NOM-168-SSA1-1998

NOM-168-SSA1-1998:

La NOM-168-SSA1-1998 procura sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expedienteclínico, fungiendo como el regulador del mismo, así como establece los criterios en la elaboración,integración, uso y archivo del expediente clínico.Los prestadores de la atención médica (conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover y restaurar la salud), están obligados a integrar, de manera ética y profesional,y conservar un expediente clínico del cual serán propietarios. La información contenida en el documento resulta confidencial y sólo será otorgado a terceros por órdenes de autoridades judiciales, órganos deprocuración de justicia, autoridades sanitarias y el Conamed.

El expediente médico debe de contar con lo siguiente: Tipo, nombre, domicilio del establecimiento o institución a la que pertenece, razón y denominación social del propietario. De igual manera debe incluir nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, número de cama o expediente y cada hoja deberá contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora, así como lo demás señalado por disposiciones sanitarias.

La información del expediente debe estar escrita en lenguaje técnico médico, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado y el formato puede ser personalizadomientras cumpla con lo mínimo incluido en la norma. El expediente se integra atendiendo a los servicios de consulta externa general y especializada,urgencias y hospitalización y en el caso de psicología clínica, la historia y las notas de evolución seajustarán a la naturaleza de los servicios prestados. Puede llevar de manera opcional, cubierta y losformatos que se consideren necesarios. En caso de contrato debe haber una copia en el expediente. Si el expediente es de consulta externa debe contar con historia clínica que es elaborada por el médico y deberá contener un interrogatorio que determine la identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual y por aparatos y sistemas; una exploración física que demuestre habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello,tórax, abdomen, miembros y genitales; resultados previos y actuales de laboratorio y otros; terapéutica empleada y resultados obtenidos así como diagnósticos o problemas clínicos. También deberá contar con una nota de evolución igualmente elaborada por el médico de acuerdo con el estado clínico del paciente, que debe comprender evolución y actualización del cuadro clínico,signos vitales, resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, diagnósticos, tratamiento e indicaciones médicas, medicamentos y su respectiva dosis, vía y periodicidad. Habrá además notas de Interconsulta y de referencia o traslado.

La primera debe ser solicitada por el médico cuando

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