Doc. Del Metodo Enfermero

FORMATO DEL INSTRUMENTO DE VALORACIÓN CLINICA HUMANA EN ADULTO

1) FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE__________________________¬¬¬¬¬___________FECHA DE INGRESO___________ HORA_________ EDAD_______

SEXO________ EDO. CIVIL_____________ DOMICILIO_______________________________________________________

PERSONA RESPONSABLE___________________________ALERGIAS_______________ TIPO DE SANGRE___________

(PARENTESCO)

TRANSFUSIONES________________________ DX MEDICO_________________ OCUPACION______________________

LUGAR DE NACIMIENTO Y RESIDENCIA_____________________ PROCEDENCIA______________________________

ESCOLARIDAD_________________________ RELIGIÓN _________________________ FECHA: ____________

GUIA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I. PATRON PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

SERVICIOS PUBLICOS

Alumbrado ( ) Lugares de recreación ( )

Alcantarillado ( ) Transporte colectivo ( )

Pavimentación ( ) Telégrafos ( )

Teléfono ( ) Oficina postal ( )

Áreas verdes ( ) Prensa y difusión ( )

SERVICIOS CON QUE CUENTA LA CASA – HABITACIÓN

VIVIENDA: Propia ( )

Rentada ( )

Prestada ( )

CARACTERÍSTICAS

PISO: Mosaico ( ) Tierra ( ) Cemento ( ) Otros:

PAREDES: Ladrillo ( ) Adobe ( ) Lamina ( ) Otros

TECHO: Bóveda ( ) Lámina asbesto ( ) ( ) Otros

Número de dormitorios________ Personas por dormitorios_____________________

Hacinamiento ( ) Promiscuidad ( )

Zoonosis : ( )

NO ( ) SI ( )

Especifique________

ABASTECIMIENTO DE AGUA Entubada dentro ( )

Entubada fuera ( )

Pozo ( )

Pipa ( )

Otros: ( )

EXCRETAS: Ras del suelo ( )

Fosa séptica o letrina ( )

Drenaje ( )

ELIMINACIÓN DE AGUAS RESIDUALES Con drenaje ( )

Sin drenaje ( )

ILUMINACIÓN Natural adecuada ( )

Natural inadecuada ( )

Artificial ( )

VENTILACILÓN Natural adecuada ( )

Natural inadecuada ( )

Artificial ( )

DISPOSICIÓN DE BASURA Sin recipiente ( )

Recipiente con tapa ( )

Recipiente sin tapa ( )

ELIMINACIÓN DE BASURA Recolección organizada ( )

La quema ( )

La dispersa ( )

La entierra ( )

FAUNA NOCIVA

Moscas

( )

Mosquitos ( )

Ratas ( )

Cucarachas ( )

Otros ( )

CONDICION HIGIENICA DE LA VIVIENDA

Limpia

( )

Sucia ( )

Alergias ( ) ¿Cuál y a qué? _____________________________________________

Toxicomanías

( ) ¿Cuáles?

Frecuencia cantidad

Esquema de vacunación completo ( ) incompleto ( )

Enfermedades crónico degenerativas

( )

Cuales?___________________

Cirugías o Transfusiones ( ) Tipo y fecha _______________________________________________

Fracturas

( ) Lugar de Fx:

MORBILIDAD FAMILIAR

No. NOMBRE PATOLOGÍA CON TRATAMIENTO OBSERVACIONES

1

2

3

4

5

MORTALIDAD FAMILIAR

No. NOMBRE CAUSA FECHA OBSERVACIONES

1

...