Método De Investigación De Árbol De Causa

Método de Investigación de Accidentes Árbol de Causas

Juan García Pérez

Investigación en Prevención de Riesgos

Instituto IACC

01 de Junio

Investigación de Accidentes (Árbol de causas)

Descripción de las 5 situaciones que se dan en un árbol de causas:

1. Encadenamiento: Esta situación se muestra relacionada de forma tal que debe haber existido un hecho previo (y) para que ocurra un hecho (x).

Ejemplo: En un accidente donde un trabajador resulta con un corte profundo en su brazo izquierdo, producto de que se encontraba realizando un corte con esmeril angular a un perfil macizo de fierro y al momento de ejercer fuerza, el disco del esmeril se daña y se provoca la ruptura de este, proyectándose parte el disco al brazo izquierdo. Este trabajo lo había solicitado el supervisor y consistía en realizar 50 perfiles, por ende era un trabajo de todo el día, el supervisor había dado una charla al grupo de trabajo al ingreso de la jornada y mencionado e ella el uso de coleto, careta facial, antiparras y orejeras protectoras.

R// El encadenamiento en esta situación es; Y) No se informa mediante un procedimiento específico por tratarse de un herramienta crítica al trabajador de la forma de usar la herramienta, las condiciones en las que la debe usar y el traje de cuero (Chaqueta de cuero, pantalón, gorro y polainas) completo a utilizar por tratarse de un trabajo de todo una jornada.

X) Al desconocer los riesgos y no estar informado del uso a fondo del esmeril, el trabajador ejerce fuerza en una herramienta que no lo es, por tanto el disco de esta se daña proyectándose parte de el al brazo izquierdo.

2. Conjunción: En esta situación deben existir dos hechos (Y-Z) para que un hecho (X) se desarrolle, en este caso se agrega otro hecho (Z), pero el hecho (Y) no implica al hecho (X). Cabe destacar que Y es independiente se Z.

Ejemplo: Un trabajador se dispone a retirar la bodega de un supermercado una caja de galleta para su reposición en la sala, ahí existen productos almacenados en cajas, la mayoría de estas cajas contiene diversa mercadería (Conservas, aceites de cocina, galletas, licores, entre otros) y son dispuestas en racks de 3 pisos, donde el nivel tercero es para conservas y licores. Para llegar a las galletas debe pasar hasta el fondo de la bodega que es de 30 mt de largo y en ese trayecto hay un paralelo de racks en los costados, cuando se dirige hacia las galletas, le cae una caja desde el tercer nivel la cual pesaba aproximadamente 15 kilos y daña su hombro derecho provocándole una fractura a nivel de la clavícula. La altura de caída fue de 6.5 mt por lo cual el trabajador quedo tirado en el piso. Se aprecia a simple vista una mala apilación de cajas y una evidente falta de señal ética para transito al interior.

R// La conjunción en esta situación es: Y) La primera situación está dada por la mala apilación de las cajas en la parte superior de la bodega (Nivel 3), por ende existe inestabilidad del objeto almacenado.

Z) No existe una demarcación de la ruta segura para transito al interior de la bodega.

Estas dos situaciones provocan X) Desconocimiento del tránsito al interior de la bodega por ende una mala ubicación, por lo que al caer una caja el trabajador se encuentra en su línea vertical de caída recibiendo el impacto en su hombro derecho, como consecuencia una fractura en su clavícula.

3. Disyunción: Varios hechos X1 – X2 tienen un único antecedente (Y) y la relación que existe es que X1 – X2 se producirían si previamente no se produjera el hecho (Y).

Ejemplo: Un trabajador de mantención eléctrica de una empresa se dispone a realizar una desconexión en un transformador de media tensión (13.200 KV que salen y alimentan una torre de producción en 380 V), cuando el trabajador se dispone a botar una celda de este transformador para su desconexión recibe una descarga eléctrica de impacto leve por la distancia de fuga en su mano derecha, ya que alcanza a sacarla, provocando en el trabajador una quemadura de segundo grado. No había o existía un bloqueo eléctrico desde la sala eléctrica que alimentaba al transformador ni el supervisor solicito bloquear, tampoco existe

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