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Caso Clínico Litiasis Viliar

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Categoría: Ciencia

Enviado por: Ninoka 12 mayo 2011

Palabras: 3430 | Páginas: 14

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idado es una actividad aprendida por los individuos , orientada hacia un objetivo . Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar".

Define además tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:

- Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social, prevención de riesgos e interacción de la actividad humana.

- Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia, adulto y vejez.

- Requisitos de autocuidado de desviación de la salud, que surgen o están vinculados a los estados de salud.

b) Teoría del déficit de autocuidado : En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit . Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la enfermera.

c) Teoría de los sistemas de enfermería: En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:

- Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo.

- Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería proporciona autocuidados.

- Sistemas de enfermería de apoyo-educación : la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podrían hacer sin esta ayuda.

Orem define el objetivo de la enfermería como: " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida , recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad" . Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda : actuar compensando déficits , guiar , enseñar , apoyar y proporcionar un entrono para el desarrollo.

FISIOLOGÍA

Introducción

La litiasis vesicular es una de las principales patologias en la salud nacional dando como resultado mas de 500000 colecistectomias por año. La mayoria de las cirugias son por litiasis vesicular sintomatica y mas del 80 % de las colecistectomias se realizan por via laparoscopica. Otras formas de tratamiento son paliativas y no curativas.

Síntomas y diagnóstico

¿Qué es el colico biliar? Los pacientes con litiasis vesicular refieren padecer dolor postprandial transitorio localizado en el hipocondrio derecho o en el epigastrio y molestias abdominales por un periodo entre 1 y 24 hs. Esto es considerado como un colico biliar tipico producido por la litiasis vesicular, la extracion de la vesicula y los calculos ( colecistectomia) es el mejor tratamiento para estos pacientes. Algunas veces el dolor se irradia al espacio interescapular en la region dorsal. En algunos pacientes los sintomas son de menor intensidad y consisten solamente en una vaga molestia abdominal o dispepsia.

El diagnostico de litiasis vesicular habitualmente se realiza por ecografia o colecistografia oral. El hallazgo ecografico, de engrosamiento de la pared vesicular o de liquido perivesicular sugieren la presencia de colecistitis aguda.

Tratamiento

La litiasis vesicular asintomatica no es indicacion de colecistectomia excepto que la pared vesicular este calcificada o que los calculos sean mayores de 3 cm de diametro. Cuando el paciente con litiasis vesicular comienza con dolores en el abdomen superior que no tienen otro origen, la colecistectomia electiva esta indicada. Existen indicaciones urgentes de colecistectomia como son el caso de la: colecistitis aguda, pancreatitis biliar, coledocolitiasis (litiasis de la via biliar principal) y colangitis.

El paciente debe consultar con un cirujano si el episodio agudo fue resuelto o si los sintomas disminuyeron. Los pacientes que presentan dolor importante y defensa en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis deben ser atendidos inmediatamente por un cirujano. Los tratamientos alternativos como son, la disolucion de los calculos con agentes orales, ondas de choque extracorporea con liptotrisia y disolucion directa de los calculos con inyeccion de solventes directamente en la vesicula no son formas de tratamiento standard y estan reservados para situaciones especiales. La administracion de diluyentes orales tiene una muy baja efectividad y es muy cara. La disolucion con ondas de choque extracorporea e inyeccion de diluyentes no esta aprobado por la FDA.

La colecistectomia puede indicarse ocasionalmete en pacientes con dolor vesicular sin litiasis (colecistitis alitiasica).

La colecistectomia se puede realizar por via laparoscopica o via convencional abierta. Las ventajas de la colecistectomia laparoscopica son: una corta estadia hospitalaria, retorno rapido a la actividad laboral y minima cicatriz. Las desventajas son la vision limitada del contenido abdominal y la imposibilidad de palpar la via biliar y otros organos abdominales.

Riesgos

En los pacientes a los que se les realiza colecistectomia electiva, los riesgos son sumamente bajos. Los riesgos referidos especificamente a la colecistectomia incluyen: lesion de la via biliar, litiasis residual de la via biliar y lesion de organos vecinos. El indice de lesion de la via biliar en la colecistectomia laparoscopica es de aproximadamente 0.5 % y es ligeramente elevada con respecto a la colecistectomia abierta. La mortalidad en un paciente de bajo riesgo quirurgico para la colecistectomia electiva es menor del 1 %. El indice de mortalidad para la colecistitis aguda es semejante o un poco menor que la de los pacientes que requieren una cirugia de urgencia. Los riesgos estan asociados a los antecedentes clinicos del paciente como enfermedades pulmonares o cardiovasculares.

Conversión de la colecistectomía laparoscópica a convencional abierta

Aunque la colecistectomia laparoscopica es factible en la mayoria de los pacientes, la conversion a un procedimiento abierto suele ser necesario en algunos pacientes. La conversion no se debe considerar como una complicacion por si misma, sino como una decision adecuada, cuando existe la presencia de adherencias, dificultades en delimitar la anatomia o cuando hay sospecha de lesiones. Entonces la conversion a un procedimiento abierto puede evitar complicaciones.

La conversion es mas frecuente en cirugias de pacientes mayores de edad, en aquellos que presentan: cirugias previas en el abdomen superior, pared vesicular delgada o colecistitis aguda. La incidencia de conversion a un procedimiento abierto es del 5 al 10 %, dependiendo de la poblacion de los pacientes y la experiencia de el cirujano.

Pronóstico

En la mayoria de los pacientes con riesgo quirurgico ASA I y II, la colecistectomia laparoscopica electiva no requiere mas de 24 hs de internacion. Las operaciones de urgencia ASA III y IV pueden requerir una internacion postoperatoria un poco mayor. En la colecistectomia abierta, los pacientes son dados de alta dos o tres dias posteriores a la cirugia. La internacion hospitalaria puede prolongarse en los pacientes en los que es necesario la colocacion de drenajes abdominales, exploracion de la via biliar o en los que presentan alguna complicacion de la via biliar. Los pacientes colecistectomizados presentan remision del dolor en el 95 % de los casos. El 5 % que continua con dolor se debe a que el origen del mismo es de otra causa diferente a la litiasis vesicular. Algunos pacientes presentan calambres, distension abdominal, meteorismo, diarrea o acidez antes de la cirugia. Estos sintomas no son relativos a la patologia vesicular y no disminuyen luego de la colecistectomia. Ellos pueden ser controlados por medio de dieta, o tratando si existe una causa que lo provoque como por ejemplo en los pacientes con acidez que requieren tratamiento del reflujo.

Tratamiento de la litiasis de la vía biliar

Las opciones para el tratamiento de los calculos de la via biliar pueden ser quirurgicos o endoscopicos. El tratamiento endoscopico es el indicado en los pacientes que presentan colangitis, pancreatitis grave o ictericia obstructiva. El tratamiento endoscopico de la litiasis de la via biliar es efectivo pero esta asociado con un riesgo bajo de pancreatitis, sangrado o perforacion. El tratamiento quirurgico de la litiasis de la via biliar se puede realizar por via laparoscopica si se dispone del instrumental adecuado y si el equipo quirurgico tiene experiencia. La colecistectomia abierta con exploracion de la via biliar es un tratamiento seguro y efectivo especialmente en los pacientes con un cuadro agudo. El tratamiento no quirurgico de la litiasis de la via biliar en los pacientes que aun tienen vesicula debe ser realizado posterior a la consulta con un cirujano. Como la mayoria de los calculos de la via biliar provienen de la vesicula, la colecistectomia esta indicada a menos que el paciente tenga un riesgo quirurgico elevado.

Costos

La colecistectomia es efectiva cuando se compara con los tratamientos alternativos porque trata la patologia y alivia los sintomas. No hay diferencias en los costos entre la colecistectomia laparoscopica y la convencional. El ahorro por la corta estadia hospitalaria en la colecistectomia laparoscopica son superiores a los costos de quirofano de los procedimientos laparoscopicos.

Formulación del Problema

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo con el objetivo de determinar el comportamiento de la epidemiología, manifestaciones clínicas y método diagnóstico de litiasis vesicular, en el servicio de emergencias del Hospital Miguel Malpica de Guacara Edo. Carabobo.

Para el cual utilizamos los expedientes clínicos de CZ, pacientes cuyo diagnóstico definitivo fue litiasis vesicular.

La recopilación de los datos se realizó a través de un formulario diseñado a base de preguntas abiertas y cerradas relacionadas con las principales variables: edad, sexo, signos y síntomas, y método diagnóstico, las cuales nos permitieron alcanzar los objetivos antes expuestos.

Justificación

Si bien en nuestro país, no contamos con datos exactos, la litiásis vesicular es una patología que representa una de las causas más frecuentes de dolor abdominal en pacientes atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital Miguel Malpica de Guacara Edo. Carabobo.

La finalidad de este trabajo es la determinación de sus manifestaciones clínicas de mayor importancia y la conexión del mismo con cualquier otro proceso patológico de diferente naturaleza en todos los pacientes que acuden por Dolor abdominal al servicio de emergencias de nuestro hospital.

Fundamentos Fisiopatológico del Estudio

Litiasis vesicular

La litiasis vesicular o más propiamente enfermedad litiásica biliar está caracterizada por la presencia de cálculos en el interior de la vesícula y / o en el árbol biliar y es una enfermedad de frecuencia elevada tanto en nuestro país como en el mundo. Las enfermedades del tracto biliar y dentro de ellas la colelitiasis, ocupan el segundo lugar entre las afecciones quirúrgicas atendidas en los hospitales de nuestro país, solamente precedidas por la apendicitis aguda.

La frecuencia de la enfermedad es mucho más elevada en la mujer que en el hombre; aparece más comúnmente en la edad media de la vida, sobre todo a partir de los 40 años en este género. Muchos son los factores de riesgo que se han señalado pero siguen siendo los más importantes, el sobrepeso u obesidad, los antecedentes familiares de litiasis ya que existe una influencia genética en la formación y crecimiento de los cálculos vesiculares de forma evidente, la diabetes mellitus y la multiparidad.

En lo referente al cuadro clínico, las personas que padecen de cálculos vesiculares pueden tener una sintomatología muy numerosa constituida principalmente por dolor en el hipocondrio derecho, a veces muy intenso (el llamado cólico hepático), que se describe como dolor visceral severo, pobremente localizado al epigastrio o al cuadrante superior derecho, de intensidad creciente durante unos 15 minutos y permaneciendo constante por 1-6 horas, a menudo con náuseas, la frecuencia de ataques varía desde días hasta meses y puede estar acompañado de náuseas y vómitos, también es referida la intolerancia a alimentos como grasas, huevos, chocolate y carne de cerdo; diarreas posprandiales, etcétera; en cuyo caso su diagnóstico resulta fácil; pero otras veces presentan un cuadro dispéptico vago (digestiones lentas, pirosis, flatulencia, etcétera), las cuales generalmente no están asociadas a la litiasis (6) y un número considerable de ellas pueden ser asintomáticas; situaciones estas últimas en las que no suele hacerse el diagnóstico hasta que no sobreviene una de las complicaciones de la enfermedad.

Etiología

No se conoce la etiología exacta de los cálculos biliares, aunque se cree que se deben a una alteraciones del metabolismo de los lípidos. Otros factores etiológicos son bacterias (Staphylococcus, Escherichia coli, Streptococcus o Salmonella), irritantes químicos, torsión del cuello de la vesícula biliar, obstrucción de la mucosa biliar, ayuno y traumatismo.

Signos y Síntomas

• Dolor

• Hipersensibilidad en región subcostal derecha o en la epigástrica

• Anorexia

• Nauseas

• Vómitos

• Flatulencia

• Aumento de la frecuencia cardiaca

• Aumento de la frecuencia respiratoria

• Diaforesis

• Fiebre moderada (38º C)

• Leucocitos elevados (pueden aparecer o no)

• Ictericia leve

• Esteatorrea

• Heces de color claro

• Orina de color ambar

Complicaciones

• Pancreatitis

• Insuficiencia respiratoria

• Obstrucción intestinal

• Infarto Mesentérico

Tratamiento

A los pacientes con Litiasis Vesicular se les debe mantener en cama, se inserta una sonda naso gástrica conectada a succión suave, no se administra nada por boca para mantener en reposo el tubo digestivo y por tanto la vesícula biliar. Se establece una vía intravenosa y se administran sueros para rehidratar al paciente y reponer lo drenado por la sonda naso gástrica; si hay nauseas se administran antieméticos. Se administran analgésicos y antiespasmódicos para disminuir el dolor del paciente; el fármaco elegido es el hidroclorato de meperidina; se administra profilácticamente ampicilina, una cefalosporina o una tetraciclina para prevenir la infección de las vías biliares o como tratamiento para una infección ya existente, si se produce empiema o perforación, se administra gentamicina tobramicina y clindamicina. El resto del tratamiento depende del estado del paciente y de la opinión médica, si mejora con el reposo gastrointestinal, el tratamiento es conservador, con algunas restricciones dietéticas, por ejemplo: evitar las especies y los alimentos ricos en grasas.

Eliminación no Quirúrgica de las Cálculos

Los métodos no quirúrgicos son: el tratamiento de disolución, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la litotripsia extracorpórea con ondas de choque. La disolución de los cálculos consiste en administrar al paciente sales biliares (Visodiol) oral, para disolver los cálculos, la colangiopancreatografía es otro método no quirúrgico donde se introduce el endoscopio hasta el cálculo, se sustituye la cánula del endoscopio por un bisturí eléctrico y se realiza una esfinterotomía, se retira el cálculo y se deja en el duodeno donde pasará a las heces, la litotricia se realiza empleando ondas de choque para romper los cálculos en partículas arenosas, lo bastante pequeñas para atravesar el conducto biliar común hasta el intestino.

Tratamiento Quirúrgico

La colescitectomía laparoscópica con láser es un método para extraer la vesícula biliar sin realizar cirugía abdominal mayor, se introduce un laparoscopio con una cámara de video microscópico, se insertan piezas para sujetar la vesícula y se extrae.

Fundamentos Teóricos del Cuidado de enfermería del Caso Clínico

• Los seres humanos necesitan una serie de aportaciones deliberadas continuas tanto de ellas como de su entorno para vivir de acuerdo a la naturaleza.

• Capacidad humana: es el poder que tiene la persona para actuar deliberadamente y se ejercita identificando necesidades y satisfacciones.

• Los seres humanos experimentan privaciones en forma de limitaciones de cuidados tanto de ellos mismos como de otras personas que afectan al mantenimiento de la vida y sus funciones.

• Los grupos humanos se relacionan uniendo tareas y asignando las responsabilidades para proporcionar cuidados a los miembros que lo necesitan. (relación enfermera – paciente).

Historia de Enfermería

Datos Demográficos

Nombre y Apellido C.Z.

Edad: 56 años

Fecha de Nacimiento: 15/01/1953

Lugar de Nacimiento: Guacara Edo. Carabobo

Estado Civil: Casado

Dirección de Habitación: Loma Linda, Casa N° 55, Guacara Edo. Carabobo

Religión: Católico

Profesión: Obrero

Diagnóstico Médico

IDx: Litiasis Vesicular

Diagnóstico de enfermería

1. Alteración del patrón cognitivo/ perceptivo, relacionado con dolor de moderada intensidad en hipocondrio derecho con inflamación de la vesícula.

Alteración del patrón nutricional metabólico, relacionado a (nauseas y vómitos) por obstrucción del drenaje biliar.

Antecedentes Personales

• Refiere depresión (de tres meses aproximadamente) tratada por psiquiatría, tratamiento con Ciprex.

• Niega algún tipo de alergia

• Niega Quirúrgicos

• Niega Hipertensión arterial

• Niega Diabetes Mellitus

• Niega hábitos tabáquicos

• Niega alcohol

• Ginecológicos: OG. OP. OA. Amenorrea 8 días

Antecedentes Familiares

• Padre y madre vivos y sanos

• Niega antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus

Exámenes realizados

Hemoglobina 11gr/dL

Leucocitos 9000

Urea: 27

Glicemia 76

Fosfotasa Alcalina: 54

PT/PTT 30 seg/15.03seg

Bilirrubina 0.59

HIV Negativo

Hematocritos: 30

Plaquetas 221

Creatinina 1.09

Amilasa 31

Proteínas Totales 7.08

Albumina 3.7

VDRL NO REACTIVO

Otros Estudios Realizados

Ecosonograma Abdominal

Vesícula periforme, sostentada, de paredes delgadas, con contenido colocado identificándose hacia el fondo; imagen ecogénica en forma de arco, con dimensiones de 17.3mm que deja atenuación sónica.

Conclusión: Colecolitiasis vesicular.

Examen Físico

Apariencia General

Se observa paciente en regulares condiciones generales, ligera palidez cutánea, hidratada, afebril, consciente, orientada, receptiva, comunicativa, alerta y cooperadora.

Signos Vitales

Temp: 37,8 ºC Pulso: 90` x T/A: 100/70 mmHg

Resp: 22` x Talla: 1.62 Peso: 59 kgs.

Sistema Tegumentario

Piel: Morena, hidratada con ligera palidez cutánea.

Cabello: Largo, negro, abundante, bien implantado y limpio.

Uñas: cortas ,limpias y lisas.

Céfalo Caudal

Cabeza: Normocéfalo, simétrica, sin nódulos ni tumoraciones.

Ojos: Pequeños, de color negro, simétricos, conjuntiva clara, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.

Oidos: Pabellón auricular bien implantado, sin secreciones, ni lesiones, conducto autivo externo permeable, simétricos.

Narís: Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables.

Boca: Pequeña, labios delgados, mucosa oral seca, encías rosadas sin lesiones, dentadura completa sin prótesis, lengua rosada sin lesiones aparentes.

Cuello: Movil, sin adenopatías, tiroides palpables, sin presencia de nódulos, ni tumoraciones.

Tórax:

A la Inspección: simétrico, normo expansible, sin lesiones aparentes

A la Palpación: Blando, deprimible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho.

A la Percusión: Timpanizado

A la Auscultación: Ruidos hidroaéreos hipofonéticos.

Extremidades Superiores: Miembros simétricos, sin lesiones aparentes, ni edemas, presencia de venoclisis en tono muscular conservado, movimientos de extensión, rotación, flexión normales.

Extremidades Inferiores: Miembros simétricos, sin lesiones, ni edemas, ni várices, tono muscular conservado, movimiento de extensión,rotación y flexión normales.

Neurológicos: Consciente, orientada en el tiempo, persona y espacio, alerta, comunicativa.

Examen Neurológico

Nº Par Función Valoración

I Olfativo Sensitivo La paciente percibe todos los olores.

II Óptico Sensitivo La paciente distingue los colores, formas, tamaños de las cosas, buen reflejo.

III Motor ocular común Motora Movimiento ocular normal

IV Patético Motor Control sobre los movimientos oculares.

V Trigémino Sensitivo Motor Sensibilidad facial normal. Movimientos al masticar DLN.

VI Motor Ocular Externo Motor Presenta movimientos extra oculares normales, dirige la mirada hacia objetos señalados sin dificultad.

VII Facial Sensitivo Motor Sensibilidad facial conservada. movimiento de cejas y boca DLN

VIII Auditivo Sensitivo Buena audición, responde al llamado cuando se habla.

IX Glosofaringeo Sensitivo Presente el reflejo nauseoso

X Vago Sensitivo Motor Movimientos normales del paladar y la úvula.

XI Hipogloso Motor Controla los movimientos de la lengua sin anormalidad

XII Espinal Sensitivo Movimientos del Cuello controlado, gira a ambos lados sin ningún problema.

SOAPE

Nombre del Paciente: CZ Edad: 36 años

IDx: Litiasis Vesicular

S Paciente refiere “Tengo un dolor fuerte en el abdomen”

O Paciente en regulares condiciones generales, ligera palidez cutánea, consciente, orientada, con facie de angustia y dolor.

SV: Temp: 37.8 ºC, P: 90` x, TA: 110/70 mmHg, Resp: 22` x

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocodrio derecho, ruidos hidroaéreos hipofonéticos.

A Alteración del patrón cognitivo perceptual relacionado a dolor de moderada intensidad en hipocondrio derecho

P 1. Interacción enfermera – paciente

2. Controlar signos vitales cada 6 horas.

3. Administrar analgésico indicado según orden médica (profenid 1 amp. EV c/8 horas).

4. Sugerirle que realice ejercicios de relajación (Inhalación profunda y exhalación suave) durante 15 min.

5. Brindarle apoyo emocional, durante charlas sencillas de 5 min.

6. Proporcionarle medios de distracción como revistas, música, pasatiempos por ½ hora.

E Al cabo de una hora el paciente manifestó verbalmente haber disminuido el dolor de moderado a leve.