HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

HOSPITAL DE PEDIATRIA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha:

Nombre: No. Afiliación:

Fecha de nacimiento: Edad: Género:

M F

Informante (parentesco): Edad: años Escolaridad:

Religión: Discapacidad Si No Idioma Español Otro Lengua:

PADECIMIENTO ACTUAL

Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS Y SISTEMAS

Neurológico:

Respiratorio:

Digestivo:

Cardiovascular:

Genitourinario-Renal

Musculo-esquelético:

Piel y anexos:

Diagnósticos previos:

Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

Terapéutica previa:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive: Edad: años Escolaridad:

si no

Ocupación: Gesta: Parto: Abortos: Cesáreas:

Toxicomanías: Especifique:

si no

Padre vive: Edad: años Escolaridad:

si no

Ocupación: Toxicomanías: Especifique:

si no

Hermanos: número Vivos: Edades:

Muertos: Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares: Negativos: Positivos:

(marque con una X los positivos)

Diabéticos: Cardiópatas: Nefrópatas:

Hipertensión Hematológicos: Oncológicos:

Neurológicos: Malf. Congénitas: Alérgicos:

Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas: Especificar:

si no

ANTECEDENTES PERSONALES

Perinatales

Embarazo No.: Curso normal: Causa:

si no

Gestación: Semanas. Sitio de atención del parto:

Parto eutócico: Causa:

si no

Peso: Kg. Talla: cm. Rup. Pret. membran. horas:

si no

Anestesia: Cual:

si no

Apnea neonatal: Convulsiones: Hemorragias: Ictericia:

Cianosis: Otros:

Especifique

Información adicional:

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación:

Pecho materno: Duración: meses. Ablactación: meses

si no

Destete: meses. Alimentación actual (no. de días por semana) Carne:

Leche: Huevo: Frutas: Cereales:

Verduras: Leguminosas

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIÓN. Marque con

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