Historia Clinica Pediatrica

Historia Clínica Pediátrica.

Basado en la Teoría de Henderson.

Interrogatorio Clínico Directo.

Paciente femenino de 14 años con inciales AMG, nació el 15 de marzo del 1995 en Monterrey, Nuevo León, su estado civil soltera, escolaridad secundaria, con domicilio actual San Nicolás De los Garza.

Motivo de Valoración.

Identificar factores de riesgo y padecimiento actual.

Antecedentes personales

Actualmente cuenta con una operación de apendicitis, durante su infancia presento varicela y paperas a la edad de 4 años sin ninguna complicación entre otras enfermedades como el síndrome gripal.

Antecedentes clínicos familiares

Sus abuelos paternos no viven, su abuelo materno vive de 65 años no padece ninguna enfermedad aparentemente, su abuela materna vive de edad de 60 años no padece ninguna enfermedad aparentemente.

Su papa vive, edad de 36 años y no padece ninguna enfermedad; Su mama vive, edad 32 años y no padece ninguna enfermedad aparentemente y no tiene ningún hermano.

Paciente que ingreso al hospital por un dolor abdominal tipo calambres (fosa iliaca derecha)y fiebre, desconoce lo que le produjo esta enfermedad, ella comenta que la enfermedad empezó hace 2 días; A todo estos síntomas se le diagnostico apendicitis agudo lo cual tuvieron que hacerle una apendicetomía;

El tratamiento que se le esta dando son antibióticos como la cefuroxima o el metronidazol y analgésicos para calmar el dolor.

Diagnostico Apendicitis aguda

Cirugía Apendicetomía

Valoración 14 necesidades de V. Henderson.

1.- Respiración – Circulación

Respiración

Vías aéreas permeables, no cuenta con intubación, frecuencia respiratoria 19 por minuto tipo eupnea con una amplitud normal. No presenta secreciones, ruidos normales sin presencia de silbancías, no presenta dificultad para respirar, ausencia de disnea, piel y mucosas normales; Presenta dolor abdominal localizado en la fosa iliaca derecha, al hacer un esfuerzo o toser.

Respiración – Circulación

Circulación

La paciente cuenta con una frecuencia cardiaca de 80 por minuto encontrándose el pulso en la muñeca de la mano izquierda tipo radial. Presenta una tensión arterial sistólica 100 y diastolita 60, no presenta dolor toráxico. La adolescente presenta edema en la área abdominal a consecuencia de la cirugia. Cuenta con herida tipo rockie-davis situada en hipocondrio derecho debido a incisión quirúrgica. Color de piel aperlada con buena hidratación, su textura es suave presentando buena turgencia, con temperatura tibia, vascularidad buena, piel integra sin ninguna lesión, sus uñas son gruesas presentando un color rosado y limpias, vello mínimo implantado, no presenta cambios de temperatura.

2.- Beber y comer, alimentarse

La adolescente no presenta vómitos, el estado de su boca es normal, cuenta con su dentición completa sin caries, presenta una masticación lenta, ya que come tranquilamente saboreando los alimentos.

Actualmente su apetito es regular ya que durante su estancia en el hospital casi no le da hambre es lo que ella comenta. Un día típico para ella en términos de lo que come y bebe son 3 comidas diarias desayuno, comida y cena; en el desayuno ella consume un cereal o yogurt con galletas, en la comida come alimentos como carnes, pastas, pan, agua, refrescos, frutas, y ya en la noche consume algo ligero como un sándwich con un vaso de leche. No utiliza suplementos alimenticios, ella suele ingerir líquidos como agua (1 litro diario), refrescos (4 vasos diarios), no tiene malestar al masticar y deglutir alimentos, ella cuenta con restricción de irritantes. El tipo de digestión es ligera, su alimento favorito son las pizza.

3.- Eliminación

Eliminación urinaria

El número de micciones que ella realiza son de 6 veces al día con un color amarillo paja sin sedimentos, no presenta ningún problema de control ni olor.

Eliminación

Eliminación fecal

Ella comenta que durante su estancia le es difícil evacuar ya que presenta dolor abdmoninal, ella comenta que sus evacuaciones son normales una vez diaria después de cada comida y que no había tenido problemas al evacuar hasta ahora, ella describe que sus evacuaciones presentan un color café, olor desagradable, consistencia sólida. No utiliza laxantes.

4.- Movimiento: Mantener postura adecuada.

Ella presenta deambulación por si sola, mantiene una posición adecuada sin dificultad, no presenta lesiones en cara, cuello, ni extremidades. Ella cuenta con la energía suficiente para realizar sus actividades diarias, ella no realiza ningún tipo de ejercicio, su tiempo libre lo dedica a ver televisión y dormir, ella realiza por si sola sus actividades de vida diaria como alimentarse, cuidarse, arreglarse, movilidad en la cama, mantenimiento en el hogar, movilidad general, sentarse, pararse, ir de compras, trasladarse, subir, bajar escaleras, teniendo su completo autocuidado.

5.- Necesidad de dormir y descansar.

Ella duerme 7 horas diarias por la noche y en ocasiones realiza siesta de 3 horas, antes de dormirse ella acostumbra ver televisión, su horario de acostarse es de 11 de la noche y despierta a 7 de la mañana, durante su estancia en el hospital ha presentado problemas para conciliar el sueño y niega levantarse durante la noche.

6.- Vestirse y desvestirse

La paciente tiene total autonomia para vestirse y desvestirse por si sola con facilidad. Ella utiliza la ropa y calzado adecuado al frio o calor.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales.

Ella presenta una temperatura de 36.5º manteniendo rangos de 36º - 37º. No presenta fiebre, su color de piel es aperlado.

8.-

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