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Estudio De Salud Familiar

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Categoría: Psicología

Enviado por: tomas 20 abril 2011

Palabras: 14948 | Páginas: 60

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z del Olmo Dra. Lilia González Fernández (Cuba) Dra. Celia J. Pérez Fernández Coordinación Editorial Lic. Lilia A. Arévalo Ramírez Asistente Editorial Lic. Karina Ma. Aguilar Lelo de Larrea

DG.

Atención Familiar vol 15, no. 5, septiembre-octubre de 2008 ISSN 1405-8871 Publicación bimestral del departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM, circuito interior s/n, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, 04511, México, D.F. Editor responsable: Dr. Juan José Mazón Ramírez. Número de certificado de reserva de derechos al uso exclusivo del título: 04-2002-061717431700-102. Certificado de licitud de título: 11938; Certificado de licitud de contenido: 8342. Se distribuye entre las Instituciones del Sector Salud y Educativas; y los médicos familiares de la República Mexicana. Tiraje 5,000 ejemplares. Impreso por Equipo Gráfico, S.A. de C.V. Ixcateopan 102-101 Col. Letrán Valle Delegación Benito Juárez C.P. 03650, México, D.F. Para consultarse en internet: www.facmed.unam.mx Cualquier comentario o información se agradecerá a: arevalor@servidor.unam.mx Las opiniones expresadas en los artículos firmados, que se publican en Atención Familiar, son responsabilidad de sus autores. Los artículos contenidos en esta publicación pueden reproducirse citando la fuente. “El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar las adecuaciones pertinentes a los artículos.”

Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo Secretario Jurídico y de Control Administrativo Dra. Irene Durante Montiel Secretaria del H. Consejo Técnico C.P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Lic. Graciela Zúñiga González Coordinadora Administrativa División de Estudios de Posgrado

Diseño David Cortés Álvarez

ATEN FAM

Atención Familiar se distribuye bajo suscripción anual. Favor de enviar su suscripción al departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, apartado postal 70-422, Ciudad Universitaria, 04511 México, D.F. Informes al teléfono (01 55) 56220068 Llenar a máquina

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EDITORIAL

Fernández Ortega Miguel A.

Sin duda, la presentación de este número ha significado para todo el equipo de Atención Familiar un esfuerzo por satisfacer las necesidades y expectativas de nuestros colegas médicos familiares, ya que los temas de las diferentes secciones son de suma importancia en la esfera clínica. Partimos al presentar el Caso clínico y su revisión, con un tema muy complejo, además de frecuente, un caso de Bordeline ¿Quién durante su vida personal y/o profesional no se ha encontrado con gente con esas características? y que incluso cuesta trabajo identificar sus conductas como patológicas. ¿Qué hacer con esos pacientes?, ¿cómo atenderlos?, ¿qué tenemos que considerar en su abordaje y el de su familia? Sin duda, su presentación nos ayudará a ilustrar este dramático problemas que viven muchas personas y que padecen tantas familias. Uno de los grandes problemas que tiene el médico familiar en ejercicio clínico es sin duda el abordaje familiar. Al respecto se ha hablado mucho, sin embargo, el llevar a la práctica los conceptos de integralidad, continuidad de la atención, enfoque de riesgo, desde una perspectiva individual, familiar y social, resulta muy complejo. Por ello, el Colegio Mexicano de Medicina Familiar; el Departamento de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM; y el Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar se dieron a la tarea de conjuntar a los académicos y líderes institucionales de los programas de especialización en Medicina Familiar de todo el país y de las tres instituciones de salud más grandes de México, el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y la Secretaría de Salud, para colaborar en la revisión de dos grandes temas: Elaboración de un instrumento de “Tamizaje familiar”, que generó al final una Guía de entrevista para el abordaje familiar y la revisión y, en su caso, modificación del Estudio de salud familiar. El XXI Congreso Nacional de Medicina Familiar celebrado en Guadalajara, Jalisco, el 1, 2 y 3 de mayo pasado, fue considerado el escenario ideal, ya que en el confluyeron los médicos especialistas y en formación de todo el país, además de ser considerado el máximo evento anual de esta disciplina. En este número, Atención Familiar presenta los resultados de la II Reunión de Consenso Académico en Medicina Familiar. Se presenta, además, un artículo sobre la protección legal a la salud en México. Atención Familiar está interesada en que los médicos familiares tengan mayor información y puedan de manera intencional ampliar sus posibilidades de protección médico legal. Hoy no sólo es una cuestión de cultura médica, es una responsabilidad y seguridad personal y profesional estar mejor preparados en esos aspectos. ¿Quién dice que la tuberculosis ha dejado de ser un problema de salud en México?, el artículo de revisión pretende sensibilizar y documentar a nuestros lectores sobre la presencia de este problema de salud pública. Se habla tanto de la mejora epidemiológica y de calidad de vida de las personas que la padecen, sin embargo, la polarización epidemiológica que vive nuestro país sigue apuntando a que problemas como éste, que corresponde a los países más pobres, sigue siendo muy frecuente; desgraciadamente ya no se ven muchos casos como los de hace 30 años, pero sin duda están ahí. El primer problema es diagnosticarlos y el segundo más grande es tratarlos y limitar las fuentes de contagio. Por otro lado, el reto que implica identificar el caso a través de la imagen nos muestra la importancia del diagnóstico y manejo adecuado de la hiperplasia gingival, para muchos quizá sea solamente un efecto secundario por el uso de difenilhidentoina. Sin embargo, para los pacientes implica una dificultad más, sumado al problema crónico que sufre y que sin duda limita su relación con los demás. Recordemos que la cara es nuestra carta de presentación, tiene que ver con una alta o baja autoestima y que padecer lesiones en ella puede disminuir la seguridad o empobrecer de la imagen de las personas, independientemente del daño gingival producido. Por otra parte, Archivos de la Radioteca presenta una selección de casos que tienen como objetivo ayudar al médico a través de la ilustración, de imágenes radiológicas; en la valoración, gradación y otorgamiento de incapacidades en los casos de patologías crónico degenerativas o de trauma agudo o crónico que limitan el funcionamiento de la capacidad física de los pacientes. Finalmente, la sección de Terapéutica farmacológica presenta el tema “Vacunación en el adulto”. El asunto de vacunas es fundamental. ¿Cuánto ha cambiado el esquema de vacunación en nuestro país en los últimos 10 años? Y ¡Lo que está por cambiar! Debemos estar al tanto de estos avances y de esta manera poder prevenir una gran cantidad de padecimientos que incluso en años anteriores eran considerados como mortales.

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Profesor del Departamento de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Correspondencia: Fernández Ortega Miguel A. miguelaf@servidor.unam.mx Aten Fam 2008;15(5):109.

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CASO CLÍNICO 08-15-5

Borderline

Herrera Ortega María del C.

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Ficha de identificación Nombre de la familia: R.F. Fecha de inicio del estudio: enero de 2007 Fecha de presentación del estudio: octubre de 2007 Número de sesiones con la familia: 15 Religión: católica Integrantes de la familia Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación Miguel 50 Padrastro Secundaria Cocinero Luz María 50 Madre Secundaria Asistente médica Oscar 30 Hijo Enfermería Estudiante Miguel Ángel 23 Daniel 21 Hijo Hijo Estudiante Medicina Ingeniería Estudiante

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Edo. civil Casado Casada Unión libre Soltero Soltero

Motivo de consulta La inestabilidad emocional de Oscar y la facilidad con que establece nuevas relaciones de pareja, en cuanto tiene problemas con la pareja con la que vive en ese momento. Además de embarazar a cada una de ellas.a Justificación del estudio de salud familiar Se decidió realizar este estudio por la problemática que presenta Oscar en la dinámica familiar, ya que debido a la inestabilidad emocional comete constantes actos fallidos que le complican la vida, tanto a él como a su familia. Acostumbra establecer nuevas relaciones de pareja en cuanto tiene problemas con la pareja con la que vive. A sus 30 años ya ha tenido cuatro parejas con las que ha vivido en unión libre y con las cuales ha tenido hijas. Además ha tenido dos novias entre la relación con Aleida y Diana, una de ellas madre soltera y la otra casada. Su pareja actual está embarazada.b Por otro lado ha sido alcohólico desde los 17 hasta los 28 años. Actualmente no toma ya que ha ido a jurar (como católico ha realizado una promesa ante Dios de no beber alcohol) en dos ocasiones, también ha consumido drogas, esto ha sido por corto tiempo. Luz María es la madre de Oscar, ella ha sufrido las consecuencias del comportamiento de su hijo y ha luchado por alejarlo de las drogas. Actualmente Oscar está trabajando en una institución de seguridad social y ha sido becado para realizar la carrera de enfermería en el Instituto, sus hermanos lo apoyan para que estudie.c

Médica familiar. Adscrita a la UMF 10, IMSS. Correspondencia: Herrera Ortega María del C. nutriacastor@hotmail.com Aten Fam 2008;15(3):110-113.

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Antecedentes familiares de importancia: biológicos, psicológicos y sociales Heredofamiliares. Por parte de la familia de Luz María: padre fallecido por enfermedad vascular cerebral secundaria a hipertensión arterial, fue alcohólico. Madre con Diabetes mellitus en control. Tres hermanos alcohólicos desde su juventud y nunca han buscado ayuda profesional ni de Doble AA.ch Por parte de la familia de Raúl (su primer esposo): las desconoce. Defunciones. El papá de Luz María falleció en 1988, este acontecimiento “lastimó” a Oscard ya que era la figura paterna. Enfermedades agudas y crónicas actuales. Miguel padece hipertensión arterial y es hipotiroideo bajo tratamiento médico. Luz María presenta conjuntivitis alérgica también en tratamiento. Oscar es alcohólico y obeso.e La familia se encuentra involucrada con las enfermedades de los integrantes, especialmente con los problemas de Oscar.f Actividades médico preventivas realizadas por la familia. Luz María está al pendiente de las vacunas de sus hijos, que acudan a su revisión dental en forma regular, les lleva condones y han acudido a asesoría en planificación familiar. Por el momento Luz María ya no ha acudido a las asociaciones para ayuda del paciente alcohólico, ya que Oscar “ha jurado no tomar” desde hace dos años. El trabajar en una clínica de primer nivel le ha ayudado para estar al pendiente de las actividades de fomento a la salud para su familia.g Historia de la familia. Noviazgo. Luz María conoció a Raúl (su primer esposo, el papá de Oscar) en su colonia, ya que era su vecino y se hicieron novios cuando ella tenía 17 años y Raúl 21,h decidieron casarse

por el civil y se independizaron.i Luz María menciona que lo que la motivó a casarse fue el estar abrumada con los problemas de su familia, quería alejarse de estos,j pero al vivir con Raúl se dio cuenta que la vida en su matrimonio era peor, ya que había maltrato físico y verbal. Luz María vivía con miedo y un día después de que la golpeó fuertemente, decidió abandonar la casa conyugal y refugiarse en la casa de sus padres. Su papá la envió a Tijuana por cuatro meses para esperar a que la situación se calmara, trascurrido ese tiempo, Luz María decidió regresar a la casa de sus papás y empezó a trabajar y nunca supo más de Raúl.k Oscar creció en el seno de una familia de alcohólicos, ya que Luz María se separó de Raúl cuando Oscar tenía seis meses de edad y se refugió en la casa de sus padres, por lo que su papá fungió como padre de Oscar, y quería mucho a su nieto; Oscar aprendió los comportamientos y actitudes de su abuelo, como mentir, seducir para lograr sus objetivos y en cierta forma el fomentar la informalidad e irresponsabilidad en sus compromisos, así como el alcoholismo. Cinco años después de vivir con sus padres conoció a Miguel (su actual esposo) era compañero de la secundaria, fueron amigos durante dos años y después novios, su noviazgo duró dos años. Él le dijo que la quería y que deseaba formar una familia con ella, Miguel habló con los papás de Luz María y vivieron en unión libre durante diez años, posteriormente se casaron por la iglesia y siete años después por lo civil.l Menciona que Miguel es un buen hombre que la quiere y respeta, es trabajador y responsable de su familia, no acostumbra tomar alcohol, sólo en eventos sociales y lo hace con moderación, no fuma, es un buen ejemplo para sus hijos. Luz María refiere que al principio Miguel tomaba alcohol con moderación y que él mismo le dijo que ya no lo haría ya que era un mal ejemplo para sus hijos, y lo ha cumplido. Cuando Luz María se casó con Miguel, dejó a su hijo a cargo de sus papás, ya que su papá le dijo que era mejor para Oscar quedarse a vivir con ellos y así fue hasta los 12 años, cuando Oscar entró a la secundaria (ya había fallecido el papá de Luz María).m Oscar desde pequeño fue muy travieso y precoz en la esfera sexual,n fue “noviero”

desde pequeño. Tuvo su primera relación de parejañ a los 14 años y su novia Aleida tenía 13, su primera hija nació cuando él tenía 16.o Así fue como empezaron los problemas con Oscar, con una relación conflictiva debido a la edad de ambos. Vivieron juntos dos años y tuvieron dos hijas. Oscar empezó a consumir alcohol a los 17 añosp y a ser agresivo, por lo que los papás de Aleida decidieron separarlos, Oscar intensificó su alcoholismo y se inició en el consumo de otras drogas. Tuvo otras dos relaciones de noviazgo, la primera con una muchacha, madre soltera y la segunda con una mujer casada y de mayor edad que él.q Después conoció a Dianar de la misma edad que él, vivieron juntos y tuvieron a su hija Denish, se separaron y conoció a Beatriz, seis años más joven, también vivieron juntos y tuvieron a su hija Andrea, se separaron y conoció a Lorena quien trabajaba en la guardería donde llevaban a su hija Andrea y ahora vive con ella y están en espera de un bebé.

Pablo 87 1944 Juana 85

Oscar ha buscado ayuda en diferentes sitios como: Doble AA, Grupo de Neuróticos Anónimos y Retiro de cuarto y quinto paso, también ha acudido a la iglesia y ha solicitado terapia de apoyo en Psiquiatría.s Oscar estuvo en psicoterapia por corto tiempo en el año 2002 y la abandonó. Cuando Oscar tenía 23 años le pidió a su mamá que lo anexara a una granja de retiro durante tres meses para su recuperación,t sólo resistió mes y medio ya que se escapó.u Luz María ha sufrido mucho desde la adolescencia de Oscar, ya que él solo se complica la vida y se la complica a su familia.v Durante un tiempo Miguel y Luz María decidieron prohibirle la entrada a la casa ya que consideraron que él era un mal ejemplo para sus hermanos menores,w Miguel Ángel y Daniel. Ahora tiene 30 años y no toma alcohol desde hace dos, ya que ha jurado no hacerlo. Trabaja en una institución de seguridad social y hace Estructura Familiar. Genograma

56 1955 70 Lidia Ama de casa

DM

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Guillermo Hipertenso Alcohólico

62 Primaria

60 Primaria

49 Guillermo Bachillerato Alcohólico Luz María Asistente médica

45 Juan José Técnico electricista Alcohólico 50

42

30

Jesús Nancy Técnico en Secretaria computación Casada Alcohólico Miguel Cocinero 1982 Susana 1979 50

Raúl Alcohólico Primaria

54 1976 1977

50

23 Miguel Ángel Estudiante Oscar Alcohólico Adicto en rehabilitación 30 Estudia enfermería Lorena Puericultista 27

21 Daniel Estudiante

27 Sofía

26 Sandra Aleida Secundaria 28

Beatríz Secundaria 24

Diana Secundaria 30

5 Andrea

6 Denish 13 Cinthia 14 Jennifer

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un año le dieron una casa por el Instituto del Fondo Nacional de la Vivienda para los Trabajadores (INFONAVIT) y la está pagando, vive con Lorena y estudia enfermería a través de una beca que ganó en la institución. Desde hace unos meses Oscar entra nuevamente a la casa de Luz María. Sus hermanos lo asesoran en sus estudios. Luz María le ha propuesto que le realicen la vasectomía pero Oscar no lo acepta.x Crisis familiares.y Matrimonio. Luz María y Miguel vivieron en unión libre 10 años, después se casaron por la iglesia y siete años después por el civil.z Aspiraciones y expectativas. Miguel le pidió a Luz María que vivieran juntos ya que deseaba tener estabilidad de pareja y formar una familia (él era divorciado), y ella correspondió a su petición ya que deseaba lo mismo. Al principio lo dudaba ya que recordaba la primera experiencia de pareja negativa que había vivido. Decidieron vivir juntos y seguir trabajando los dos para poder cubrir todas sus necesidades, una de ellas era construir su casa.a* Convenios. Solidarizarse en pareja para educar a sus hijos. Miguel ha tenido un convenio no verbalb* para apoyar a Luz María en su relación de madre con Oscar. Nacimientos. Tuvieron dos hijos, Miguel Ángel de 23 años y Daniel de 21. Luz María decidió que le realizaran la salpingoclasia (OTB). Cambios de residencia. Al principio vivieron en un cuarto de renta, después rentaron un departamento por un año, posteriormente vivieron con los padres de Luz María, luego rentaron un departamento, después compraron un departamento y ahora viven en casa propia, ésta sigue en construcción. Toda la familia se levanta muy temprano para dirigirse a sus centros de trabajo y escuela, todo está concentrado en el Distrito Federal. Tipología familiar Con base es su conformación es una familia nuclear, reconstruida (ambos tuvieron una relación anterior).c* Con base en su desarrollo: tradicional, jefe de familia, esposa e hijos.ch* Con base en su integración familiar: integrada, resuelven sus problemas en familia.d* Con base en la ocupación del jefe de familia: empleado, recibe un salario quincenal.

Con base en su demografía: urbana, viven en el Estado de México. Etapa actual del ciclo de vida familiar. En fase de dispersión ya que Oscar salió de su casa a los 15 años.e* Ámbito social Ingreso económico familiar y su distribución. El ingreso mensual es de $10,000.00f* el cual es distribuido en: alimentos, teléfono, luz, gas, pasajes, diversión, escuela, automóvil y gasolina. La alimentación se lleva 40% y pasajes 24%. El nivel socioeconómico de la familia de acuerdo con el método de Graffar es de un nivel medio bajo por un puntaje de 10. De acuerdo con el Índice Simplificado de Pobreza Familiar (ISPF) es de 2, sin evidencia de pobreza familiar. Aspectos laborales. Empleos. Cuando Luz María conoció a Miguel era cantinero y siete años después de vivir juntos entró a trabajar al IMSS, ahora trabaja en el área de Nutrición en un hospital del Seguro Social. Luz María trabaja como asistente médica en una clínica de Medicina Familiar, también en el Instituto. Ella está a punto de jubilarse. No han tenido accidentes de trabajo.g* Vivienda. Viven en casa particular, cuenta con cuatro recámaras, un estudio, dos baños completos, una cocina, un patio, una cochera y un pequeño jardín. Alimentación. Aparentemente bien balanceada y suficiente. Recreación individual y conjunta. Casi no salen, debido a lo lejos que viven llegan tarde a su casa. Cuando sale Miguel del trabajo recoge a Luz María en la clínica y se dirigen a su casa, llegan a las 16:30 hs. aproximadamente y entre los dos hacen el quehacer de la casa y la comida para el día siguiente. Tienen que dormir temprano ya que se despiertan a las 4:00 de la mañana para iniciar sus labores. Los hijos se van al cine, o salen con sus amigos o con sus novias, una vez por semana. Adicciones. Miguel y Luz María sólo toman alcohol en las reuniones sociales, no fuman.h* Utilización de servicios de salud y sociales. Utilizan los servicios médicos del IMSS.i* Participación comunitaria. Miguel y Luz María acaban de tomar un curso de evangelización. También participan en mejoras del ambiente en su comunidad, tal como sembrar árboles para la reforestación, remozar las paredes con “grafitis”.

Funciones familiares básicas. j* Socialización.k* Conviven dentro de su hogar, la situación económica no les permite salir frecuentemente ya que Miguel Ángel y Daniel estudian para obtener el grado de licenciatura y Miguel y Luz María aportan los recursos económicos para la construcción de su casa. Una vez al año salen juntos de la ciudad. Oscar ya no participa en estas salidas ya que él vive con Lorena. No refieren tener relaciones con amigos ni reuniones de pareja. Miguel es retraído y hogareño, pero le permite a Luz María salir a algunos eventos. Oscar los visita frecuentemente o acude a la casa para trabajar en la computadora y hacer sus investigaciones por internet. Cuidado.l* Miguel y Luz María son los proveedores de la casa, juntos están al pendiente de Oscar, Miguel Ángel y Daniel.m* Afecto. Miguel y Luz María demuestran su afecto al estar al pendiente uno del otro, Miguel le ayuda en la limpieza de la casa y en la preparación de los alimentos.n* Reproducción. Sólo decidieron tener dos hijos y Oscar como hijo mayor. Luz María determinó practicarse la salpingoclasia cuando nació Daniel. Estatus. La familia tiene reconocimiento por parte de los vecinos. Es una familia aceptada debido a sus valores morales y buen comportamiento ante la sociedad.ñ* Roles.o* Cada uno cumple con su rol, Miguel como jefe de familia, Luz María como madre protectora y los dos como proveedores para su familia. Los muchachos como estudiantes.p* Crisis familiares actuales.q* Toda la familia identifica los problemas que tiene Oscar y cómo repercuten en ellos, quienes los enfrentan son Miguel y Luz María, sobre todo ella como madre de Oscar. Luz María se encuentra a la expectativa de la problemática de Oscar, tiene clara la inestabilidad emocional de su hijo,r* sabe que no aceptará regresar a psicoterapia ni acudir a Doble AA. Se pregunta cuánto tiempo durará la relación que mantiene con Lorena. Le ha sugerido que se realice la vasectomía, pero Oscar no la acepta. Reconocen también que Oscar no está siendo responsable al tener hijos en cada nueva relación que establece, las compañeras que ha tenido saben de sus otras relaciones y de sus hijas. Luz María lo cataloga como carismático y seductor. A pesar de que ella y su esposo han hablado en múltiples

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ocasiones con Oscar, él continúa haciendo caso omiso al respecto, es por esto que Luz María solicita ayuda profesional.s* Estudio de la interacción familiar.t* En el ámbito social familiar se califica como una familia socialmente integrada por una calificación de 215 puntos. En cuanto a la evaluación del Subsistema conyugal se califica con disfunción moderada 52 .5 puntos. El Índice Simplificado de Pobreza Familiar (ISPF) es de 2, sin evidencia de pobreza familiar. De acuerdo con el método de Graffar la calificación es de 10, que es un nivel medio bajo. Identificación y jerarquización conjunta de problemas.u* Oscar fácilmente establece nuevas relaciones de pareja en cuanto tiene problemas con la pareja del momento.v* Tiene hijos con cada pareja sin paternidad responsable.w* No acepta la vasectomía.x* Luz María no ha reconocido que necesita psicoterapia para analizar su trayecto de vida, especialmente su papel como madre de Oscar.y* Factores de riesgo y protección para la saludz* Miguel es hipertenso y practica carrera los fines de semana. Luz María tiene sobrepeso, no tiene actividad física. Oscar presenta alcoholismo, actos fallidos, obesidad, falta de actividad física. El ejercicio que realizan tanto Miguel Ángel como Daniel es insuficiente. Plan de manejo integrala** Miguel: llevar control de su presión arterial y practicar ejercicio en forma regular. Luz María: diseño de dieta de reducción de peso y practicar caminata diariamente durante 40 minutos. Sensibilizarla para acudir a psicoterapia. Oscar: acudir a Doble AA y a psicoterapia. Miguel Ángel: continuar practicando carrera, y Daniel: agregar otro tipo de deporte además de su ejercicio con pesas. Evolución, seguimiento e impacto de la interacción del equipo de saludfamiliab** Miguel se ha organizado para realizar su ejercicio en forma regular. Luz María había iniciado la modificación de sus hábitos de alimentación, reduciendo algunos kilos, pero nuevamente los ha ganado. Ella se muestra esquiva y evita las entrevistas, al parecer no quiere continuar con el estudio, lo demuestra

en su actitud. He percibido cierto sentimiento de culpa al haber dejado la custodia y educación de su hijo a cargo de sus padres, sobre todo por la influencia negativa de su papá para con Oscar. Ella no lo refiere en forma explícita,c** Oscar sólo ha acudido a dos de las citas a las que se le han convocado. Él menciona que todo va bien, que como ya no toma ni consume ningún otro tipo de droga ya no hay problema. Aún no ha modificado sus hábitos de alimentación. Me dice que no tiene tiempo para acudir a la consulta ya que está muy ocupado con sus estudios. Pronósticoch** Ha sido difícil el trabajo con Oscar ya que no ha acudido a todas las sesionesd** en que se ha citado.e** Por un lado dice estar preocupado por la manera en que se ha conducido a lo largo de su vida y estar consciente de la irresponsabilidad de tener hijos con cada nueva relación de pareja, y por otro lado, menciona que ya no tiene problemas de alcoholismo, puesto que “ha jurado” ya no tomar ni consumir ningún otro tipo de droga. Menciona que aún no está preparado para regresar a psicoterapia, que no se encuentra lo bastante sensibilizado para comprometerse a un Psicoanálisisf** y no acepta la vasectomía. Luz María es quien se ha encargado de seguir hablando con él para que recapacite y retome la Psicoterapia. g** Es importante mencionar que ella no se ha planteado o no ha verbalizado el que asista a Psicoterapia para que trabaje el abandono que hizo de su hijo con sus abuelos y por lo tanto la mala influencia del abuelo con Oscar.h** Hasta este momento el pronóstico es incierto ya que Oscar no es quien solicitó ayuda profesional, sino quien lo hizo fue su mamá, y al parecer el hecho de recordar su historia de vidai** la ha cuestionado y asustado, por lo que ahora se repliega y evita continuar con el estudio. Comentariosj** Sabemos que mientras que la persona o personas involucradas en una gran problemática no tomen conciencia de su situación, cualquier intento de ayuda por parte de la familia y el equipo de salud no redundará en beneficio del o los afectados. Intentaré lograr una entrevista más con Luz María para informarle las conclusiones que he obtenido

del estudio de familia e invitarla a que realice su introspección para su posible adición a Psicoterapia.k** Referencias

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Se invita a nuestros lectores a participar con sus comentarios y análisis relacionados con el estudio de salud familiar publicado en este número. Estos deberán ser enviados en un periodo no mayor de cuatro semanas ulteriores a esta publicación a: arevalor@servidor.unam.mx Los comentarios y análisis estarán sujetos a revisión y posible publicación como cartas al editor. 113

REVISIÓN TÉCNICA DEL CASO CLÍNICO 08-15-5

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Membrillo Luna Apolinar , Quiroz Pérez José R , Hernández Hernández Miguel Á

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Profesor de asignatura Coordinador de g “A” TC, evaluación, Departamento de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, respectivamente. Correspondencia: Quiroz Pérez José R. h joserubenquiroz@usa.net Aten Fam 2008;15(5):114-116.

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Dentro de las deficiencias que se pudieran encontrar en un estudio de salud familiar, éste tiene algunas que son singulares, por ejemplo lo que escribe como objetivo de consulta, en realidad es la necesidad que tiene el médico de realizar un estudio de salud familiar, puesto que el paciente no acude a consulta, sino que la madre le refiere al médico un problema y el médico lo convierte en motivo de consulta, naturalmente que el que tenga varias parejas con hijos si podría justificar un estudio familiar, pero no fue el motivo de consulta. Este sería un punto a analizar en la dinámica familiar, no la justificación del estudio. Tanto este párrafo como el anterior muestra una situación de vida muy dramática en la que se plantea un problema familiar muy importante, sin embargo esta es la visión de la madre del paciente, el cual no vive en el hogar de los padres, por lo tanto aunque la familia de origen de Oscar puede estar sufriendo con la vida de él, éste no solicita ayuda ni la pareja con la que vive. Es muy difícil ayudar a alguien cuando siente que no necesita la ayuda y no la pide, por lo tanto sin la participación de los actores principales de un problema difícilmente se puede hacer algo, y uno parte de una verdad diferente a la de los actores principales del problema. Se refiere que tiene el problema de alcoholismo, aunque dice que actualmente no toma; no menciona si la problemática por el alcoholismo, cualquiera que ésta sea, disminuyó con la abstinencia o siguió igual. Este es un dato relevante para el estudio, pero solo es el efecto, falta analizar la causa del alcoholismo. Al leer este antecedente resulta un tanto dramático, salió lastimado, pero ¿de qué manera? o ¿por qué? Es posible que posteriormente el médico utilice este antecedente para explicar la conducta de Oscar. Falta describir la evolución, seguimiento y manejo de las enfermedades. Es muy importante mencionar hasta dónde llega el involucramiento, ya que el paciente es un adulto que vive independiente, éste ¿es dentro de límites sanos o hay sobre involucramiento? Llama la atención que el médico no se entrevista con el “paciente identificado”, sin embargo hace eco a la preocupación de la madre de Oscar, que trata de solucionar el problema y no se sabe si así lo quiere su hijo, en pocas palabras parece ser una madre muy intrusiva. ¿El médico también está sobreinvolucrado? No concuerda este relato con la historia general que se describe previamente, ya que muestra a una madre muy apegada a la salud de su familia, muy previsora de enfermedades de transmisión sexual y embarazos, etc. Parece una familia perfecta. Pero da la impresión que es una madre que no permite el crecimiento de los hijos, ¿cuál es la responsabilidad sobre la salud de los hijos y el Sr. Miguel? No menciona cuánto tiempo duró el noviazgo y cuáles fueron las expectativas de éste. Sería muy interesante conocer la razón por la que se casaron para

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comprender la facilidad con que se separaron y no se buscaron. No menciona cuáles fueron los problemas que la hicieron huir del hogar paterno, que le produjeron tomar una decisión inadecuada en la elección de pareja. No menciona si se divorció o no ni cuánto tiempo estuvo casada, esta conducta de huir como alternativa de sobrevivencia es buena; pero el no enfrentar los problemas, el no deshacer el vínculo matrimonial es una manera poco productiva de resolver los conflictos. Si ella no estaba divorciada cuando se casa nuevamente, su matrimonio es nulo y está cometiendo bigamia. Para entender un poco más el origen de la problemática de Oscar, sería muy importante saber como llegó a tomar la decisión de dejar a su hijo y no integrarlo a su nueva familia, ¿sería por inmadurez de Luz María?, ¿no tuvo la fortaleza para enfrentarse a su padre?, ¿su nueva pareja aceptaba a su hijo?, ¿alguna vez Oscar ha manifestado cómo vivió el abandono de su madre?, surge otra pregunta ¿esta necesidad tan grande de ayudar a su hijo la origina un sentimiento de culpa por abandono? Los comportamientos sexuales, así como el grupo cultural al que pertenezcan los individuos son los que determinan la precocidad o lo “normal o anormal”, sería muy importante saber si el calificativo lo hace la mamá del paciente o lo hace la propia médica, y por qué se hace. Es importante saber cómo fue la relación de noviazgo, qué tipo de enamoramiento existió y cuál era la interacción como pareja. Para tener una mejor apreciación del caso es importante saber si sus hijas fueron deseadas o no, y cómo fueron recibidas. Habría que distinguir si la violencia era secundaria al alcohol, o era una violencia inherente a Oscar, ya que su manejo es diferente. Nuevamente la información es insuficiente, pues era importante saber cuál fue

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la idea de Oscar al realizar este tipo de noviazgo, si fue por obtener una ganancia secundaria o si existió algún incentivo para realizar estas uniones. Nos sorprende ¿cuáles fueron los motivos que lo orillaron a vivir con Diana y bajo que expectativas? Un dato muy valioso es saber ¿quién lo orientó para buscar este tipo de ayuda? y cuál es el papel de la mamá en este punto, es importante porque si fue iniciativa de Oscar habla de una fortaleza interna que le hace buscar ayuda para mejorar y sentirse bien. Tal parece que la madre era la que intervenía en la atención del hijo, que puede aparecer como una buena acción de cuidado a un hijo con necesidades especiales, sin embargo en ese entonces ¿con quién vivía el paciente? ¿si vivía con su pareja cómo participaba ella? ¿ Es la madre apoyadora o intrusiva? Con toda la sintomatología y signos que se refieren en los tres últimos párrafos, y tomando en cuenta los criterios para el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad Borderline, según el DSMIV, se puede pensar que el paciente probablemente tenga este trastorno, ya que para hacer el diagnóstico se requiere presentar cinco de las siguientes manifestaciones: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (ejemplo: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (ejemplo: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (ejemplo: muestras frecuentes de mal

genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar. Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, las interrupciones de los estudios y las rupturas matrimoniales. En las historias de la infancia de los sujetos con trastorno límite de la personalidad son frecuentes los malos tratos físicos y sexuales, la negligencia en su cuidado, los conflictos hostiles y la pérdida temprana o la separación parental. v Es esperado el sufrimiento ante una conducta “anormal” de los hijos, sin embargo había conductas aunque menos intensas de ese tipo que tenía Oscar en la casa de su abuelo y no le hacían sufrir tanto a Luz María. La conducta de Oscar era mucho más aversiva cuando vivía con Luz María y Miguel de tal manera que nuevamente lo expulsan de la familia nuclear. w Como no fue interrogado el paciente identificado no sabemos cómo fue tomado esto por él, y tampoco cuál fue su respuesta. x Por lo relatado en estos dos últimos párrafos, tal parece que Oscar ha modificado su conducta (quizá por eso ya fue aceptado nuevamente en casa de su madre), que está en período de recuperación, sin embargo, no se entiende porqué la madre desea que se haga la vasectomía, ¿la madre de un adulto tiene el derecho de hacer esa solicitud?, ¿qué la motiva?, ¿es como inflingir un castigo? y No menciona cómo están clasificadas las crisis y bajo que modelo lo hace. Describe el inicio de formación de la familia, sin embargo ya no continúa describiendo los valores, reglas, satisfacción y cumplimiento de las expectativas individuales, de pareja y de grupo en las siguientes etapas del ciclo de vida familiar. z Sería muy interesante conocer cuáles son los datos que le hacen marcar como crisis cada una de estas etapas. a * Nuevamente se presenta la confusión, ya que las crisis que se relatan son de la familia de Luz María y no de la familia con la que vivía Oscar, tomando en cuenta que Oscar ha vivido poco tiempo en el hogar de Luz María.

¿Cómo llegaron a tal acuerdo? * Independientemente de cuál es la familia a la que se refiere tanto la de Luz María como la de Oscar son familias reconstruidas. ch * Es moderna porque ambos trabajan en ambas familias. d * Cabe la siguiente pregunta: ¿cumplen con sus funciones? e* Nuevamente existe confusión, si bien es cierto que Oscar es corrido de su casa a los 15 años hay que tomar en cuenta que el llegó a los 12 años, ya que no fue llevado a vivir con su madre ante un segundo matrimonio, existe la duda si Oscar ha pertenecido a la familia de Luz María y Miguel. Por lo tanto no se especifica de que familia está hablando. f* No menciona quiénes aportan a este gran total y cuánto aportan cada uno. g* No se hace referencia a la historia laboral de Oscar y dado que es el paciente identificado y adulto, el conocer ésta nos daría una visión mejor de cómo se ha comportado en obtener el sustento para su vida, por lo poco referido parece que está en trabajo estable y en proceso de superación. h* Faltó describir cada cuándo y si llegan a la embriaguez. i* Falta describir la accesibilidad hacia ellos, no describe la existencia y uso de otros servicios sociales (y de seguridad social); centros sociales, religiosos deportivos, culturales, etcétera. j* Están descritos en la familia que no toma parte del estudio, ya que no esta bien delimitada cuál fue la que se estudió, ya que Oscar no vive con ellos en forma permanente. k* Aquí importa describir sí se cumplió esta función o no (hacer individuos funcionales y productivos en una sociedad), por lo que describe pareciera que socializar es tener “vida de sociedad” fiestas, convivios, reuniones, etcétera. l* El cuidado va más allá que proveer. m* Con Oscar no, por muchos años fue excluido de esta familia. n* Esto es cuidado. ñ* ¿Esa sociedad, conoce del rechazo de esta familia hacia Oscar? o* Este es un apartado del estudio de la interacción familiar, no de las funciones, ya que el rol no es función.

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Miguel tiene hacia Oscar un rol de padrastro ausente, Luz María aparenta ser madre sobre protectora, controladora e intrusiva, y por último Oscar el hijo adicto, con rol idiosincrásico del malo. No las clasifica en crisis normativas y no normativas Se menciona la inestabilidad de Oscar, pero no se mencionan los fundamentos clínicos para llegar a dicho diagnóstico, tal parece que la médica fue absorbida por el sistema y adquiere la visión que tiene la familia del paciente y no logra hacer diagnósticos bien fundamentados. Lo que redacta la médica en este párrafo son las inquietudes, preocupaciones, mortificaciones, deseos, etc, de la madre del paciente, pero no hace una valoración médica del problema, sobre todo porque ella también excluye a Oscar y lo considera como todo el problema de la familia, al igual que los demás, quizá no se dio cuenta que tuvo una conducta muy parcial hacia el paciente identificado. Aplica varios instrumentos sin señalar a que familia se les aplicó, presenta resultados, sin hacer una interpretación y presentación de conclusiones. No hay una verdadera jerarquización de muchos problemas que existen, no concluye con todo lo investigado, no hay un involucramiento de la familia, el médico familiar y el equipo de atención a la salud para dar orden de importancia a los problemas identificados e iniciar una atención integral. Esta afirmación fue dada ¿por el paciente, por la madre? o bien parece ser que es un juicio de valor del médico, ya que no menciona datos con los cuales se pudiera hacer este diagnóstico. Nuevamente parece un juicio de valor sin fundamento teórico, ya que no menciona datos para llegar a esa conclusión, de la poca información manifestada de ese rubro, solamente se tiene que Oscar llevaba a su hija a la guardería, no menciona otras acciones de paternidad. Aparentemente no hay datos que apoyen la indicación de vasectomía. ¿será que la médica se alía con la madre para castigar al paciente? ¿Será que la médica se refleja en la paciente y por eso intenta hacer un estudio de familia a una persona nunca

entrevistada, en lugar de estudiar a Luz María por algún síntoma? y* Hay que recordar que Luz María proviene de una familia alcohólica, cuyos integrantes tienden a ser negadores igual que el alcohólico. z* No toma en cuenta antecedentes familiares, la historia de la familia ni la aplicación de los cuestionarios para el estudio de la interacción familiar, tampoco los sociales, sólo toma en cuenta los factores de riesgo biológicos. a** Sin diagnósticos precisos es complicado establecer un buen plan de manejo. Con la familia de origen de Luz María se puede establecer el diagnóstico de familia alcohólica, con Oscar de enfermedad fronteriza – Borderline, por lo que es necesario la evaluación y confirmación por parte de Psiquiatría. Parece existir una disfunción conyugal que finalmente no se diagnóstica. Está enfocado a problemas biológicos solamente. b** Solamente está enfocado a problemas biológicos. c** La conducta mostrada por Luz María manifestada en este párrafo resulta muy interesante, ya que podría interpretarse como un rechazo hacia algo que no le resolvió su problema, o que se encuentra enojada con el médico por haberle hecho sentir algo que no quería sentir ni darse cuenta. Es probable que Oscar no se haya identificado con la médica, y que tenga muchas reservas por el nexo con la madre, la conducta parece que dice “no necesito ayuda, yo estoy bien”. ch** Es muy difícil hacer un pronóstico, si no hay un diagnóstico de la salud familiar, el plan de manejo y el seguimiento son muy inespecíficos. No concluye con un pronóstico familiar, valdría la pena incluso señalar un pronóstico de pareja e individual. d** No menciona qué tipo de sesiones se le propusieron. e** Es muy difícil trabajar con un paciente que no nos ha dado su confianza, con este tipo de pacientes la dificultad aumenta, ya que podría ser negador como los alcohólicos, o aceptar lo que el médico quiere que le digan con tal de que no sea presionado a hacer algo que no quiere. Es probable que no se haya sembrado la duda de la visión que tienen los integrantes de esta familia sobre su vida; y es muy difícil, ya que existe desorden; de hecho la médica se confundió y no supo a

quién estaba estudiando y por qué. Da la impresión de que Luz María buscaba aliados para poder controlar a su hijo y al no poder conseguir su objetivo cortó con la relación médico – paciente. f** Es accesible para el paciente un psicoanálisis, y habría que ver qué tipo de psicoanálisis se le propondría. g** Tal parece que es importante para la familia este papel de madre abnegada que asume Luz María para salvar a su hijo del “mal”. h** Si para esta mujer es muy doloroso ese episodio de su vida, y aún no tiene la fortaleza para poder manejarlo, no es necesario que lo haga en este momento, todo tiene sus tiempos y sus modos, y no tiene que afrontar algo que no puede manejar porque un médico le hizo un diagnóstico y le prescribe resolver ese problema. i** Es probable que este sea el aspecto más importante del estudio de Oscar y el cual no se toca en todo el estudio. j** El estudio se puede dividir en dos apartados: el primero relacionado con la vida de Oscar con sus abuelos y posteriormente vivir sólo con sus parejas, en lo cual no se hizo énfasis. En la segunda parte se dan datos incompletos de la familia de Luz María y su esposo, sin mencionar interrelación de sus hijos con Oscar y con la propia familia que se menciona, por lo que el estudio parece estar mal enfocado y deficientemente estudiado, ya que es un caso interesante para confirmar o descartar el diagnóstico de trastorno de la personalidad limítrofe, o es un caso de rebeldía al tipo de vida de Oscar, lo que incluye el abandono de la madre, lo cual se puede relacionar con la forma de abandono que tiene con sus propias hijas e hijos en sus relaciones con diferentes parejas. Finalmente no hay un diagnóstico de salud familiar que permita evaluar lo que sucede con la familia, se utilizan instrumentos sin una indicación específica, hubiera dado más resultado utilizar la clasificación triaxial de la familia y no el APGAR y el FACES III. No se aborda el tipo de relación, comunicación, límites que tienen Luz María y Oscar. k** Sería dudoso el beneficio de dar una conclusión por dos razones, la primera no hay un buen diagnóstico y la segunda el paciente se replegó y ya no quiere continuar con la interacción médica.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Guía de entrevista para el Abordaje familiar y Estudio de salud familiar

II Reunión del Consenso Académico en Medicina Familiar

Fernández Ortega Miguel A, Hernández Torres Isaías, De Los Santos Resendiz Homero, Membrillo Luna Apolinar Arellano López Jorge, Quiroz Pérez José R,

Grupo de trabajo para la elaboración de la Guía de entrevista para el Abordaje familiar Aguilar Cruz L, Avalos Carranza María T, Boschetti Fertanes Bertha, González Dzib Roxana del S, González Salinas Consuelo, Hernández Orozco Martha L, Juárez Zavala Rafael A, Loera Romo Gloria, López Armenta Alma L, López Cerón Virgen P, López Montoya Marco A, Márquez Huizar Rosa, Martínez Rentaría Carlos A, Méndez López Jafet F, Monroy Caballero Catalina, Morales Hernández Guillermo P, Ocampo Barrio Patricia, Ramírez López Miguel Á, Reyes Ruiz María E, Rosas Domínguez María de los Á, Sánchez Torres Genaro,Vargas León Concepción,Vela Otero Yolanda,Velázquez Valassi Beatriz. Grupo de trabajo para la elaboración del Estudio de salud familiar A Lugarel Godínez Carlos, Alteri Martínez Juan C, Alvarez Medina Verónica, Arena Chávez Moisés A, Arizmendi López Gisela A, Avila Ramírez Rosa del C, Caballero Campos Jorge L, Caballero Cervantes Ana O, Campos León Saúl, Carranza Bucio Octavio, Castellanos Sandoval Ricardo, Castillo Enríquez Serapio M, Castro Ramírez Alicia, Cetz Mugarte Deisy T, Colín García María de los Á, Corona Hernández Martha B, Cuellar Valle Alfredo B, Chávez Arana Luz E, Chulines Valencia Teresa C, Díaz Antunez Esteban, Fernández Zamora Ana R, Flores Carreto Adriana, Fong Jaramillo María G, Gama Valdez Lucia, Ganan Parra Jessica, García Aguilera Minerva, García Rodríguez Manuel, González Ortega Eduardo, González Salinas Consuelo, Guzmán Pantoja Jaime, Ham Zúñiga Adolfo, Hernández Benítez Catalina T, Hernández Domínguez Juan, Hernández Hernández Miguel Á, Landázuri Amores Azeneht, León Vázquez María de la L, Luna Ruiz Miguel Á, Manríquez Martínez Adolfo, Martínez Rentería Carlos A, Martínez Torres Gloria, Mendiola Zamora José L, Mendoza Saavedra María P, Meneses Garduño Jorge, Mesina Suárez Alejandra, Montes Campos Ana M, Mora Contreras María del P R, Morales Sotelo Laura, Moreno Alcocer Hilda, Moreno Gutiérrez Ignacio, Morúa Ramírez Juan C, Muñoz Cortés Gerardo, Murillo Aguirre María G, Orrantia Durán Brenda B, Pérez Macedo Irma, Preciado Hilda G, Ramírez Bautista Leticia, Rentería Ortiz María de los Á, Rivera Cuevas Rosalía, Rivera Hernández Bertha A, Rivera Ruiz María L, Robles Ramírez Antonio B, Rodríguez López José L, Rodríguez Ramírez Ernesto, Sagahón Sandoval Agustín, Saiz Calderón Gómez Manuel, Salazar Cruz Jovita, Sánchez Hernández Norma A, Sánchez Reyes Alejandro, Santos Flores Samuel, Serrano Salgado Mónica K, Solís González Augusto R, Tapia Chávez Martha, Torres Sánchez Luz M, Trejo Ruiz Susana,Valle Camacho Lidia C A,Valles Ramírez Elías A.

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Durante los días 1 y 2 de mayo de 2008, se llevó a cabo la II Reunión de Consenso Académico en Medicina Familiar con dos grupos de trabajo: el primero para la elaboración de un instrumento de “Tamizaje Familiar” y el segundo para la revisión y en su caso modificación del Estudio de salud familiar. Dicha reunión fue organizada por el Colegio Mexicano de Medicina Familiar, el Departamento de Medicina Familiar de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), por el Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar y con la participación de autoridades académicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud (SSPDF). Así mismo, participaron profesores titulares y adjuntos de los programas de Especialización en Medicina Familiar de todo el país. Fueron seleccionados 45 médicos familiares profesores del programa de especialización en Medicina Familiar que se desarrolla en casi toda la República Mexicana, así mismo, un alto porcentaje de estos tienen formación como terapeutas familiares egresados de diferentes escuelas, y por ende, con diferentes enfoques terapéuticos, lo que permitió una mayor riqueza de

conocimientos y aristas Figura 1. Pentágono de discusión sobre el del Funcionamiento Familiar tema a tratar: desarrollo Satisfacción de un instrumento de “Tamizaje familiar”. El objetivo de este Comunicación Estructura Funcionamiento familiar instrumento es crear familiar una guía de entrevista breve para el médico familiar, con pregunFuncionamiento Funcionamiento tas detonantes, que de familiar como grupo familiar como sistema forma sencilla y rápida permitieran detectar la manera en que funciona la familia de cualquier paciente. Se establecieron cinco grandes áreas: satisfacción, estructura, funcionamiento familiar como sistema, funcionamiento familiar como grupo y comunicación. Durante las discusiones sobre familias, objeto de este instrumento, se presentó una gran polémica y no se logró un acuerdo que permitiera definir de manera precisa el tipo de paciente y/o familia blanco del instrumento; tampoco se logró un acuerdo relacionado con que un instrumento tan breve permitiera detectar de manera confiable disfunciones familiares, además de los posibles riesgos que conlleva el realizar entrevistas dirigidas a indagar aspectos tan sensibles y a la vez vulnerables en los pacientes como las relaciones familiares, ya que si la formación del médico familiar no es la adecuada se podría poner en riesgo la estabilidad emocional y familiar del paciente a través de una entrevista iatrogénica, ya que los valores del médico podrían dañar al paciente más que ayudarlo. Por lo anterior, el grupo acordó que no podría desarrollar el citado instrumento de “Tamizaje familiar” y al redefinir el objetivo se acordó como Guía de Entrevista para el Abordaje Familiar.

Presidente del Colegio Mexicano de Medicina FaPresidente del miliar, A.C. Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar,

A.C.

Jefe del Área de Educación Continua y Capa-

Coorcitación, IMSS. dinador de Evaluación, Coordinador de ProfeDocencia, sor de asignatura “A”, Departamento de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, respectivamente. Correspondencia: Fernández Ortega Miguel A. miguelaf@servidor.unam.mx Aten Fam 2008;15(5):117-121.

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Guía de entrevista para el Abordaje Familiar Objetivo: proporcionar una guía de entrevista para el médico familiar, con preguntas que de manera sencilla y rápida puedan orientar al médico sobre los siguientes componentes del funcionamiento familiar: Satisfacción, Estructura, Funcionamiento Familiar como Sistema y Funcionamiento Familiar como Grupo. Se omite la comunicación porque ésta debe ser observada. ¿A quién será aplicado? Se sugiere este abordaje en los casos de interés que ya han sido considerados por el Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar, como los hiper-frecuentadores, portadores de enfermedades crónicas degenerativas o terminales, violencia intrafamiliar, adicciones, trastornos del estado de ánimo, trastornos de la conducta alimentaria, cuando exista una autopercepción de insatisfacción entre salud-enfermedad vs individuo y/o la familia, cuando las familias se encuentren en riesgo de pobreza extrema, aislada, estructuralmente desvinculada, etc. Sin embargo, a todas las familias se les puede aplicar; el médico familiar está en la posibilidad de aplicarlo en quien considere necesario, esto dependerá de sus recursos personales, institucionales y de tiempo. Se sugiere utilizar el esquema de Abordaje Familiar (Fig. 2). El proceso siempre tendrá como entrada al paciente que demanda un servicio de atención médica, en el que el médico familiar será responsable de abordar la consulta haciendo una clara diferenciación entre entrevista e interrogatorio, por lo que se precisa obtener información para definir si requiere o no una posible intervención; por ello se recomienda abordar los aspectos familiares a manera de entrevista, y considerar los siguientes aspectos: Las preguntas que realice deben contener una intención precisa y que además nos muestre el significado que tiene para el paciente la enfermedad y la relación de ésta con la familia. Es necesario que el médico tenga clara su posición científico-filosófica para poder comprender los significados del paciente dentro de su propio contexto, y definir el tipo de intervención requerida, ya sea con orientación o envío a atención especializada. El médico familiar cuenta con una cualidad personal muy valiosa -para la mejor aplicación de la guía de entrevista- la observación, la cual le permite ver la actitud del paciente o familia,

Figura 2. Diagrama de flujo del Abordaje Familiar

Inicio de la consulta

Comunicación verbal

Entrevista vs Interrogatorio Las preguntas deberán tener una intención Identificación de los significados de la enfermedad para el paciente y familia Entender los significados dentro del contexto familiar del paciente

Comunicación no verbal

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Intervención familiar especializada Terapia familiar Psicología Psiquiatría

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Familia aparentemente disfuncional

Familia aparentemente funcional

Orientación familiar

Estudio de Salud Familiar

Alta

su lenguaje corporal y verbal, para dirigir su entrevista de acuerdo con el comportamiento del paciente e identificar si el funcionamiento general de la familia es o no adecuado, en cuanto a las cinco dimensiones enunciadas para evaluar el funcionamiento de la familia. Se recomienda que como método nemotécnico los médicos familiares hagan uso de las cuatro “E”: la primera es Escucha, ésta debe ser activa y reflexiva, pero con todos los sentidos lo que incluye la percepción. La segunda es la de Escribe, que es hacer una descripción lo más completa posible de lo que se escucha, se observa, se siente y se percibe. Es necesario que el médico familiar haga otro tipo de entrevista diferente a la que ha venido realizando, por lo tanto la tercera es Entrevista la cual debe ser con una intención específica, ya sea para obtener

información o para hacer una intervención. Y la última es algo inherente al trabajo del médico familiar que es el Enfoque de Riesgo. Figura 3. Las cuatro “E” en la entrevista familiar

Escucha Entrevista

Escribe Enfoque de Riesgo

Identificación de satisfacción en el funcionamiento familiar Resultado Identificación de insatisfacción en el funcionamiento familiar

Las preguntas que haga el médico familiar deberán estar encaminadas a obtener información sobre aspectos de relación que nos den idea del contexto, estructura, roles, coaliciones, alianzas, elementos de la dinámica familiar enfocados básicamente hacia las expectativas y funciones de la familia. Dentro de los aspectos relacionales hay que identificar sus elementos entre la enfermedad, el paciente y su familia, y el vínculo del médico con el paciente, con sus sistemas de creencias y valores. Se deben evitar las preguntas iatrogénicas y no aplicar los propios prejuicios. Los pies de pregunta concernientes a la relación serían: ¿Qué ocurre con _____ mientras? Para las

Dimensión/ Área Satisfacción Personal ¿Qué ha sucedido con su vida a partir del diagnóstico de esta enfermedad? ¿Platíqueme cómo estas molestias afectan su vida? Límites ¿Cuáles son las actividades de su vida diaria que se han visto afectadas por su enfermedad? ¿Cuáles son las actividades de autosuficiencia que se han visto afectadas por su enfermedad? Finalidad ¿Qué expectativas tiene respecto a su pareja? ¿Qué expectativas tiene respecto a su hijos? Roles ¿Cuáles son las tareas y funciones del hogar que ha tenido que abandonar a partir de su enfermedad?

de contexto ¿Qué ocurre durante _____? Pregunta de estructura ¿Qué hace _____que _____ y cómo? Para la dinámica ¿Qué es lo que espera de _____? Y para funciones ¿Quién cuida _____? Las siguientes preguntas se deben de hacer dentro del cuerpo de la entrevista: ¿Qué le hizo venir?, ¿con quién cuenta para solucionar el problema? y ¿qué tendría que cambiar para saber que mejora el problema? A continuación se presentan distribuidas de manera esquemática las preguntas que puede hacer el médico familiar de acuerdo con cuatro grandes dimensiones del funcionamiento familiar: Satisfacción, Estructura, Sistema, Grupo.

Pareja Padre ¿Cómo ha intervenido su enfermedad en la relación con sus hijos? ¿Qué tan importante es Usted para sus hijos? ¿Se siente complacido con el apoyo que le brindan sus hijos? Poder ¿A partir del diagnóstico de su enfermedad quien es el miembro de su familia que toma las decisiones? ¿Antes de su enfermedad cómo se tomaban las decisiones en su familia? Interacción dinámica ¿A partir del diagnóstico de su enfermedad han surgidos otros problemas en su familia? ¿Habla con su familia sobre los temores y miedos que su enfermedad ha generado en cada uno de ellos?

En el caso de que la familia resulte con sospecha de algún tipo de disfunción familiar el médico familiar deberá determinar si debe profundizar en el estudio del paciente a través del Estudio de salud familiar, o por la gravedad del caso, si requiere canalizar al paciente directamente para una intervención especializada (terapeuta familiar, psicólogo o psiquiatra). En general, los diferentes niveles de intervención, tanto el de orientación, consejería o terapia especializada tienen por objeto incorporar o reincorporar al paciente y su familia a una vida armónica, estable y funcional.

Hijo ¿Cómo ha intervenido su enfermedad en su relación con sus padres? ¿Se siente complacido con el apoyo que le brindan sus padres? Roles ¿Las molestias que le ocasiona su enfermedad cómo han venido a modificar sus tareas dentro de su familia? Hermano ¿Cómo ha intervenido su enfermedad en su relación con sus hermanos? ¿Se siente complacido con el apoyo que le brindan sus hermanos? Alianzas/ triangulaciones ¿Platíqueme que apoyo recibe de su familia cuan