Historia Clínica Pediátrica

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de Identificación

 Carlos Patricio Vázquez González

 4 años de edad

 Peso: 16kg

 Fecha de nacimiento: 4 de noviembre del 2008

 Nacionalidad Mexicana

 Originario de Batopilas, Chihuahua

AHF

De los antecedentes heredofamiliares de importancia:

Madre viva, no se preguntaron antecedentes.

Padre vivo de etnia raramuri, al cual se le hizo el interrogatorio. Aparentemente con buen estado de salud, se desconocen los demás datos de interés.

APNP

No se interrogaron, sin relevancia para la historia clínica.

APP

 Cirugías: Colostomía en el mes de octubre

 Fracturas: se desconoce

 Hospitalizaciones previas: Octubre del 2012, para realizar una colostomía.

 Transfusiones: se desconoce

 Asma: se desconoce

 Alergias: se desconoce

 Exantemas: se desconoce

 Vacunas: se desconoce

En el mes de octubre del 2012 fue hospitalizado, ya que desde agosto del mismo año, presento un cuadro de dolor y distención abdominal, rectorragía, vómito, sin datos de fiebre. Por lo que se opto a realizar una intervención quirúrgica: colostomía.

Antecedentes perinatales y gineco-obstétricos

Se desconocen, sin importancia para la historia clínica.

Padecimiento actual

Paciente masculino preescolar de 4 años de edad, de etnia raramuri, originario de Batopilas, Chihuahua. Acude el mes de octubre del 2012 al departamento de urgencias del hospital infantil por presentar cuadro de abdomen agudo, caracterizado por dolor, distención abdominal, rectorragía, vómito, sin ningún dato de fiebre. El paciente inicio con el padecimiento desde el mes de agosto, fue tratado durante un mes por el servicio médico de la localidad y en octubre fue referido al hospital infantil de Chihuahua. Se hizo la valoración por el especialista y se hizo intervención quirúrgica, la cual consistió en una colostomía.

Actualmente acude de nuevo al hospital para el cierre de la colostomía realizada en octubre. Se realiza el manejo preoperatorio, el cual consiste en lavado intestinal y antibioticoterapia. Se programa para cirugía.

Exploración física

Habitus exterior: Paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica. Mucosas y tegumentos con adecuada coloración e hidratación, sin ninguna facie característica, aparentemente bien nutrido. Estoma presente en región del flanco izquierdo por colostomía anterior.

Piel y faneras: Buena coloración de tegumentos y mucosas. Tiene 2 cicatrices hipertróficas en la región abdominal, una consiste en una cicatriz paramedia de aproximadamente 10cm, con un centro queloide. La segunda cicatriz es de aproximadamente 5cm y está ubicada en el borde subcostal derecho. Cicatriz umbilical de características normales. Presenta también una dermatosis localizada a cara, la cual consiste en múltiples manchas hipocrómicas y acromicas, con predominio en la región malar y frente. Así mismo presenta cicatrices redondas, de 1 o 2cm de diámetro en la parte proximal de ambas extremidades.

Cabeza y cuello: Normocefalo, sin endo o exostosis, fontanelas anterior presente, depresible, fontanela posterior presente puntiforme. Pabellones auriculares con implantación normal.

Tórax: Movimientos respiratorios normales. Campos pulmonares limpios con adecuada entrada y salida de aire. Ruidos cardiacos adecuados en intensidad y tono.

Abdomen: Globoso, blando y depresible. Sin megalias ni abultamientos. Presenta dos cicatrices hipertróficas en la región abdominal, una consiste en una cicatriz paramedia de aproximadamente 10cm, con un centro queloide. La segunda cicatriz es de aproximadamente 5cm y está ubicada en el borde subcostal derecho. Cicatriz umbilical de características normales.

Extremidades: Eutróficas, ligeramente hipotérmicas, presenta cicatrices redondas, de 1 o 2cm de diámetro en la parte proximal de ambas extremidades

Genitales: Se observan genitales masculinos, pene con fimosis, testículos presentes en la bolsa escrotal.

ANALISIS DEL CASO

DIAGNÓSTICOS PRESUNCIONALES

 Pólipos intestinales

 Vólvulo

 Invaginación intestinal

 Divertículo de Meckel

 Fimosis

 Dermatosis solar

 Prurigo por insectos

Nos interesa además, hacer una revisión de la intervención quirúrgica que se llevara a cabo para este paciente:

 Cierre de colostomía

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Pólipos intestinales

Un pólipo es una protuberancia en la mucosa intestinal. Anatomopatológicamente los pólipos se clasifican en hamartoma no neoplásico, proliferación hiperplásica de mucosa o pólipo hiperplásico, y pólipo adenomatoso.

Entre los síntomas comunes a estos tumores aparece el dolor cólico, generalmente periumbilical, con náuseas y vómitos, borborigmos y despeño diarreico que traduce crisis suboclusivas por invaginación u obstrucción de la luz; sangrado, en la mitad de los tumores benignos, y raro en los malignos, y síndrome constitucional en tumores malignos.

Ya que nuestro paciente no encaja en el cuadro de una poliposis intestinal del adulto, debemos hacer una breve revisión de la denominada poliposis juvenil.

Pólipos juveniles: Ocurren con mayor frecuencia en edad pediátrica, sin exclusión de los adultos. Este tipo de pólipos son hamartomas y por lo tanto no son premalignos. Generalmente

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