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Instructivo De Llenado De La Hoja De Enfermeria

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Categoría: Ciencia

Enviado por: Rebecca 19 mayo 2011

Palabras: 15214 | Páginas: 61

...

|

| | |El número de la cama, cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama, cuna o |

|8 |Cama, Cuna o Incubadora |incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva |

| | |cama, cuna o incubadora. |

| | |El diagnóstico principal, registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio|

|9 |Diagnóstico Médico |y actualizar de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. |

| | |Día, mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma, en las |

|10 |Fecha |columnas siguientes solo el día. |

| | |Los días de hospitalización con números arábigos, tinta de color rojo y en forma |

|11 |Días de Hospitalización |progresiva. |

| | |Los pacientes que ingresen en minutos antes de las 24 hrs. Anotar (1) en el espacio |

| | |correspondiente y (0) si el ingreso ocurre Después de las 24 hrs. |

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL.

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|No. |DATO |ANOTAR |

| |Sección correspondiente al registro de |Marcar un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados |

|12 |Frecuencia Cardiaca (F.C.), Temperatura |correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.C.) (va con tinta azul), |

| |de la incubadora (T.I.), temperatura |temperatura de la incubadora (T.I.) (va con tinta verde) y/o la corporal (T.C.)|

| |Corporal (T.C.) |(va con tinta roja), en relación con la hora en que se realiza la toma; unir |

| | |con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. |

| |Tensión arterial |Anotar en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior |

|13 | |la presión diastólica y utilizar la tinta correspondiente al turno. |

| | |Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa |

|14 |Presión Venosa Central |central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. |

| | |Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia |

|15 |Frecuencia Respiratoria (F. Respiratoria)|respiratoria utilizando el color de la tinta correspondiente al turno. |

|16 |Código de temperatura ( C. Temperatura) |La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma. Oral (o), axilar |

| | |(a) o rectal (r). |

|17 |Talla |Registrar número arábigo la estatura del paciente, especificada en metros y |

| | |centímetros. |

|18 |Peso |El peso del paciente, indicando con las abreviaturas KG. los kilogramos y gr. |

| | |los gramos. |

| | |El número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro |

|19 |Perímetro |medido. (c) cefálico, (t) toráxico, (a) Abdominal. |

|20 |Formula, Dieta |El tipo de fórmula láctea o especial, cantidad y número de tomas. |

| | |Tipo de dieta indicad y número de calorías, así como el tipo de líquidos y |

| | |cantidad prescrita. |

| | |La cantidad de alimentos o líquidos ingeridos en cada toma en el horario |

|21 |Espacios por turnos |correspondiente. |

| | |En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio|

| | |correspondiente al turno, día y hora en que es indicado y subrayarlo; cuando se|

| | |trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO, y la hora de |

| | |inicio, si es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno y la hora |

| | |en que se inicia y termina éste. |

|No. |DATO |ANOTAR |

| | |Tipo y cantidad administrada, las horas de inicio, de término y/o suspensión de |

|22 |Líquidos parentérales, electrolitos, |estos. |

| |elementos sanguíneos y solución para |Las soluciones, electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente se |

| |dilución de medicamentos. |anotarán con las abreviaturas correspondientes, símbolos respectivos, concentración y|

| | |cantidades en mililitros, a la entrega del turno anotar en la parte superior del |

| | |espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada |

| | |pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el|

| | |color de la tinta correspondiente a su turno. |

| | |Ejemplo: |

| | |Matutino |

| | |Vespertino |

| | |Nocturno |

| | | |

| | |1. S.G. 5% 100ml + 1 ml KCL p/8 hrs. I=8 hrs.T=16 hrs |

| | |R. 25 ml. |

| | | |

| | | |

|23 |Total |En mililitros el total del líquidos parentérales, electrolisis y/o elementos |

| | |sanguíneos administrados durante el turno. |

|24 |Control de Líquidos (ingresos) |Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el |

| | |renglón correspondiente a vía oral, sonda, elementos sanguíneos, NPT (nutrición |

| | |parenteral total), soluciones parentérales, infusión de medicamentos y otros, con la |

| | |tinta del turno correspondiente. |

|25 |Control de líquidos (egresos) |Uresis cada micción con el signo convencional ("), la cantidad en mililitros y |

| |Uresis |características si esta indicado o es necesario. Registrar las características |

| | |correspondientes a √), la cantidad en mililitros y características si esta indicado o|

| | |es necesario. Registrar las características correspondientes a signos y síntomas. |

| | |Características macroscópicas: sedimentación, hematuria, piuria, concentrada. |

| | | |

| |Evacuación |Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo |

| | |convencional (√), las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones |

| | |establecido: registrar las características en el espacio correspondiente a signos y |

| | |síntomas. |

| | |F Formada |

| | |N Negra |

| | |M Mucosa |

| | | |

| | |L Líquida |

| | |A Amarilla |

| | |S Sanguinolenta |

| | | |

| | |SL Semilíquida |

| | |Ac Acólica |

| | |G grumosa |

| | | |

| | |P Pastosa |

| | |O Oleosa |

| | |Fet Fétida |

| | | |

| | |C Café |

| | |Ra Restos |

| | |alimenticios |

| | |Mec Meconio |

| | | |

| | |V Verde |

| | | |

| | | |

| | | |

| | |Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para |

| | |el registro. |

|No. |DATO |ANOTAR |

| |Sangrado, Vómito, Succión y Drenajes |En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. Registrar las |

| | |características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. |

| |Perdidas Insensibles |Volumen eliminado en mililitros de acuerdo Formula establecida. |

| |Balance: Ingresos |Anotar el total en mililitros del volumen de ingresos en el turno. |

|26 | | |

| | |Anotar el total en mililitros del volumen de egresos en el turno. |

| |Egresos | |

| | |Anotar en mililitros el resultado parcial del balance de acuerdo al volumen de |

| | |ingresos y egresos del turno. |

| |Parcial | |

| | |Anotar el volumen Total en mililitros, resultante de los ingresos y egresos que se |

| | |obtuvo al término del día. Sumando los tres resultados parciales. |

| |Total | |

| | |De acuerdo al tipo de prueba anotar el resultado obtenido, con la tinta del turno |

|27 |Reactivo |correspondiente. |

|28 |Medicamentos |Nombre, presentación, dosis, vía de administración, frecuencia y horario de |

| | |aplicación, circulando con tinta de color correspondiente al turno, la hora en que se|

| | |aplicó el medicamento, tratándose de antibióticos efectuar el registro de |

| | |prescripción con tinta roja. |

| | |Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o algún |

| | |medicamento específico anotar inicio (i) cuando se administre por primera vez y el |

| | |número de días subsecuente encerrarlo en un circulo, contando como un día al concluir|

| | |las 24 hrs. de administrado y así de forma progresiva. |

| | |Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción |

| | |continúe en las mismas condiciones seguido de los horarios en que deben ser |

| | |administrados. |

| | |La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la |

| | |indicación y posteriormente ajustar a horarios guía normados en el instructivo de |

| | |Operación de los Servicios de Enfermería y Hospitalización. |

| | |Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente al horario la|

| | |abreviatura (susp). |

| | |La vía de administración se anota con abreviatura con base al instructivo de |

| | |Operación de los Servicios de Enfermería y Hospitalización |

|No. |DATO |ANOTAR |

| | |La dosis se anota en números arábigos y abreviatura de la unidad de medida. |

|29 |Tratamiento |Tipo de tratamiento, cantidad y horario según la orden médica. Ejemplo: |

| | |O2 a 3 Lts x min. Continuo. |

| | |MNB con 1ml de Salbutamol + 1 ml de ipatropio + 2.5 de sol salina c/ 6 hrs. |

| | |Nombre del estudio, fecha y horario en que será realizado y al realizarse señalar |

|30 |Estudios de Gabinete |con el signo convencional (√). |

| | |Nombre del estudio, fecha y horario en que será realizado y al realizarse señalar |

|31 |Estudios de laboratorio |con el signo convencional (√). |

| | |Señalar si se le realizo algún Control de laboratorio, rx o piloto (√); poner fecha |

|32 |Control Preoperatorio |con hora del cirugía, el nombre de esta, desde que hora se deja en ayuno, y si se |

| | |efectuó la tricotomía del área (√). |

| |Acciones independientes de enfermería |Colocar la fecha en el rubro indicado. |

|33 | |Señalar (√)las acciones que se le realizaron al paciente en el renglón del turno |

| | |correspondiente. |

| | |La hora, y los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los signos, síntomas y |

|34 |Diagnósticos reales o potenciales. |padecimiento que el paciente presente durante el turno, si este persistiera en otro |

| | |turno se le agrega hora y se señala (√) con el color de la tinta establecida. Los |

| | |diagnostico serán los establecidos por la NIC Y la NOC. |

| | |Las acciones de enfermería brindadas al paciente con base a los Diagnósticos reales |

|35 |Intervenciones de Enfermería |o potenciales establecidos y la hora en que se realizaron en cada turno. |

| | |La hora en que se hacen las anotaciones de las respuestas del usuario al esquema |

|36 |Evolución |terapéutico y las intervenciones de enfermería. |

|37 |Enfermeras Responsables:, VoBo JP, VoBo|Al finalizar el turno el espacio correspondiente la inicial del nombre, el primer |

| |SJE |apellido y la matricula del personal de enfermería responsable de la atención del |

| | |usuario, de la Jefe de piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico, |

| | |los diagnósticos de enfermería sus intervenciones y la evaluación del mismo, así |

| | |como el registro oportuno, suficiente, preciso, confiable y legible de los datos y |

| | |de la subjefe que supervisa este documento. |