ASPECTOS ETICOS Y DEONTOLOGICOS DEL EMBARAZO

ASPECTOS ETICOS Y DEONTOLOGICOS DEL EMBARAZO

En el embarazo es el único periodo donde los potenciales problemas médicos y éticos envuelven a dos vidas.

Aquellas condiciones que afectan a la gestante potencialmente afectaran al producto de la concepción (embrión feto).

Frente a una pregunta critica, Que conducta tomar con el feto? , Tiene el feto la condición del paciente?

Según Van Bogaert, cuando la condición fetal puede ser mejorada, ya sea a través de una intervención materna o a través de una intervención directa sobre el feto, entonces el feto deviene en un paciente potencial.

El colegio de americano de obstetricia y ginecología, reconoce 5 principios éticos que regulan el proceso de toma de decisiones en obstetricia.

 Respeto a la autonomía

 Deber de no maleficencia

 Deber de beneficencia

 Justicia

 Deber de veracidad

Joseph fletcher añade un sexto principio:

• Proporcionalidad: Es decir el balance de los riesgos y beneficios.

En la sociedad actual no existe unanimidad de criterio ni de pensamiento, sino diferentes enfoques morales que dan respuestas distintas, incluso opuestas, a los problemas bioéticas. En el ejercicio legítimo de la reflexión y diálogo hay que respetar a los que, en estos temas, no coinciden con nuestra opinión o con nuestra forma particular de pensar ya que no hay un código ético único, es decir, no se puede imponer una ética de máximos para todos sino que se deben buscar unos mínimos éticos compartidos que garanticen la convivencia.

Para el Código de Ética y Deontología médica, en la versión de 1990 se afirmaba que “no es deontológico admitir la existencia de un período en que la vida humana carece de valor; en consecuencia, el médico está obligado a respetarla desde su comienzo”. En la redacción de 1999, vigente en la actualidad, sostiene que la profesión médica está al servicio de la vida humana, incluyendo en ella al no nacido. No obstante, los médicos colegiados (únicos a los que afecta el código deontológico) aceptarán las leyes emanadas del Parlamento por lo que no se sancionará a aquellos que, dentro de la legalidad, actúen de forma contraria a este principio.

Aspectos más polémicos:

Hay al menos tres aspectos que resultan polémicos con la nueva ley.

Uno de ellos es la posibilidad de abortar de forma libre en las primeras 14 semanas.

El segundo es que en caso de menores de edad (mujeres de 16 y 17 años) el consentimiento para la práctica del aborto les corresponde exclusivamente a ellas.

Para que esto tenga encaje legal, la ley ha tenido que modificar la ley reguladora de la autonomía del paciente. En este caso es obligatorio que uno de los padres sea informado salvo que la menor alegue que esto le ocasionará un conflicto grave con peligro de violencia, amenazas, coacciones, malos tratos o desamparo. De esto puede derivarse una situación especialmente incómoda para el profesional, ya que la situación violenta que pretendía evitar para la menor la van a sufrir ellos mismos cuando sus padres se enteren que su hija ha abortado sin su consentimiento ni su conocimiento. En este caso, el médico no puede objetar ya que previamente ha aceptado realizar abortos.

El tercer aspecto es los problemas de conciencia que pueden presentar los médicos a la hora de practicar un aborto. No solo los ginecólogos y anestesistas son los únicos especialistas afectados, también los médicos de familia pueden verse implicados en solicitudes de aborto del primer supuesto (aborto libre en las primeras semanas de gestación) Afortunadamente la nueva ley ha recogido esta posibilidad bajo la forma de objeción de conciencia, aunque la profesión médica pide que se regule de forma general y no exclusivamente para el caso del aborto.

Objeción de conciencia:

Los avances científicos y técnicos producidos en los últimos años así como la diversidad de planteamientos éticos existentes en la actualidad han incidido sustancialmente en la forma de ejercer la medicina y han dado lugar a nuevas prestaciones sanitarias, algunas de ellas de difícil aceptación por parte de médicos, enfermos e incluso de algunos sectores de la sociedad. Aunque el legislador reconozca o proporcione unos derechos a los ciudadanos mediante normativas específicas, ello no significa que sean conformes a la ética médica y la deontología.

La objeción de conciencia del médico, no debe suponer discriminación alguna para el profesional dentro de la organización sanitaria para la que trabaje. Una importante labor de los Colegios de Médicos debe ser velar porque dicha discriminación no se produzca y en caso de conflictos entre el colegiado y su empleador, por razón de conciencia, deben defender los derechos del colegiado con todos los recursos a su alcance.

ABORTO INDUCIDO O PROVOCADO: Interrupciones del embarazo que presentan un dilema ético

Es la interrupción deliberada del embarazo mediante la extracción del feto de la cavidad uterina. Esencialmente, hay cuatro tipos de aborto inducido:

1. ABORTO TERAPÉUTICO:

Es el realizado cuando el embarazo pone en peligro la vida de la mujer embarazada. Quedan algunas pocas situaciones excepcionales, en las que además el feto no va a ser viable (por ejemplo el caso del embarazo ectópico).

2. ABORTO ÉTICO O HUMANITARIO:

Cuando el embarazo ha sido consecuencia de una acción delictiva, fundamentalmente violación o relaciones incestuosas. En estos casos se ha evaluado el riesgo de embarazo en torno a un 1% de todas las violaciones

3. ABORTO PSICOSOCIAL:

Es el realizado por razones personales, familiares, económicas, sociales,... de la mujer. Es indiscutible que esta indicación incluye el máximo porcentaje de abortos realizados en el mundo.

4. ABORTO EUGÉNICO:

También podría llamarse de “indicación fetal” o “preventivo”. Es el planteado cuando existe importante riesgo o probabilidad de que el nuevo ser está afectado por anomalías o malformaciones congénitas.

COMPROMISOS DEL ESTADO PERUANO RESPECTO AL ACCESO DEL ABORTO TERAPÉUTICO EN EL PERÚ

El reconocimiento en diversos documentos que el Perú ha suscrito en materia de derechos humanos respecto a la implementación de servicios de aborto legal es lo que se detalla a continuación.

La Convención sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer: En su artículo 12 señala, Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia.

En la Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo (ICPD) realizada en 1994 y en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer de Beijing, en el párrafo 106°, de la Plataforma de Acción de Beijing (PAB) donde se establecen las medidas que han de adoptar los gobiernos

“en los casos en que el aborto no es contrario a la ley, los abortos deben realizarse en condiciones adecuadas. En todos los casos, las mujeres deberían tener acceso a servicios de calidad para tratar las complicaciones derivadas de abortos. Se debería ofrecer con prontitud servicios de planificación de la familia y asesoramiento post aborto que ayuden también a evitar la repetición de los abortos´´

Hay solo cinco estados en el mundo donde está penalizado el aborto terapéutico sin ninguna excepción, los cuales son; El Salvador, Nicaragua, Malta, El Vaticano y Chile.

El artículo 119º del Código Penal de 1991, señala expresamente que “No es punible el aborto practicado por un médico con el consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal, si lo tuviera, cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente”.

Elementos constitutivos del tipo penal:

a) Practicado por un médico

El artículo 21 del Código Sanitario –ahora derogado-, establecía que el aborto terapéutico tenía que ser practicado por un médico diplomado; contar con la opinión previa de dos médicos, además de la firma del jefe del servicio, que de acuerdo al reglamento interno del hospital debe autorizar todo tratamiento médico o quirúrgico que se realice.

Aclarando el dispositivo, el Colegio Médico del Perú se pronunció mediante Resolución CMP/CN-20, del 4 de noviembre de 1970: “Cada caso de aborto terapéutico que se plantee en el ejercicio de la profesión debe resolverse a criterio de una junta médica de no menos de tres especialistas en el problema que se trate. Si llega a concluirse en la junta médica que es procedente el aborto terapéutico, éste debe efectuarse en un hospital o clínica oficialmente reconocida”

b) Consentimiento de la mujer o de su representante

De acuerdo a lo establecido en el artículo 4 de la Ley General de Salud, ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento o el de la persona legalmente llamada a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Con excepción de las intervenciones de emergencia.

Justificaciones médicas

a) Las razones médicas básicas por las que se justifica el aborto terapéutico son:

b) Riesgo grave para la vida de la madre, cuando la continuación del embarazo o el parto significan un riesgo grave para la vida de la madre;

c) Para salvarguardar la salud física o mental de la madre, cuando éstas están amenazadas por el embarazo o por el parto;

d) Riesgo de enfermedad congénita o genética, para evitar el nacimiento de un niño con una enfermedad congénita o genética grave que es fatal o que le condena a padecimientos o discapacidades muy graves.

e) Reducción de embriones o fetos en embarazos múltiples, hasta un número que haga el riesgo aceptable y el embarazo viable.

f) Riesgo grave para la vida del hijo, cuando la continuación del embarazo o el parto significan un riesgo grave para la vida del hijo, ya sea porque viene con una malformación, o tiene un alto riesgo de vida cuando nazca.

En el Perú, conforme a lo establecido por los y las asistentes al l Taller de Sociedades Médicas para Identificar el Perfil Clínico para el Aborto Terapéutico* realizado el 13 de agosto de 2005, estos son sólo algunos de los casos por los que se puede solicitar la interrupción del embarazo por razones terapéuticas:

 Insuficiencia respiratoria, demostrada por la existencia de una presión parcial de oxígeno menor de 50 mm de mercurio y saturación de oxígeno en sangre menor de 85%.

 Epilepsia rebelde al tratamiento

 Insuficiencia renal crónica

 Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III-IV por cardiopatía congénita o adquirida (valvular o no valvular), hipertensión arterial o cardiopatía isquemia.

 Cáncer invasivo de cuello

 Anancefalia

 Mujeres en diálisis

 Embarazo ectópico no roto

 Neoplasia maligna del aparato gastrointestinal que requiera tratamiento quirúrgico, radio y quimioterápico.

 Síndrome de hiperestimulación ovárica refractario al tratamiento

 Hipertensión arterial crónica y evidencia de daño de órgano blanco y/o morbilidad asociada

 Hiperémesis gravídica refractaria al tratamiento

 Insuficiencia hepática crónica causada por hepatitis B y C.

 Diabetes mellitus avanzada

* Sociedad Peruana de Cardiología, Asociación Peruana de Diabetes, Sociedad de Gastroenterología del Perú, Sociedad Peruana de Hipertensión Arterial, Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Sociedad Peruana de Nefrología, Sociedad Peruana de Neumología, Asociación Psiquiátrica Peruana, Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología.

El derecho a la vida y a la salud integral, y la importancia de la salud mental como componente fundamental que permite a las personas realizar su potencial como tales, muestra que el aborto en general y el aborto terapéutico, específicamente, no se relacionan con un daño importante a la salud mental, sino todo lo contrario, y argumenta que la privación del acceso al aborto terapéutico –cuando hay riesgo para la salud emocional de la gestante, como ocurre en los casos de anomalías fetales incompatibles con la vida– constituye una violación del derecho de las mujeres a la salud integral.

EL ABORTO TERAPÉUTICO PARA PROTEGER LA SALUD MENTAL

a) El feto con anomalías

La existencia de métodos modernos de diagnóstico, como la ecografía, han dado lugar a que las mujeres puedan saber antes del parto si sus futuros hijos o hijas tienen alguna malformación o anomalía. Estos avances tecnológicos tienen un “costo psicológico”: son causa de estrés al producir ansiedad con respecto al resultado de la gestación, incertidumbre sobre el futuro y, en algunos casos, reacciones de duelo anticipado, complicado por factores relativos a la edad, la personalidad o los antecedentes psiquiátricos previos.

Las mujeres que se enteran que son portadoras de un feto con anomalías tienen un sentimiento de ser “defectuosas”, lo que representa una seria amenaza para su autoestima. Pueden, además, existir sentimientos de culpa relacionados con su incapacidad de crear una niña o niño sano y normal. La vida sexual se puede afectar por el estado de ansiedad o por la idea de que el sexo –en sí mismo placentero– puede dar lugar a una tragedia.

La reacción frente al descubrimiento de una anomalía es compleja:

1º etapa puede ser de negación y shock, mientras se absorbe la noticia y sus implicancias.

2º etapa de ansiedad, la mujer y su pareja deciden la conducta a seguir: a quién comunicar y cuándo, cómo enfrentar a los otros hijos o hijas. En esta etapa muchas mujeres rompen su vínculo con el feto, mientras otras refuerzan su relación emocional. Se ha documentado que las mujeres con fetopatía se centran más en el futuro incierto y menos en sí mismas o en su vínculo con el feto. Muchas mujeres se refugian en la desvalorización de la confiabilidad de la ecografía.

En esta discusión, el caso de la anencefalia es paradigmático porque: SALUD MENTAL Y ABORTO TERAPÉUTICO

a. la anencefalia es una malformación fetal incompatible con la vida, en cuyo diagnóstico y pronóstico hay consenso internacional, y

b. constituye la mayoría de casos de anormalidades fetales inviables, incompatibles con la vida y está relacionada con condiciones de falta de equidad y pobreza: deficiencias de ácido fólico.

Un feto anencefálico no tiene ninguna probabilidad de vivir, por tanto, la interrupción de ese embarazo no constituye un crimen contra la vida ni contra la potencialidad de vivir.

Para la gestante, el saber que su futuro hijo(a) carece de cerebro constituye un dolor intenso desde el punto de vista psicológico, con las respuestas que hemos descrito antes aunadas a la sensación de futilidad de continuar con el embarazo.

b) Embarazo producto de una violación

Otro punto de controversia importante es el embarazo luego de una violación. La violación sexual constituye una experiencia traumática para las mujeres, se reconoce que alrededor del 70% de las mujeres que son violadas presentan trastorno de estrés postraumático (Bownes IT, O’Gorman EC, Sayers A 1991, 27-30) y que van a sufrir las consecuencias de este evento por muchos años. El trastorno de estrés postraumático cursa con alteraciones de la hormona liberadora de la corticotropina, y ya se ha documentado que la exposición in útero a niveles elevados de CRH es desfavorable para el feto.

La complejidad de la respuesta de las mujeres frente a la violación trasciende a la presentación de la respuesta crónica al trauma psicológico: se debe incluir una conceptualización de la experiencia de violencia en una sociedad donde el género femenino es subordinado y carente de poder. En este contexto, debe tomarse en cuenta el rechazo al producto de la violación y la pérdida de apego hacia el propio cuerpo.

Los problemas sexuales, como la pérdida del deseo, los trastornos de la excitación, el miedo a las relaciones sexuales y la falta de capacidad de disfrute de la sexualidad, que persisten por lo menos un año después del asalto sexual (van Berlo W, Ensink B. 2000; 235-57), se pueden entender como una prolongación del sufrimiento inflingido.

c) Impacto psicológica de la imposibilidad de acceder a un aborto terapéutico

Cuando a las mujeres se les niega un aborto terapéutico: ¿cuántas de ellas consiguen un aborto ilegal, cuántas sufren complicaciones por ser un aborto inseguro? ¿Cuántos de esos niños o niñas son dados en adopción, ya sea legal o informal? ¿Cuáles son las consecuencias psicológicas para la madre y el niño(a)?

INTERRUPCION TERAPEUTICA PARA LA MADRE

Situaciones clínicas si continúa el embarazo.

SITUACIÓN 1: Se muere la madre (y por tanto el E-F)

 Síndrome Hipertensivo severo y precoz

 Embarazo Ectopico con embrión vivo

 Infeccion ovular con embrión o feto vivo.

 Embarazo gemelar con una mola

 Cáncer en 1º trimestre de embarazo

SITUACIÓN 2: Se agrava patología base

SITUACIÓN 3: Se provoca un grave trastorno psico-social.

 Embarazos no deseados.

 Malformaciones congénitas mayores letales.

Aborto indirecto

Frente a una situación de hondo contenido humano, el médico deberá hacer todo lo posible por salvar ambas vidas. Sin embargo, las acciones que ello involucra pueden traer algunas consecuencias, no queridas ni buscadas, aunque previsibles, que pueden incluso desembocar en que uno de los pacientes muera. Cuando es el no-nacido, se habla de aborto indirecto. Entendemos por aborto indirecto la intervención médica, ya sea quirúrgica o farmacológica, sobre gestantes afectadas de patologías cuya curación comporta un peligro serio, incluso el producirse un aborto. Esta situación se comprende adecuadamente a la luz del llamado “principio del doble efecto”, y que, para que pueda aplicarse adecuadamente, se ha de cumplir con las siguientes condiciones:

a. Que la acción ejecutada sea en sí misma buena o, por lo menos, indiferente. Cuyo efecto inmediato y primario es la curación de la enfermedad de la madre.

b. Que el efecto bueno sea directamente buscado por la persona que actúa en lo que se refiere tanto a los efectos cuanto a la intención. En el caso que nos preocupa, que la salud de la madre no se logre mediante la interrupción del embarazo porque estaríamos ante un aborto directo provocado como medio: aborto “terapéutico”.

c. Que el fin del agente que actúa sea honesto en sí mismo, es decir, que intente solo el efecto bueno y se limite a permitir el efecto malo.

Ello implica que existe la obligación de que se pongan los medios para impedir la posibilidad de que el no nacido muera, y que no haya ningún otro procedimiento terapéutico que sea menos lesivo.

d. El permitir o aceptar indirectamente el efecto malo debe tener una motivación adecuada y proporcionada, ello indica que el efecto bueno debe tener un peso proporcionado para justificar la aceptación. En nuestro caso debe acontecer que la salud procurada sea proporcionada a la muerte previsible del feto. Dada la gravedad del daño producido al feto –la muerte–parece que sólo sería causa justa un bien igual: la vida de la madre y no cualquier grado de salud. Por tanto tiene que tratarse de algo urgente.

Lo que se intenta rescatar a través de este principio es que, por una parte, el mal no puede ser objeto de una acción directa, y que, por otra, el fin bueno no puede alcanzarse a través de este. Realizar una acción terapéutica será lícito si se presenta el caso de que, por una parte, la enfermedad de la madre sea incurable con medios que sean inocuos para el niño y que, por otra, la terapia no pueda ser diferida para después del parto.

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