Formato De Diagnostico Nutricio

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA Fecha:_____________________

• FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre_________________________________________________________________________Edad: _______ Sexo: _____ Fecha de Nacimiento_________ Estado Civil: ___________________ Escolaridad: _________________________ Ocupación: ______________________

Dirección: _____________________________________________________________________ Teléfono ________________

• INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES Diarrea: _______ Estreñimiento: _________Gastritis: _________

Úlcera: ______ Náusea:__________ Pirosis: ____________Vómito:___________ Colitis:_________ Dentadura:________________ Otros:_______

Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Padece alguna enfermedad diagnosticada:__________________________________

Ha padecido alguna enfermedad importante:_________________________________

Toma algún medicamento:_____ Cuál: ________________________Dosis______________

Desde cuándo _________________ Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______ Le han practicado alguna cirugía: __________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Obesidad ____________________________ Diabetes ___________________HTA ________________Cáncer_______________ Hipercolesterolemia ______________ Hipertrigliceridemia ______________________

EXPLORACION FISICA

SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• ESTILO DE VIDA

RECORDATORIO DE 24 hrs

DESAYUNO

AMUERZO

COMIDA

CENA

COLACIONES

Actividad: Muy ligera____ Ligera_____ Moderada_______ Pesada________

Ejercicio: Tipo________________________ Frecuencia: ______Duración ________ ¿Cuándo inicio? __________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café : ____________

APORTE NUTRIMENTAL DEL RECORDATORIO DE 24 HRS

GRUPO RACIONES CARBOHIDRATOS PROTEINAS LIPIDOS KCAL

VERDURAS

FRUTAS

CEREALES SIN GRASA

CEREALES CON GRASA

LEGUMINOSAS

AOA MUY BAJO

AOA BAJO

AOA MODERADO

AOA ALTO

LECHE DESCREMADA

LECHE ENTERA

...