Caso Clinico

Introducción

El siguiente caso a desarrollar trata de paciente, la cual se le realizo una colecistectomía por presentar colecistitis aguda.

Dicho caso lo tomamos del área A de Hospitalización de la clínica sagrada familia, durante las pasantías de Médico quirúrgico I , en el cual tomaremos todos los datos del paciente, datos personales, antecedentes familiares, motivo de consulta y realizaremos la valoración por sistema para determinar de este modo los P.A.E que se deben elaborar en este caso, dado que la colecistectomía es un proceso quirúrgico que consiste en la extirpación de la vesícula biliar y es el tramiento habitual de la colecistitis aguda.

Historia clínica del paciente

1. Datos de ingreso:

- Nombre : E

- Apellido: B

- Edad: 27

- Sexo: femenino

- Estado civil: soltera

- Religión: católica

- Ocupación: cajera de supermercado

- Nivel de educación: 2° año de secundaria

• Antecedentes personales:

La paciente aporta que a la edad de 8 años le dio varicela, su menarquía fue a la edad de 13 años y a los 25 tuvo un parto normal.

• Antecedentes familiares:

La paciente refiere que sus abuelos son diabéticos e hipertensos, además su mama es asmática.

2. Motivo de consulta:

Paciente llega al área de emergencia presentando dolor abdominal, hipertermia, diarrea y emesis, se le realizan análisis de laboratorio y ecograma abdominal, el médico le diagnostica colecistitis aguda y decide su hospitalización para posible intervención quirúrgica, es llevada al área A de hospitalización, habitación N° 15, allí es valorada por el cirujano y preparada para la intervención quirúrgica indicada (colecistectomía), se le realiza electrocardiograma y espirometria, es enviada a quirófano e intervenida, luego regresa a su habitación y recibe los cuidados de enfermería.

• Diagnostico medico:

Colecistitis aguda.

• Examen físico, valoración por sistema:

a) Neurológico sensorial: la paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona; tranquila, su cara presenta movimientos faciales simétricos, pupilas isocoricas, responde bien a la entrevista, refiere que siente dolor en la zona de la herida

b) Respiratorio: a la auscultación no se escuchan ruidos anormales, F.R 16X’ (eupnea), respira aire ambiente.

c) Cardiovascular: F.C 70X’, T.A 120/80 mmHg, pulso 60X’, hemodinamicamente estable.

d) Digestivo: en el abdomen se observa herida post-operatoria en el cuadrante superior derecho, con drenaje el cual contenía 30 cc de liquido drenado, abdomen globoso presenta dolor a la palpación, la paciente expresa que sus evacuaciones son blandas de color oscuro y con frecuencia de dos o tres veces por día, permanece con dieta absoluta.

e) Renal: diuresis espontanea de forma normal.

f) Motora: realiza movimientos normales en miembros superiores e inferiores, tiene cateterizada una vía periférica en miembro superior derecho con solución Ringer 500 cc pasando.

3. Exámenes realizados:

Análisis de laboratorio Resultado Rango

Urea

9 mg / dl 10.00 – 50.00

Amilasa

69 VI / I

Creatitina

0.6 mg / dl 0-600 – 1.100

Glicemia

75mg / dl 70 - 110

Fosfatasa alcalina

189UI / l 65.00 – 300.00

Bilirrubina directa

0.40 mg / dl 0.000 – 0.300

Bilirrubina indirecta

0.445 0.000 – 0.000

Uroanalisis

Características Físicas

Apariencia Turbio Color Amarillo Reacción Acida

Densidad 1020 Cantidad 40 cc Olor S.G

Características Químicas

Proteínas Negativo

Cetona Positivo

Azucares reductores: Negativo

Hemoglobina Negativo

Examen Microscópico

Células Epiteliales Abundantes

Piocitos 0 – 2 x c

Mucina Moderada

Parámetro Resultado Rango

WBC 10.6 5.0 – 10.0

Lymph ++ 1.5 0.8 – 4.0

Mid II 0.7 0.1 – 0.9

Gran ++ 8.4 2.0 – 7.0

Lymph % 14.0 % 20.0 – 40.0

Mid % 6.9

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