Caso Clínico Itu

Caso clinico

Pancreatitis aguda

Nombre: Víctor Andrés Soto Balbontin 7

Edad: 52 años

Ocupación: Comerciante

Motivo de consulta

Ingresa paciente al servicio de urgencia del hospital de Buin, con la siguiente sintomatología.

Paciente refiere:

- Dolor abdominal, Eva de 7/10

- De inicio rápido, intenso y constante en hemiabdomen superior

- Vómitos y nauseas

- Distensión abdominal

Antecedentes médicos:

- Apendicetomía 12 años

- HTA sin control

Alergias: (-)

Hábitos:

- OH hace 5 años ( 1 cajita de vino 500cc /2 v/día

- Tabaco (+) 10/día hace 20 años

Examen físico al ingreso:

- FC: 110 Lx´

- FR: 22 resp. X´

- T° ax. : 38.2°c

- SAT: 96%

- PA: 160/92 mmHg

Ex Físico general

Paciente se observa agitado, rubicundo, algo ictérico. Al examen abdominal se pesquisa evidente distención abdominal blando, con un aumento de volumen en epigastrio, restos examen nada especial

Diagnostico ingreso:

- Obs. Pancreatitis aguda

- Obs. Ulcera péptica

- Obs. Colecistitis aguda

Se solicita al ingreso:

- Amilasa sérica

- Amilasa urinaria

- Lipasa sérica

- Calcio sérico

- Hemograma / VHS

- Glicemia

- Creatinina, BUN y uricemia

- Pruebas hepáticas

- Gases arteriales y venosos

- Rx simple abdomen

- Ecografía abdominal

Indicaciones:

- Hospitalizar serv. M. Q.

- Suero ringer lactato 500 cc/ con Ketoprofeno 300 mg a 40cc/ hr

- Luego continuar suero glucosado 5% a 20cc/hr

- Régimen cero

- Reposo absoluto

- Carvedilol ( 25mg c/ 12 hrs V.O

- CSV c/4 horas

Examen en ayuna:

- Perfil bioquimico

- Orina completa + URO

- Pruebas coagulacion

- TP/INR

- TTPK

- Tiempo sangria

- Grupo / Rh

- Tac. Abdomen am

- Se reevaluara con Exs.

PAE:

Diagnostico objetivo Intervencion de enfermeria Meta, objetivo

Dolor agudo, relacionado con agentes lesivos (biológicos, patológicos) manifestado por cambios en la presión arterial, frec. Cardiaca, respiratoria, conducta expresiva, postura antiálgica. - Reconocer la presencia e intensidad del dolor y conseguir controlarlo.

- Reconocer la presencia del dolor del paciente y controlar durante o cada? 8 horas

- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización

- Educar al paciente antes y después de administrar medicamentos.

Administrar: - suero ringer lactato 500cc/con Ketoprofeno 300mg a 40cc/hr, post administración evaluar eficacia analgésico (aparece dolor después de su administración?)

Colocar al paciente en posición antiálgica

Escucha activa al paciente y familia.

Registrar características del dolor y EVA. - Paciente logra disminuir dolor con ayuda del equipo de salud en un corto plazo durante su hospitalización

- Expresa alivio y mejora del dolor post administración de analgesia.

Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida activa del volumen de líquidos (vómitos) y disminución de ingesta su ingesta manifestado por disminución de la presión arterial, sequedad de las membranas mucosas,

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