Los tiempos fundamentales de la operacion quirurgica

LOS TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA OPERACION QUIRURGICA

DIERISIS

Es la incisión de los tejidos. De acuerdo como se efectúa hay distintos tipos.

En la diéresis a cielo abierto, se incide directamente sobre la superficie con el bisturí o la tijera; se la realiza en zonas carentes de vecinos peligrosos que puedan en esta forma ser heridos. Tal cometido por ejemplo, se cumple al incidir la piel el tejido celular o los planos músculo-aponeuróticos. Este tipo de diéresis se llama también magistral.

Cuando debajo del tejido a seccionar se encuentran estructuras vitales que no deben ser alcanzadas por la incisión, se los protege y se hace por encima de ése elemento protector la sección; se llama entonces a éste proceder diéresis protegida.

A tal efecto se puede interponer por encima del elemento a proteger un instrumento (sonda acanalada, separador maleable, tijera cerrada, etc.) ó simplemente los dedos del cirujano.

En ésta forma se procede por ejemplo cuando se incide la aponeurosis del oblicuo mayor del abdomen para exponer el saco herniario (con posible contenido visceral) dentro del trayecto inguinal; igualmente cuando se debe abrir la aponeurosis de envoltura de un miembro para localizar una arteria trombosada o con un embolo en su interior, antes de practicar la arteriotomía.

Estos tipos de diéresis se cumplen en consecuencia con instrumentos cortantes que efectúan una sección neta aguda. Cuando al contrario se procede por separación de los tejidos aprovechando la dirección de sus fibras sin seccionarlos, se está efectuando una divulsión. Es el caso de la penetración de la pared abdominal para efectuar una apendicectomía con la incisión de Mc Burney. Aun que censurable por algunos, la divulsión se puede efectuar en algunos casos especiales con el dedo del cirujano, permitiendo por el tacto proteger algunos elementos nobles.

Otras veces se prefiere hacer la disección con una pequeña bola de gasa montado en una pinza (hisopo). La diéresis debe hacerse plano por plano, progresando paulatinamente según la sucesión anatómica de los distintos tejidos. Se comienza con la piel y se sigue con el celular subcutáneo, las cubiertas aponeurótico y los músculos. En el caso del abdomen sigue el peritoneo antes de penetrar en la cavidad abdominal, en el tórax es la pleura, y en otras zonas serán los elementos óseos que se interponen antes de llegar a la zona de tratamiento. En circunstancias especiales donde las urgencia del caso exige proceder con rapidez se pueden cortar todos los tejidos en un solo trazo; tal ocurre en la ahora poco frecuente amputación a la turca, con que se efectúa la extirpación de un miembro.

Otra forma de efectuar diéresis es con el bisturí eléctrico que corta coagulando y modernamente por medio de los rayos láser.

HEMOSTASIA

Producida la sección tisular, la respuesta inmediata es la sangría de los vasos capilares, venosos y arteriales comprometidos. La detención de la misma constituye la hemostasia. Hay varias formas de conseguir este cometido. El inmediato es la simple compresión digital o con compresas del tejido seccionado; prolongando esa compresión unos pocos minutos, se consigue detener por vasoespasmo y formación de coágulo la hemorragia. Esto es efectivo cuando el vaso seccionado es de pequeño calibre. Cuando los pedículos son mas importantes, se debe recurrir a una hemostasia provisoria pinzando la boca sangrante con las pinzas de forcipresión (tipo Kocher-Halsted, Bertola, etc.) luego se pasa a la hemostasia definitiva ligando el pedículo presionado y retirando la pinza.

También puede usarse la electrocoagulación con el electrobisturí. La hemostasia puede y debe ser a veces preventiva; antes de seccionar un vaso importante que sea necesario hacerlo por la extirpación del segmento que nutre, puede realizarse mediante el pinzado o pasando una ligadura y anudarla antes del corte. La detención de una hemorragia importante en un miembro o su prevención en el caso de efectuar una amputación, puede lograrse por compresiones en la raíz del mismo (muslo o brazo) con ligaduras de goma o manguitos neumáticos especiales. Así se consigue operar “en blanco” sin sangría; luego se descomprimirá la ligadura y al comenzar a sangrar los pedículos se procederá a efectuar la hemostasia aislada de los mismos por pinzas y ligaduras.

SEPARACION

Tiempo importante que permite apartar los tejidos interpuestos en el camino a recorrer hasta llegar a la zona donde se debe actuar. A tal fin con los instrumentos adecuados (separadores, valvas, pinzas especiales, etc.) se van desplazando estructuras y permitiendo la penetración en profundidad. Esa separación se hace

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