Variaciones Frecuentes Que Se Presentan En El Recien Nacido

Bibliografía

• Los 1000 primeros días de tu bebé. Italo Farnetani. Ed. Alfaomega-Everest. 2002. ISBN 970-15-0816-5

Fisiología de la adaptación neonatal.

Se refiere a los cambios que ocurren durante el período neonatal inmediato y que tienen como objeto la subsistencia y la adaptación de la vida intrauterina a la extrauterina. La transición exitosa a la vida extrauterina requiere el impulso neurológico adecuado para el esfuerzo respiratorio, la movilización del líquido pulmonar fetal para permitir la entrada y salida de gases respiratorios, y el cambio en el patrón circulatorio para incrementar el flujo sanguíneo pulmonar para el intercambio gaseoso.

A. Cambios respiratorios

1. Establecimiento de la respiración continúa al nacimiento.

Los movimientos respiratorios en el feto son intermitentes y se tornan continuos luego del nacimiento. Se desconoce el mecanismo exacto de dicha transición, pero se postula que los eventos que ocurren durante el trabajo de parto y el nacimiento producen una asfixia fetal transitoria que estimula quimiorreceptores periféricos y centrales; la estimulación táctil y térmica; y el incremento de la presión arterial sistémica como resultado del pinzamiento del cordón umbilical, son estímulos suficientes como para iniciar y mantener la respiración en forma vigorosa. Observaciones recientes sugieren que la respiración continua al nacimiento puede depender más de una hormona o un mediador químico aún no identificado, que de oxígeno bajo o estímulos sensoriales.

Recientemente se ha sugerido que la circulación umbilical ininterrumpida, mediante el pinzamiento retardado del cordón umbilical, ayuda a establecer un volumen sanguíneo adecuado para perfundir el organismo y un flujo adecuado de glóbulos rojos para oxigenar y estimular el centro respiratorio. El aumento de la presión y del volumen sanguíneo causa erección de los capilares alveolares que soportan la estructura alveolar, permitiendo el reclutamiento (insuflación) del tejido pulmonar.

2. Aclaramiento del líquido pulmonar fetal.

El líquido pulmonar fetal es secretado por las células del epitelio alveolar y se encuentra localizado en las vías aéreas y los sacos respiratorios. Al término, el pulmón fetal contiene cerca de 20 mL/kg de peso corporal de dicho líquido, y su tasa de producción es tal, que contribuye en forma significativa al volumen total del líquido amniótico en el último trimestre del embarazo.

La principal fuerza para su producción es el transporte activo de cloro desde las células epiteliales hacia los espacios aéreos potenciales. Como resultado, la concentración de cloro en el líquido pulmonar fetal es mucho más alta que en el plasma, el líquido intersticial o el líquido amniótico (tabla 1).

Tabla 1. Composición del líquido pulmonar fetal.

Líquido pulmonar Líquido intersticial Plasma Líquido amniótico

Sodio (mEq/L) 150 147 150 113

Potasio (mEq/L) 6.3 4.8 4.8 7.6

Cloro (mEq/L) 157 107 107 87

Bicarbonato (mEq/L) 3 25 24 19

pH 6.27 7.31 7.34 7.02

Proteínas (g/dL) 0.03 3.27 4.09 0.10

Anteriormente se aseguraba que el paso a través del canal vaginal y la compresión torácica resultante producían el aclaramiento de una cantidad significativa del líquido pulmonar fetal. Estudios más recientes indican que durante el nacimiento espontáneo precedido por trabajo de parto, la compresión torácica tiene un efecto menor en el aclaramiento de dicho líquido. Pocos días antes del nacimiento, disminuye su secreción en dos terceras partes por mecanismos aún no esclarecidos, lo que permite al feto prepararse para la transición a la vida extrauterina.

El proceso por el cual el líquido en los espacios aéreos potenciales se drena tiene dos componentes: flujo transepitelial de líquido hacia el intersticio, seguido de paso del líquido hacia el torrente circulatorio, ya sea directamente a la circulación pulmonar o a través de la red de linfáticos que drenan al sistema venoso. El epitelio pulmonar cambia de una membrana predominantemente secretora de cloro a una membrana predominantemente absorbente de sodio después del nacimiento. El transporte activo de sodio a través del epitelio pulmonar arrastra líquido de la luz hacia el intersticio, con la subsiguiente absorción hacia la vasculatura. El líquido pulmonar fetal prácticamente no contiene proteínas mientras que el líquido intersticial tiene una concentración de proteínas de alrededor de 30 mg/mL. Esta diferencia transepitelial en la concentración de proteínas representa una diferencia de presión osmótica de más de 10 centímetros de agua, la cual remueve el líquido de la luz pulmonar hacia el intersticio a medida que se detiene la secreción de cloro. La entrada de aire a los pulmones no sólo desplaza líquido, sino que también disminuye la presión hidrostática en la circulación pulmonar e incrementa el flujo sanguíneo pulmonar, lo cual a su vez, incrementa el volumen sanguíneo pulmonar y el área de superficie vascular efectiva para la captación de líquido.

3. Establecimiento de la capacidad residual funcional.

Las primeras respiraciones deben facilitar el aclaramiento del líquido pulmonar y establecer una capacidad residual funcional. La primera respiración tiene características únicas. Aunque la presión inspiratoria pico usualmente es de -20 a -40 centímetros de agua, las presiones de apertura son muy bajas.

El gas comienza a entrar a los pulmones a presiones muy bajas, usualmente menores de -5 centímetros de agua. Se generan presiones espiratorias muy altas, que exceden la presión inspiratoria. Esta presión espiratoria, probablemente generada contra la glotis cerrada, ayuda al aclaramiento del líquido pulmonar y lleva a una distribución más uniforme del aire a través de los pulmones.

La expansión de los pulmones es un estímulo para la liberación de surfactante, el cual reduce la tensión superficial alveolar creada por el establecimiento de la interfase aire-líquido, incrementa la distensibilidad y ayuda a desarrollar una capacidad residual funcional estable. En forma simultánea, el acto de la ventilación por sí mismo disminuye la resistencia vascular pulmonar. La ventilación con aire lleva a una caída en la PCO2 y un incremento en el

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