Plan De Cuidados Quemaduras
Enviado por • 10 de Enero de 2015 • 1.541 Palabras (7 Páginas) • 1.164 Visitas
Hombre de 38 años que acudimos a su domicilio por aviso de explosión de gas.
A nuestra llegada, intentamos detener el proceso de combustión lo antes posible. Canalizamos vía venosa y comenzamos fluidoterapia. Evaluamos la presencia de lesión por inhalación de humo y procedemos a la intubación orotraqueal, ya que existe riesgo de que aparezca obstrucción de la vía aerea superior durante las próximas horas.
Se llevan a cabo medidas para evitar la hipotermia. Evaluamos superficie corporal quemada y comprobamos que el paciente presenta quemaduras de 2º y 3º grado en cara, tórax, abdomen y extremidades superiores.
Valoramos constantes: TA: 90/50 mmHg, FC: 124 ppm, Tª: 39.8ºC y una saturación de O2 del 83%. El paciente se encuentra obnuvilado, con un Glasgow de 11.
Se deriva a un centro especializado en el manejo de pacientes quemados críticos.
00030 Deterioro del intercambio de gases R/C envenenamiento por monóxido de carbono, inhalación de humo:
Resultado NOC:
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido
Indicadores:
040201 Estado mental ERE.
040202 Facilidad de la respiración.
040203 Ausencia de disnea en reposo.
040206 Ausencia de cianosis.
040208 paO2 en rango normal.
040209 paCO2 en rango normal.
040210 ph arterial.
040211 Saturación O2 dentro de límites normales.
040212 Volumen corriente CO2.
040213 hallazgos en la radiografía de tórax.
040214 equilibrio entre ventilación y perfusión.
0600 Equilibrio electrolítico y acido base.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
060001 frecuencia cardiaca.
060002 ritmo cardiaco.
060003 frecuencia respiratoria.
060004 ritmo respiratorio ERE.
060016 alerta mental.
060017 Orientación cognitiva.
0408 perfusión tisular pulmonar.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido
Indicadores:
040802 Estado respiratorio: ventilación.
040804 Signos vitales.
040805 Ausencia de dolor torácico.
040806 Ausencia de roce de fricción pleural.
040809 Gases sanguíneos dentro de los límites normales.
040811 Presión arterial pulmonar.
040812 ECG.
040815 frecuencia respiratoria.
040816 presión sanguínea sistólica.
040817 presión sanguínea diastólica.
Intervenciones NIC:
3140 manejo de las vías aéreas
Actividades
Valorar signos clínicos que podrían indicar síndrome de inhalación, como: quemaduras faciales (lengua, cara, cavidad oral), esputos negruzcos, ronquera, afonía, cambio de voz, tos seca, etc.
Abrir la vía aérea, mediante técnica de elevación de la barbilla o empuje de la mandíbula, si procede .
Colocar al paciente en una posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
Mantener humidificación de la mascarilla nasal, ventilación mecánica, cánula nasal con agua destilada.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede.
3320 oxigenoterapia
Actividades
Adecuar el flujo a la concentración de oxigeno prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales si procede.
Vigilar que no supere el 28% para evitar la depresión del centro respiratorio.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
3350 monitorización respiratoria
Actividades
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar resultados
Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
3390 ayuda a la ventilación
Actividades
Mantener una vía aérea permeable.
Colocar al paciente de tal forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede.
Ayudar en los frecuentes cambios de posición si procede.
Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles desangre arterial, SaO2, Svo2, CO2. Controlar periódicamente el estado respiratorio y la oxigenación (pulsioximetría).
Administrar medicamentos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
Enseñar técnicas de respiración si procede.
6680 monitorización de los signos vitales
Actividades
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos.
Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría)
Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Observar si cianosis central o periférica.
Observar si hay relleno capilar.
0031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C inhalación de humo y gases calientes
Resultado NOC
0410 estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Escala: extremadamente comprometida a no comprometida
Indicadores:
041001 ausencia de fiebre
041002 ausencia de ansiedad
041003 ausencia de asfixia
041004 frecuencia respiratoria ERE
041005 ritmo respiratorio ERE
041006 movilización del esputo hacia el exterior de las vías respiratorias
041007 ausencia de ruidos respiratorios patológicos
1918 control de aspiración
Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado
Indicadores
191801 identifica factores de riesgo.
191802 evita factores de riesgo.
191804 selecciona comidas según su capacidad deglutoria.
0403 estado respiratorio: ventilación.
Escala: extremadamente comprometida a no comprometido.
Indicadores:
040301 frecuencia respiratoria ERE.
040302 ritmo respiratorio ERE.
040303 profundidad de la respiración.
040304 expansión torácica simétrica.
040305 facilidad de la respiración.
040310 ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
Intervención NIC
3160 aspiración de las vías aéreas
Actividades
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración Informar al paciente y familia sobre la aspiración.
Proporcionar sedación si procede.
Hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la utilización del ventilador o del ambú.
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Aspirar la orofaringe después de terminar la succion traqueal.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
3140 manejo de las vías aéreas
Actividades:
Estimular hidratación oral si el paciente está consciente.
Aspirar al paciente siempre que sea necesario, utilizando técnicas asépticas. Registrar aspecto y volumen del exudado.
Estimular al paciente a girarse y toser y respirar profundamente en caso de que sea posible.
Estimular el drenaje a través de decúbito cada 3 horas, si el cuadro del paciente lo permite.
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
3350 monitorización respiratoria
Actividades:
Valorar frecuencia y patrón respiratorio.
Observar la expansión torácica y el uso de músculos accesorios.
Auscultación de sonidos respiratorios.
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,…
Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
Anotarla aparición y características y duración de la tos.
0027 Déficit de volumen de líquidos R/C evaporación y paso de líquidos del espacio intravascular al intersticial por quemaduras.
Resultado NOC
0601 equilibrio hídrico
Escala: extremadamente comprometida a no comprometido
Indicadores:
060101 presión arterial en el rango esperado (ERE)
060103 presión venosa central ERE
060105 pulsos periféricos palpables
060107 entradas y salidas equilibradas
060108 ausencia de ruidos respiratorios patológicos
060109 peso corporal estable
060116 hidratación cutánea
060118 humedad de membranas mucosas electrolitos séricos dentro de los límites de la normalidad.
0602 hidratación
Escala: extremadamente comprometida a no comprometida
Indicadores:
060201 hidratación cutánea.
060202 membranas mucosas húmedas.
060203 ausencia de edema periférico.
060204ausencia de ascitis.
060205 ausencia de sed anómala.
060207 ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
060207 ausencia de dificultad respiratoria.
060208 ausencia de ojos hundidos.
060209 ausencia de fiebre.
060210 capacidad de transpiración.
060211diuresis dentro de los límites de la normalidad.
060212 presión arterial DLN.
060213 hematocrito dentro de límites normales.
Intervención NIC
4120 manejo de líquidos
Actividades:
Pesar a diario y controlar la evolución.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostatica), según sea el caso.
Monitorización estado hemodinámica, incluyendo niveles PVC, PAM, PAP, PCPE, según disponibilidad.
Monitorización signos vitales si procede.
Monitorizar el estado nutricional.
Administrar líquidos si procede.
Favorecer la ingesta oral de líquidos si procede.
4180 manejo de la hipovolemia
Actividades
Observar si hay indicios de deshidratación (poca turgencia de la piel, retraso del llenado capilar, pulso débil, sed severa, sequedad de membranas y mucosas, disminución de diuresis o hipotensión).
Vigilar signos vitales.
Vigilar pérdidas de líquidos (hemorragia, vómitos, diarreas, transpiración y taquipnea).
Mantener vía permeable.
Observar los niveles de Hto., Hb. sodio, potasio, urea, creatinina...
Iniciar la administración de líquidos prevista.
Administrar soluciones hipotónicas para rehidratación intracelular.
Administrar soluciones isotónicas para rehidratación extracelular.
Combinar soluciones cristaloides (salina normal y ringer) para reemplazar volumen intravascular, si procede.
Mantener un flujo de perfusión intravenosa constante.
Instruir al paciente para que evite los cambios bruscos de posición, sobretodo de la posición supina a la sedestación o bipedestación.
Aconsejar higiene bucal frecuente.
Fomentar la ingesta de líquidos, si está indicado.
Administrar líquidos a Tª ambiente.
4130 monitorización de líquidos
Actividades
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos.
Vigilar peso.
Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina si procede.
Valorar niveles de albumina y proteína total en suero.
Observar niveles de osmolaridad de orina y suero.
Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio.
Observar presión sanguínea ortostatica y cambios del ritmo cardiaco si resulta oportuno.
Vigilar parámetros hemodinamicos invasivos si procede.
Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
Observar color, cantidad y gravedad especifica de la orina.
Mantener nivel de flujo intravenoso prescrito.
0046 deterioro de la integridad cutánea R/C heridas de quemaduras abiertas
Resultados NOC
1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas
Escala: extremadamente comprometida a no comprometida
Indicadores:
110101 temperatura tisular en el rango esperado (ERE)
110102 sensibilidad ERE
110103 elasticidad ERE
110104 hidratación ERE
110107 coloración ERE
110110 ausencia de lesión tisular
110111 perfusión tisular
110113 piel intacta
1103 curación de heridas por segunda intención
Escala: ninguna curación a completa
Indicadores
110301 granulación
110302 epitelización
110303 resolución de la secreción purulenta
110304 resolución de la secreción serosa
110305 resolución de la secreción sanguinolenta
110306 resolución de la secreción serosanguinolenta
110307 resolución del eritema cutáneo circundante
110308 resolución del edema perilesional
110309 resolución de la piel alterada circundante
110310 resolución de las ampollas cutáneas
110311 resolución de la piel macerada
110312 resolución de la necrosis
110313 resolución de la costra
110318 resolución del tamaño de la herida
Intervención NIC
3584 cuidados de la piel: tratamiento tópico
Actividades
Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
Realizar limpieza con jabón antibacteriano si procede.
Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
Proporcionar soporte a las zonas edematosas.
Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de catéter.
Colocar empapadores si es el caso.
Evaluar las heridas, observando la evoución de la cicatriz, cambio de color…
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