales implicados en la atención. El sistema atencional parece estar organizado de forma jerárquica, de tal manera que el primer nivel de procesamiento está relacionado con las entradas procedentes de una modalidad sensorial específica y el último con el procesamiento supramodal. Los diferentes desórdenes atencionales estarían relacionados, por tanto, con alteraciones en diferentes puntos de este sistema de procesamiento.

La conceptualización actual del cerebro como un sistema altamente integrado ha proporcionado la visión de que la atención, al igual que otras funciones cognitivas, está mediatizada por la interrelación de diferentes estructuras cerebrales las cuales forman un sistema con diferentes subsistemas, enfatizando la acción concertada e integrada de diferentes estructuras. A continuación presentamos tres sistemas o redes neurales relacionadas con la atención:

IV.1 Sistema frontal-diencefálico-troncoencefálico (Stuss y Benson, 1984, 1989)

IV.2 Red cortical para la atención selectiva espacial (Mesulam, 1981)

IV.3 Redes anterior, posterior y de vigilancia (Posner y Petersen, 1990)

IV.1 Sistema frontal-diencefálico-troncoencefálico (Stuss y Benson, 1984, 1989)

Stuss y Benson delimitaron en 1984 una red comprensiva que parece encontrarse en una variedad de desórdenes de atención en muestras clínicas, particularmente en condiciones agudas. El sistema es tripartito, comprendiendo; el sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) del tronco encefálico, el sistema talámico de proyección difusa y el sistema de filtro frontotalamico.

El Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) del tronco cerebral: proporciona los niveles tónicos de alerta. La lesión o disfunción en este nivel lleva al paciente a estar totalmente irresponsivo, estado que es conocido como coma. Con patología menos severa se presenta un estado de conciencia confuso u obnubilado. El paciente puede responder y atender durante cortos períodos de tiempo, regresando posteriormente al estado de somnolencia, a esta situación se le ha denominado “estado atención fluctuante”. En este estado el paciente presenta atención focalizada pero no sostenida.

El Sistema talámico de proyección difusa: Proporciona los cambios fásicos en la alerta. Cuando hay un daño en el sistema de proyección talámico difuso, la alerta tónica se mantiene intacta y el paciente puede ser responsivo, pero es fácilmente distraído por estímulos externos. La atención no puede dirigirse adecuadamente y se produce un fallo en el control atencional.

El Sistema frontotalámico: Es responsable de la atención selectiva y dirigida. Parece estar bajo la influencia no sólo de las fibras ascendentes del sistema de activación reticular, sino también de las fibras descendentes del cortex frontal, con lo que la información aferente y eferente puede ser integrada, interpretada y usada para el control de las vías sensoriales. Un daño en el sistema frontotalámico producirá desórdenes en los comportamientos complejos que requieren planificación, selección y control de la propia ejecución. Stuss y Benson, llamaron a esto "déficit en el comportamiento consciente, dirigido y atento".

IV.2 Red cortical para la atención selectiva espacial (Mesulam, 1981)

Mesulam (1981) describió en 1981 un sistema cerebral para la atención selectiva espacial que tiene lugar en la hemi-inatención o heminegligencia en pacientes con ciertas lesiones neurológicas. Este sistema o red contiene 4 componentes:

1.- Reticular: proporciona el nivel subyacente del arousal y la vigilancia.

2.-Límbico: el giro cingulado regula la distribución espacial de la valencia emocional.

3.- Frontal: incluye los campos oculares frontales y coordina los programas motores para la exploración, escudriñamiento, alcance y fijación.

4.- Parietal posterior: proporciona un mapa sensorial interno sobre el medio externo.

Los dos últimos componentes, frontal y parietal posterior, son de suma importancia en el nivel neocortical. En la región parietal posterior se han identificado importantes conexiones procedentes de los campos visuales frontales y de los colículos superiores. Las lesiones experimentales unilaterales en estas estructuras, en monos, tienen como resultado déficits en los movimientos sacádicos de los ojos. En este sentido, los campos frontales visuales y los colículos superiores parecen tener funciones paralelas pero complementarias a la hora de modular los movimientos oculares. En el mono, es muy probable que las proyecciones desde el área cortical PG (equivalente a la corteza parietal en humanos) a los campos oculares frontales y a los colículos superiores coordinen las secuencias motoras necesarias para una visión foveal; analizar, explorar, fijar y manipular los estímulos externos relevantes.

Aunque este modelo está principalmente basado en investigaciones experimentales con monos, Mesulam considera que a partir de la información procedente de la clínica se puede apoyar la idea de que una red cerebral similar puede ser responsable de la coordinación de la atención dirigida al medio externo en el ser humano. Los datos sobre la hemi-inatención o heminegligencia (tendencia a ignorar una mitad del cuerpo) se adecuan bien al modelo de Mesulam. Según Mesulan se darían 4 subtipos de negligencia, que estarían relacionados con los 4 componentes de la red propuesta. Por ejemplo, la negligencia causada por lesiones en el componente frontal está caracterizada por un predominio de los factores motores sobre los sensoriales. Esta "negligencia frontal" se manifiesta como una hipocinesia en la exploración y manipulación del área contralateral al hemisferio dañado.

IV.3 Redes anterior, posterior y de vigilancia (Posner y Petersen, 1990)

Posner y sus colaboradores han estudiado la relación entre procesos cognitivos y neuroanatomía durante muchos años. Han recogido datos de sujetos normales, sujetos con daño cerebral y macacos. Sus estudios en humanos han enfatizado la atención espacial, en particular el cambio de atención en el campo visual.

El resultado de las investigaciones de Posner y colaboradores dio como resultado un modelo de atención basado en 3 redes anatómicas: posterior, anterior y predominantemente subcortical (de vigilancia). Estas redes están altamente interconectadas y forman parte de un complejo circuito neuronal corticoestriadotalámico.

Red posterior (Atención involuntaria)

La mayoría de las teorías sobre la atención visual selectiva asumen que la localización espacial de los estímulos desempeña un papel específico y fundamental en la selección de la información que ha de procesarse. La red posterior sería la encargada de establecer una orientación automática o involuntaria hacia el lugar del espacio donde se encuentra el nuevo estímulo. Una adecuada localización espacial del estímulo es condición necesaria para poder procesarlo adecuadamente. Mediante esta orientación automática el sujeto puede liberarse de un foco atencional y centrarse en otro, es decir puede cambiar la atención de un lugar del espacio a otro.

La evidencia procedente de estudios tanto de animales como de humanos sugiere la existencia de un circuito para los cambios de orientación de la atención automáticamente. Este circuito estaría formado por el lóbulo parietal posterior, el colículo superior y el pulvinar. El lóbulo parietal interviene para desligar la atención que se tiene puesta en un determinado estímulo, con el fin de que el colículo superior pueda trasladar la atención (mediante el movimiento de los ojos) hacia un nuevo estímulo y entonces poder leer los datos del nuevo estímulo desde la nueva localización espacial.

Estudios con sujetos humanos y pacientes neurológicos, observan que las lesiones en alguna de las estructuras que conforman la red posterior alteran la capacidad automática o involuntaria del paciente para la atención. Así:

1. La lesión en la región parietal afectaría a la capacidad para liberarse (desengancharse) del estímulo al que se le está prestando atención para centrarse en uno nuevo. El paciente no podría orientarse hacia un nuevo estímulo, permaneciendo enganchado al estímulo actual.

2. La lesión en los colículos superiores conllevaría un enlentecimiento en la velocidad del movimiento de los ojos para cambiar la atención.

3. La lesión en el pulvinar provocaría una dificultad tanto para atender a los estímulos situados en el lado contralateral a la lesión como para evitar distracciones de otros estímulos.

Los pacientes con síndrome de neglect o de negligencia contralateral, consistente en ignorar los estímulos del campo visual opuestos a la lesión, presentan una alteración importante en los mecanismos de la orientación automática de la atención y menos en los mecanismos voluntarios. Esto sugiere que los problemas primarios en estos pacientes no son atencionales en sí, sino que se encuentran relacionados con procesos preatencionales implicados en la selección de los estímulos relevantes para la atención.

En resumen, la evidencia que procede de estudios tanto con animales como con humanos, sugieren la existencia de un circuito para los cambios de atención encubiertos o involuntarios. El lóbulo parietal desliga la atención desde su foco presente; entonces el área del cerebro medio (colículo superior) actúa para trasladar la atención hacia un nuevo blanco y finalmente, el pulvinar (núcleo talámico) lee los datos desde la nueva localización.

Red anterior (Atención voluntaria)

Actúa para detectar los eventos sensoriales o semánticos (significativos), y parece estar relacionada con la conciencia y el control voluntario de la atención. Mientras el sistema posterior está implicado en la orientación automática o involuntaria, el sistema anterior es importante para la atención consciente y focalizada.

En la teoría de Posner, la red anterior ha sido menos delimitada que la red posterior y es más hipotética. Se considera que existe un sistema que está implicado en la detección de la señal, independientemente de la fuente o modalidad sensorial. La estructura esencial puede ser el cíngulo anterior. Áreas frontales de la línea media, incluyendo el cingulado anterior y el área motora suplementaria, se activan durante el procesamiento semántico. Además, la cantidad de flujo sanguíneo en el cingulado anterior se incrementa en función del número de blancos a detectar. Anatómicamente, el cíngulo anterior está estrechamente relacionado con el lóbulo parietal posterior así como con las áreas frontales del lenguaje.

Posner sugirió una posible jerarquía de los sistemas de la atención en el cual el sistema de atención anterior puede controlar al sistema posterior cuando no está ocupado con el procesamiento de otro material.

Red de vigilancia

La red de vigilancia está relacionada con la capacidad para preparar y mantener la alerta, y para el procesamiento de señales de alta prioridad, es una importante función de la atención. Parece ser que la alerta no afecta a la acumulación de información en los sistemas sensoriales o de memoria. Por ejemplo, la identificación de letras ocurre con la misma velocidad tanto si el sujeto ha sido alertado por una señal de aviso como si no. En un estado de alerta intenso, la selección de una respuesta ocurre de forma rápida, aunque la probabilidad de errores se incrementa.

Aunque Posner no describe la red de vigilancia con grandes detalles anatómicos, sugirió que el hemisferio derecho es responsable de desarrollar y mantener un estado de alerta. No obstante, los datos obtenidos en diferentes investigaciones son contradictorios. La consideración de que las lesiones del hemisferio derecho tienden a producir dificultades en la alerta está basada en estudios psicofisiológicos en humanos y monos. La ejecución en tareas de vigilancia se ha encontrado más dañada con lesiones en el hemisferio derecho que en el izquierdo. Por otra parte, los estudios del flujo de sangre y metabólicos, sugieren una relación entre el hemisferio cerebral derecho y la alerta.

Posner y Petersen revisaron estudios fisiológicos que sugieren un sistema de norepinefrina (NE) en la alerta. Este sistema surge en el locus coeruleus, núcleo del tronco a nivel del IV ventrículo. La vía de la NE discurre a través de las áreas frontales, y se divide y se dirige hacia atrás en dirección a las áreas posteriores. La activación de los mecanismos de la NE funciona a través del sistema posterior de atención para incrementar la velocidad a la cual la información visual de alta prioridad puede ser seleccionada para el nuevo procesamiento. En situación de elevados niveles de alerta, la mayor rapidez en la selección es a costa de una menor calidad de la información y una mayor tasa de error. El sistema se supone que está más fuertemente lateralizado en el hemisferio derecho.

V. IMPLICACIONES CLÍNICAS

A nivel clínico existe una serie de condiciones cuya alteración básica es la atención. A continuación veremos algunas de estas condiciones.

Estado confusional.

El aspecto fundamental del estado confusional agudo es una alteración en la conciencia que impide al sujeto reconocer y relacionarse de manera adecuada con su entorno. Desde el punto de vista clínico se refleja como un trastorno de la atención, acompañado de desorganización global del pensamiento. Algunos de los síntomas asociados al mismo son pensamiento incoherente, distractibilidad, alteraciones perceptivas (como ilusiones o alucinaciones), mala coordinación y agitación. Los pacientes que lo presentan a menudo se encuentran desorientados y muestran problemas de memoria, discalculia, disgrafía, y dificultades construccionales. No obstante, a pesar de este estado cognitivo, las funciones sensoriales y motoras primarias se hallan generalmente intactas. Este síndrome es más frecuente en personas de edad avanzada, especialmente si muestran un deterioro cognitivo previo.

El estado confusional suele producirse por trastorno orgánico cerebral de presentación súbita, curso fluctuante y duración generalmente breve. Algunas de las causas más comunes que se conocen asociadas al síndrome confusional son; intoxicación metabólica, lesiones cerebrales focales o multifocales, epilepsia, traumatismo craneoencefálico, etc.

Síndrome de neglect

Este fenómeno se refiere al fallo para responder o para informar de un estímulo presentado contralateralmente a la lesión, y ocurre tanto en humanos como en animales. El fenómeno no se restringe a una sola modalidad sensorial y se han propuesto varias teorías para intentar explicar la negligencia contralateral, la cual es más frecuente y más severa después del daño al hemisferio derecho que al izquierdo. El síndrome de neglect consta de cuatro componentes principales: Hemiacinesia, hemiinatención, extinción, neglect hemiespacial.

a) Hemiacinesia. El término hemiacinesia hace referencia a una incapacidad o dificultad para iniciar una acción en el espacio contralateral no atribuible a déficit motor o paresia. Aunque la acinesia suele ser más grave en el lado contralateral a la lesión, se puede observar también una lentitud de respuestas en las extremidades ipsilaterales. El término fue ideado para describir el comportamiento de pacientes que no usaban la extremidad contralateral a la lesión en ausencia de parálisis.

b) Hemiinatención: Consiste en la incapacidad para responder o informar de estímulos presentados contralateralmente a la lesión. Esta incapacidad se produce en ausencia de déficit sensorial primario que la justifique.

c) Extinción: La mayoría de los pacientes muestran una mejoría de la inatención con el paso del tiempo, llegando a ser capaces de detectar estímulos presentados contralateralmente. Sin embargo, cuando se les somete a una estimulación simultánea bilateral suelen aparecer déficits en la detección de los estímulos contralaterales al lado de la lesión

d) Neglet hemiespacial: Si pedimos a un paciente que dibuje o copie una figura puede que omita la mitad de la misma contralateral a la lesión. Si le mostramos el dibujo de la esfera de un reloj para que coloque los números en su lugar correspondiente, podemos observar que intenta situarlos todos sobre un lado de la esfera. Si se le pide que marque el centro de una línea, puede realizar la marca desplazada hacia el lado ipsilateral. Es frecuente que estos pacientes tengan dificultades para vestirse o asearse la parte contralateral a la lesión. En la lectura cometen errores u omiten la parte contralateral de las palabras o frases y en el momento de escribir utilizan sólo un lado de la hoja.

En relación a los mecanismos neurales del neglect, aunque se han propuesto diferentes explicaciones, las de carácter puramente sensorial o perceptivo han sido eliminadas, manteniendo las hipótesis relacionadas con las alteraciones de la organización espacial y con la atención. En cuanto a las hipótesis sobre las alteraciones en la organización espacial se propone que el neglect se debe a la existencia de un esquema o representación espacial defectuosa. No obstante, aunque el componente espacial se considera importante en los mecanismos del neglect, los modelos que tienen mayor peso es esta área son los que relacionan esta alteración con déficits atencionales.

Por otra parte, Mesulam, propone la existencia de una asimetría cerebral en la regulación del tono atencional general, de tal manera que el hemisferio derecho estaría especializado en los procesos de atención dirigida. Su modelo indica que:

a. El hemisferio derecho contendría los mecanismos neurales para atender a ambos hemiespacios

b. El hemisferio izquierdo, por el contrario, estaría casi exclusivamente implicado en la atención al espacio contralateral.

c. Para toda tarea atencional se dedica más actividad neuronal en el hemisferio derecho que en el izquierdo.

En función de lo expuesto, es improbable que lesiones en el hemisferio izquierdo produzcan desórdenes importantes en la atención dirigida ya que el hemisferio derecho puede asumir la atención al espacio derecho. Las lesiones derechas, por el contrario, resultarían en un déficit atencional al lado izquierdo, dado que el hemisferio que queda intacto, el izquierdo, carece de los mecanismos necesarios para sustentar la atención ipsilateral.

Las lesiones en cualquiera de los componentes de la red resultante, así como de sus conexiones, puede tener como resultado la aparición del síndrome de neglect. Mesulam establece una dicotomía entre componentes sensoriales y motores, dicotomía que no es absoluta pero que admite que existen diferencias entre el neglect producido por lesiones frontales y el producido por lesiones parietales.

Doble atención o Atención compartida

Se da en pacientes somáticos o neuróticos, muestran una inatención hacia el exterior, se trata de una polarización del pensamiento hacia los síntomas de su enfermedad. El paciente se centra hablando sólo de sus síntomas, aunque puede salir de su estado y responder correctamente a lo que se le pregunta durante la entrevista.

Distractibilidad

Consiste en cambios frecuentes en el foco de atención, el paciente fija por un corto periodo de tiempo su atención en un estímulo concreto para pasar de forma rápida a otro estímulo distinto. Es también denominado hiperproxesia. Esta alteración puede tener también una traducción motora en forma de inquietud, hipercinesia o agitación. La distraibilidad de origen orgánico suele ser más grave, los pacientes se muestran incapaces de seguir la entrevista o iniciar las pruebas que el psicólogo les indica, ya que su foco de atención pasa a otro estímulo o tema, siendo frecuente en los estados confusionales o en cuadros tóxicos. La distraibilidad de origen psiquiátrico, típica de los episodios maníacos, se traduce en una pérdida de la capacidad para mantener la atención, conservando la capacidad parcialmente para focalizarla o cambiarla. La distraibilidad del maníaco puede derivar de la rapidez del curso del pensamiento (taquipsiquia) y/o de la excitación general. El paciente no está atento, pero tampoco absorto o perplejo. Es incapaz de mantener el ritmo del diálogo o de la exploración, dispersándose su atención en función de la rapidez y sucesión de ideas. El fallo en las pruebas atencionales (series de números o letras) deriva de la prematura de las respuestas, más que de una auténtica pérdida de atención. El temple eufórico o irritable acompaña a la distraibilidad y a la verborrea, en estos pacientes.

Apatía

LA apatía se caracteriza por un estado de falta de motivación, emoción o interés no atribuible a una disminución del estado de consciencia, alteración cognitiva o de stress emocional. En los estados caracterizados por astenia y apatía, la atención no pueden expresarse durante un tiempo suficiente. La inatención apática del enfermo orgánico, aparece en situaciones de intensa fatiga, somnolencia o en estados de desnutrición, en pacientes bajo tratamiento psicofarmacológico intenso o en procesos degenerativos córtico-subcorticales. El paciente suele manifestar cansancio y dificultad para atender las preguntas del entrevistador, no se acompaña en general de otras alteraciones cognitivas o neuropsicológicas. Es importante hacer una distinción con respecto a la inatención motivacional que presentan pacientes con trastornos de la personalidad, donde la sensación del observador es más de desinterés. El sujeto puede cometer errores ante pruebas, pero cuando se decide a responder raramente persisten las equivocaciones iniciales.

Fatigabilidad

Los pacientes con un síndrome de fatiga crónico pueden mostrar descenso de su capacidad atencional por falta de motivación. El perfil clínico de estos pacientes no está definido, aunque difieren de los caracteriales con inatención motivacional, en distintos aspectos. Primero; son pacientes con síntomas subjetivos y objetivos de fatiga, segundo; presentan antecedentes de alteraciones físicas previas, tercero, parecen mostrar alteraciones del humor de tipo depresivo, aunque no cumplan necesariamente los criterios de depresión. Y por último, refieren problemas en sus esfuerzos por evocar o retener información. Debe destacarse que la disminución o incremento de la atención puede ser un fenómeno presente en sujetos normales, la polarización de la atención hacia un aspecto concreto, puede deberse a una falta de atención al entorno.

V. PREGUNTAS SOBRE EL TEMA

1. Qué se entiende por variables de la actividad mental

2. Explica la diferencia conceptual entre los términos “conciencia” y “nivel de conciencia”

3. Enumera los 5 estados en los que se divide, generalmente, el nivel de conciencia

4. Explica en que consiste el estado de alerta.

5. Explica en que consiste el estado de letargo o somnolencia.

6. Explica en que consiste el estado de obnubilación.

7. Explica en que consiste el estado de estupor o semicoma.

8. Explica en que consiste el estado de coma.

9. Explica como actúa el SARA en la activación del organismo para proporcionarle un adecuado “nivel de conciencia” o “arousal”.

10. Explica la diferencia entre el sueño y el coma.

11. Explica como afectan las lesiones en FR al “arousal”

12. Qué se entiende por anosognosia.

13. En qué condiciones puede presentarse la anosognosia.

14. Qué relación existe entre anosognosia y daño cerebral derecho.

15. Cual suele ser la evolución habitual de la anosognosia en el curso de una lesión cerebral.

16. Explica las características asociadas a un síndrome anosognósico completo e indica a que tipo de lesión cerebral suele encontrarse asociado.

17. Cual es la diferencia entre anosognosia y anosodiaforia.

18. Indica cuales suelen ser las bases neurológicas de la anosognosia.

19. A qué hace referencia el término “velocidad de procesamiento”

20. Explica como puede identificarse un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento a nivel motor y cognitivo.

21. Cuales son los factores más importantes que determinan la velocidad de procesamiento.

22. Explica la relación entre edad y velocidad de procesamiento

23. Explica cual es la base neurológica de la velocidad de procesamiento y en que tipo de alteraciones cerebrales suele producirse un enlentecimiento en la misma.

24. Cuáles son las manifestaciones clínicas de una alteración en la velocidad de procesamiento tras una lesión difusa y focal.

25. Que se entiende por atención.

26. A qué va referido cada uno de los siguientes aspectos de la atención: cualitativo, cuantitativo, esfuerzo y temporalidad.

27. A que hace referencia el aspecto reflejo de la atención.

28. Pon un ejemplo en el que intervenga un control reflejo en la atención

29. Cuáles serían las consecuencias para una persona si no tuviese la Respuesta de Orientación

30. Que implicaciones en las actividades de la vida diaria podría tener una alteración en el aspecto reflejo de la atención.

31. A qué hace referencia el aspecto voluntario de la atención.

32. Para que sirve la atención voluntaria.

33. Pon un ejemplo en el que intervenga un control voluntario en la atención.

34. Qué se entiende por atención focalizada.

35. Pon un ejemplo de tarea en la que se pueda observar el rendimiento en atención focalizada

36. Qué se entiende por atención sostenida

37. Pon un ejemplo de tarea en la que se pueda observar el rendimiento en atención sostenida

38. Qué se entiende por atención Dividida

39. Pon un ejemplo de tarea en la que se pueda observar el rendimiento en atención sostenida

40. Qué se entiende por atención alternante.

41. Indica la relación entre el tiempo y la exactitud en la ejecución de una tarea de atención.

42. Explica la relación entre memoria de trabajo y atención.

43. Explica la relación entre atención sostenida y efecto del tiempo de ejecución.

44. Que se entiende por “span atencional”.

45. Indica y explica, razonadamente, la participación que tiene el mesencéfalo en la atención.

46. Explica como afecta la estimulación sensorial a la corteza

47. Explica en que consiste la respuesta de orientación y que estructuras están implicadas.

48. Cual es la participación del hipocampo en la atención.

49. Cuales son las principales funciones de corteza en relación a la atención.

50. Explica en que consiste el efecto del cortex, a través del SARD, para regular el nivel de activación.

51. Explica la red cortical para la atención selectiva espacial de Mesulam

52. Explica las redes posterior, anterior y de vigilancia de Posner.

53. Explica en que consiste y a que es debido el estado confusional.

54. Explica en que consiste el síndrome de neglect e indica y explica sus componentes.

55. Que se entiende por distractibilidad.

56. En que consiste la apatía y en que se diferencia de la inatención motivacional.

57. Que se entiende por fatigabilidad.

VI TERMINOLOGIA

Nivel de conciencia

Conciencia

Alerta

Letargo

Obnubilación

Estupor

Coma

Anosognosia

Anosodiaforia

Velocidad de procesamiento

Span atencional

Estado confusional

Síndrome de neglect

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