Historia Clinica

Historia clínica

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del

contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria

para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento

válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo

asistencial, preventivo y social.

Origen

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud

en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención

Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica está incluida en la ciencia

de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica construye un documento

principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente

asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención

prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia

como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

• La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica

proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de

alteraciones de la conciencia del propio paciente.

• Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación,

percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla,

índice de masa corporal y signos vitales.

• Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de

laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el

paciente.

• Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del

interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están

sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de

imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora

para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar

constancia del curso de la enfermedad.

• Tratamiento instaurado

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente

2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias

3. Diagnóstico

4. Pronóstico

5. Tratamiento

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente

ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

Descripción

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del

paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus

hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el

proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser

una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección

aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento

informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio

de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su

reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa

en las tomas de decisiones.

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

• la cronológica. Tradicionalmente usada en los hospitales.

• la orientada por problemas de salud. Manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968.

• la protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

Soporte físico

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

• Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser

individual o familiar.

• Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en

ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.

Gestión del archivo en formato papel

Esta documentación debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y Único del

hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad

de

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