Informe Pasantia

Nombre del Alumno(a): ______________________________________________ Código: ____________

Carrera: _________________________________ Grado: _________ Teléfono: ___________________

Dependencia: __________________________________________________________________________

Público Privado Otra (especificar)_________________________________

Titular: ________________________________________________________________________________

Nombramiento: _________________________________________________________________________

Fecha de Nombramiento: _________________________________________________________________

Periodo de servicio social (nivel técnico): Inicio _________Término ____________

Fecha de expedición de Constancia de liberación correspondiente:_________________________________

Dependencia que expide constancia:__________________________________________________________

Horas realizadas (Horario): ______________ Tiempo realizado: _________________________________

DOCUMENTOS ENTREGADOS

Instrucciones: Colocar una “X” donde corresponda:

• En columna (1) El estudiante debe ordenar documentos y subrayar lo que entrega.

• Columna (2) Llenar el responsable que recibe documentos y coteja

1. Constancia Laboral (Director o administrador dependencia pública, hoja membretada, firma y sello

(1 año de servicio)

2. Duplicado de Constancia Servicio Social Oficial (Director de la dependencia nivel técnico)

3. 4 fotografías recientes; tamaño credencial 3.5*4.5 cm., blanco y negro sin brillo, de frente

y sin marco (no instantáneas) con retoque, con uniforme completo de enfermera, incluyendo capa y cofia y los hombres con camisa blanca saco negro y corbata.

Anotar en la parte posterior de las fotos el nombre completo.

4. Orden de pago y dos copias (Depósito por $120.00 y $19.80 pesos a la referencia

00000000090000068735, No. De convenio, CIE 000588313) Bancomer. (Constancia liberación)

(favor de anotar en el comprobante

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