Caso Clinico

NOTA DE INGRESO MEDICINA INTERNA

Mujer de 78 años, viuda, originaria y residente del DF, escolaridad carrera comercial, ama de casa (anteriormente capturista), cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:

AHF: Padres finados, desconoce la causa. Dos hermanos, aparentemente sanos. Dos hijos, uno con Hipertensión Arterial. Resto interrogados y negativos.

APP: Refiere faringoamigdalitis de repetición durante la infancia, con dolor articular primordialmente en rodillas, sin referir tratamiento médico específico. Niega DM2, HAS y otras crónico degenerativas. Alérgica al pescado y al frío, con reacción de tipo edema blando, eritematoso, no doloroso. Traumáticos, transfusionales y quirúrgicos interrogados y negativos. Hospitalizaciones previas: negativas. Tabaquismo positivo desde los 30 años a base de 3 cigarrillos por día, suspendido a los 35 años. Fumadora pasiva debido a exposición laboral (trabajaba en una oficina) y en casa (marido fumador). Exposición a humo de carbón durante la infancia. Alcoholismo positivo ocasional consumiendo 2-3 copas de vino tinto cada año.

PA: Refieren que aproximadamente el día 23 de septiembre se encontraba cocinando y presentó pérdida del estado de alerta, con caída desde su propia altura y traumatismo craneoencefálico en región occipital, parietal y frontal izquierda, con pérdida de la conciencia; al momento de su caída sufrió quemadura por líquido caliente en región de antebrazo y parte de mama izquierda, de segundo grado y que abarcan el 8% de superficie corporal total. Es encontrada tres días después en el baño de su casa evidenciándose la presencia de vómito de contenido gástrico; por lo que es referida al HGR No2, donde se encuentra con glucemia de 40 mg%, quemaduras de segundo grado superficial, somnolienta, realizándose curación del área afectada y colocación de antibiótico tópico, mejorando tras la administración de dextrosa 50%, refiere que se tomó TAC de cráneo reportándose aparentemente normal; se decide envío a HGZ32. A su ingreso al servicio de Urgencias refieren notas que se encuentra paciente estuporosa, con Glasgow de 10 puntos, con disminución en la movilidad de hemicuerpo derecho, con sospecha clínica de Infección de Vías urinarias por lo que inician manejo con ciprofloxacino, posteriormente refieren rueda dentada, trombocitopenia y PFH alteradas por lo que inician manejo con neomicina, metronidazol y enemas con lactosa, presentando mejoría, deciden trasladarla a Medicina Interna para continuar valoración y manejo. A su ingreso refiere dolor en sitios de quemaduras, principalmente a la presión.

EF: TA 120/70 mmHg, FC 80x’, FR 20 x’, Temp. 36.5°C. Conciente, orientada, cooperadora, con ictericia generalizada. Cabeza sin hundimientos ni exostosis, con presencia de costra hemática de aproximadamente 3x2 cm en región

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