Legislación Del Historial Clínico

Variadas son las facetas médicas y jurídicas que conlleva el crear, usar y custodiar la historia clínica en los ámbitos sanitarios. Unos, se relacionan con la pertenencia, utilización, objetivos y acceso; otros, relacionados con su custodia, conservación y durabilidad: y, los últimos relacionados directamente con los datos contenidos.

De entre los distintos aspectos implicados en la relación entre informática e historia clínica no son los de naturaleza legal los que revisten mayor importancia práctica de cara a garantizar que la utilización de la primera no lesione la esfera personal del individuo, delimitada por el derecho a su intimidad y a la reserva de toda la información relacionada con su salud. Esta afirmación (válida aun cuando deba reconocerse la gravedad de las consecuencias legales que pueden derivarse de la vulneración de dicha esfera personal) resulta obligada a la vista del distanciamiento que en esta materia se muestra entre el Derecho y la propia realidad social regulada por él, y conduce asimismo a destacar el papel relevante que en este campo debe asignarse a los principios y criterios de carácter ético y deontológico.

Las normas legales constituyen sin duda un obligado marco de referencia, pero evidencian desde un primer momento su insuficiencia; en primer lugar debido a que las mismas, bien sean por su falta de previsión o anacronismo, bien porque la realidad siempre se adelanta a la Ley (más aún en ámbitos especialmente afectados por el desarrollo tecnológico), no pueden ofrecer respuesta concreta y anticipada a la multitud de dudas o cuestiones que la propia realidad plantea; y en segundo lugar, sobre todo, porque el Derecho por sí solo no ofrece garantías efectivas para que el uso de la informática sea respetuoso con la protección de la esfera íntima del individuo.

En relación con este último punto, y como habrá ocasión de comentar, las normas legales contemplan fundamentalmente mecanismos de tipo sancionador o indemnizatorio que, en el mejor de los casos, tienden a reparar el daño causado una vez que éste ha sido efectivo, pero que sólo desde esta perspectiva represora o coactiva (necesaria pero insuficiente) contribuyen a evitar que la lesión a los derechos de los particulares se produzca. Si a ello se añade la dificultad intrínseca que reviste la aplicación de algunas de estas medidas reparadoras, se comprende bien que esta insuficiencia legal que se comenta dote de mayor relevancia práctica a los mecanismos o procedimientos de garantía y autorregulación desarrollados (bajo principios éticos y deontológicos) en el propio ámbito de la informática como modo de garantizar el uso correcto de la misma y, en la medida de lo posible, de evitar de antemano (como es deseable) que la intimidad de la persona pueda verse lesionada.

Bajo estas consideraciones (que de algún modo anticipan lo que pudieran ser sus conclusiones se desarrolla este breve estudio, a través del examen de tres grandes apartados: la referencia al marco legal vigente en la materia; el planteamiento y propuestas de solución a algunas de las cuestiones legales que plantea la relación entre la informática y la historia clínica; y por último el análisis de los medios de protección o garantía diseñados en la normativa actual.

La Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986, constituye el texto legal básico en la regulación del derecho a la protección de la salud constitucionalmente reconocido y, por tanto, es también primera y obligada referencia para el examen del tratamiento legal de la historia clínica. Dos son los preceptos que interesa destacar de la misma.

En primer lugar, dentro de la relación de derechos reconocidos por su artículo 10 a los usuarios de los servicios sanitarios, el apartado 11 de aquél contempla un derecho del paciente "a que quede constancia por escrito de todo su proceso". Esta configuración como derecho subjetivo de la persona, necesaria en cuanto refuerza la obligatoriedad de lo que hoy entendemos como historia clínica, es sin embargo insuficiente y puede generar juicios a mi entender incorrectos sobre algunas de las cuestiones que posteriormente serán objeto de examen.

Completa esta regulación, aportando una visión más general de la materia, el artículo 61 de la Ley General de Sanidad que recoge diversos principios básicos en la ordenación de la historia clínica: principio de historia clínica única, al menos, dentro del ámbito de cada institución asistencial; acceso a la misma por parte de los usuarios y de los facultativos implicados directamente en el diagnóstico y tratamiento del paciente; disponibilidad de la historia para el ejercicio de funciones de inspección médica o para fines científicos; y garantía del derecho a la intimidad personal y familiar del enfermo, mediante el deber de secreto que se impone a todo aquel que en virtud de sus competencias acceda al conocimiento de la historia clínica y a través de las medidas precisas que la Ley obliga a adoptar a los poderes públicos.

Este último precepto constituye buena muestra de lo que antes afirmábamos; no define la ley de modo exhaustivo quién debe considerarse como sujeto autorizado para acceder a la historia clínica, sino que se limita aquélla a establecer un principio general restrictivo cuya plasmación en la práctica exige la adopción de medidas y cautelas, fundamentalmente de tipo técnico y organizativo, para garantizar que la divulgación de la historia clínica se limite a los fines señalados y respete de este modo el derecho a la intimidad del paciente.

La regulación contenida en la Ley General de Sanidad muestra ya al día de hoy un cierto anacronismo evidenciado por la falta de cualquier tipo de mención al posible tratamiento informatizado de los datos de carácter sanitario del paciente, defecto que no obstante se justifica por la fecha de su promulgación y que queda subsanado en parte con la aprobación de la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, reguladora del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal. Signo de la modernidad de esta última norma en la materia que nos ocupa son las referencias específicas que al ámbito sanitario efectúa la misma, y entre las que interesa destacarías que se señalan a continuación:

Conviene mencionar, en primer lugar, el artículo 8 de la Ley por cuanto contiene una habilitación en favor de las instituciones, centros y profesionales sanitarios (tanto del ámbito público como privado) para proceder al tratamiento automatizado de los datos le carácter personal relativos a la salud de las personas que acudan o vayan a ser tratados en los mismos, sin perjuicio de la aplicación de las normas de la propia ley sobre cesión de aquellos datos. La referencia

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