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Liquidos Endovenosos

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Categoría: Ciencia

Enviado por: Ensa05 09 junio 2011

Palabras: 4394 | Páginas: 18

...

00mosm) A.T.A

La dosis es de 3 a 4 ml/ kg dosis única

El efecto es de 15 a 60 minutos

Efecto mas duradero sobre la perfusión

esplácnica

No sobrepasar niveles de sodio de 160 meq/l

Osmolaridad sérica menor de 350

500 ml de NaCl 0.9% + 200 ml al 20% = 7.5%

100 ml de NaCl =.9% + 40 ml al 20% = 7.5%

Tendencia a combinarlo con dextrán o HES

LÍMITES AL USO DE CRISTALOIDES

Cuando la dilución de proteínas reduce la

presión oncótica

Situación presente en pacientes sépticos,

desnutridos o con deterioro hepático

La presión coloidosmótica normal es de 18 a 20

Formula: PC=proteínas totales X 3.07 - 0.15

Ejemplo: PC= 5 X 3.07 – 0.15 = 15.2

Valores menores a 16 = Administración de

Coloides

SOLUCIONES SIN ELECTRÓLITOS

Solución glucosada al 5 %

Soluciones de glucosa 10,

25 y 50%

Soluciones alcalinizantes

Soluciones acidificantes

Manitol

SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%

 Solución isotónica ( 275 mOsmol/L)

 Indicado en las deshidrataciones

hipertónicas y como agente portador de

energía

 Provoca descenso de la presión osmótica

activando osmorreceptores que inhiben la

producción de hormona antidiurética

Aporta 50 gr. de glucosa (200 kcal)

 Reduce catabolismo proteico, es protector

hepático y combustible cerebral y

miocárdico

SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%

Del total solo el 8% permanece

intravascular

El resto participa en sobre hidratación

general

Provoca hiponatremia dilucional

Reducción de la osmolaridad

Altera la relación de agua celular e

intersticial

Genera intoxicación hídrica de la célula

INDICACIONES DE GLUCOSA AL 5%

Nutrición parenteral

Deshidratación intracelular y extracelular

Alteraciones del metabolismo

Hidrocarbonado

EJEMPLOS DE DESHIDRATACIÓN INTRA Y

EXTRACELULAR

Vómitos, diarrea y fístulas intestinales

Fístulas pancreáticas y biliares

Estenosis pilórica

Hemorragia, choque y sudación profusa

Hiperventilación

Poliuria

Diabetes insípida

SOLUCIONES HIPERTÓNICAS DE

GLUCOSA AL 10, 25 Y 50%

Metabolizado desprende energía y agua

Saca sodio de la célula y mete potasio

Conserva la reserva de glucógeno hepático

(hepatoprotector)

Acción tónico-cardiaca al nutrir fibra

miocárdica

Reduce cetosis y catabolismo proteico

Contraindicado en coma addisoniano y

diabetes

----------------------- Page 24-----------------------

SOLUCIONES ALCALINIZANTES

Útil en algunos casos de acidosis metabólica

La solución de bicarbonato 1 molar, 1 meq

por ml (1M=8.4%) osmolaridad de 2000

semejante a la del plasma. Es la mas

empleada

su posología se calcula en función del déficit

de base y peso del paciente

SOLUCIONES ACIDIFICANTES

El cloruro amónico se utiliza en el tratamiento de

la alcalosis hipoclorémica: en su presentación

de 1/6 de molar tiene una osmolaridad de 334

La acción acidificante depende de la conversión

de iones amonio en urea por el hígado, con

generación de protones

Puede causar bradicardia, alteraciones

respiratorias y contracciones musculares

Contraindicado en insuficiencia hepática

MANITOL

Diurético hiperosmolar

Utilizado en neuroanestesia por 30 años

Presentación al 20%

Osmolaridad de 1319

No atraviesa barrera hematoencefálica *

* Controvertido

----------------------- Page 27-----------------------

MANITOL: MECANISMO DE

ACCIÓN

Deshidratación cerebral por aumento

de la osmolaridad plasmática

Vasoconstricción en respuesta a

disminución de la viscosidad

sanguínea

Disminución en la formación de

líquido cefalorraquídeo de hasta 89%

Reduce el daño isquémico al

disminuir los niveles de radicales

libres

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VENTAJAS DE MANITOL

Disminución rápida de la presión

intracraneal

Preservación de la función renal

Mejoría en la circulación cerebral por

disminución de la viscosidad

Administración sencilla

Antioxidante al disminuir radicales

libres

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EFECTOS ADVERSOS DE MANITOL

Disfunción neurológica por hiperosmolaridad

Expansión de hematomas intra o extradurales

Hiperpotasemia e hiponatremia

Hipovolemia con ↓de la presión de perfusión

Insuficiencia renal aguda

Lesión venosa por brusca contracción cerebral

Reacciones anafilácticas

Incremento transitorio de la PIC

Riesgo de rebote en la presión intracraneal

----------------------- Page 30-----------------------

SOLUCIONES COLOIDALES

Partículas en suspensión de alto peso

molecular

No atraviesan la membrana capilar

Aumentan la presión osmótica plasmática

Incrementan la presión oncótica

Son expansores plasmáticos

Efecto hemodinámico más rápido que

cristaloides

----------------------- Page 31-----------------------

SUSTITUTO PLASMÁTICO IDEAL

 Mantener presión coloidosmótica por horas

 Ausencia de otras funciones farmacológicas

 No efectos antigénicos, alergénicos o pirogénicos

 No interferir con la tipificación sanguínea

 Adecuada configuración y dimensión molecular

 Adecuada presión osmótica

 Mantener la función renal y PH

 Mantener la función cardiaca

 Almacenamiento fácil y económico

 Eliminación segura

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COLOIDES

Dextranos

Albúmina

Gelatinas

Almidones

----------------------- Page 33-----------------------

DEXTRANOS

 Primer coloide artificial (1943)

 Polisacárido que contiene 200,000 U de glucosa

 Mezcla de moléculas de 18 a 55 Dalton (g10%)

 Capta de 20 a 25 ml de agua por gr. de dextrán

 Dextrán 70 no tiene indicaciones actualmente

 Dextrán 40 : el 60 a 70% se excreta en 12 horas

 Disminuye adhesividad plaquetaria y mejora el

flujo macro y micro circulatorio

 Eliminación renal y por biodegradación

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INDICACIONES DE DEXTRAN 40

Rápida expansión plasmática en reanimación

y hemorragia traumática

Combinado o no con solución salina al 7.5%

Profilaxis posoperatoria de trombosis venosa

Hemodilución normovolémica en cirugía

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EFECTOS INDESEABLES

Reacciones anafilácticas

Pre tratamiento con 20 ml de hapteno-

dextrán

Interfiere con la tipificación de la sangre

Interfiere con la hemostasia

Contraindicado en la insuficiencia renal,

trombocitopenia, edema pulmonar e

insuficiencia cardiaca

Con dextran 70 aumentan todos estos

efectos

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ALBÚMINA

 Se produce en hígado y es responsable del 70 a 80% de la presión

oncótica

 Se distribuye intravascular 40% e intersticial 60%

 Su síntesis se estimula por cortisol y hormona tiroidea

 Su producción disminuye cuando aumenta la presión oncótica del

plasma

 La concentración sérica normal es de 3.5 a 5 g/dl

 Un gramo de albúmina incrementa el volumen plasmático en 28 ml

 100 ml de albúmina al 20% incrementa el volumen plasmático en 435 ml

 Vida media entre 4 y 16 hs

 El 75% de la albúmina desaparece del plasma en dos días

 Catabolismo por el sistema digestivo, riñones y fagocitos

mononucleares

 Se obtiene de plasma humano, se pasteuriza produciendo alergénos

 Contiene citrato que puede ligarse al calcio sérico

 Puede causar sangrado por hemodilución y ↓ de adhesividad

plaquetaria

 Peso molecular de 69000 Dalton

----------------------- Page 37-----------------------

ALBÚMINA

Su principal indicación era la

hipovolemia en la

embarazada, por la posible

reacción anafiláctica fetal a

los coloides artificiales A.T.A

----------------------- Page 38-----------------------

POLIGELINA

 Aumenta la volemia por el volumen infundido

 Mantiene presión coloidosmótica

 Tiene electrolitos NaCl 0.85 y calcio (↑digital)

 No interfiere con hemostasia ni la tipificación de

sangre

 ↑ la microcirculación y protege la función renal

 Administración segura con hcto ↑a 25 y T.A.

adecuada

 Nombre comercial: haemacel, gelafundin y

gelafundon

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HIDROXIETIL-ALMIDÓN HES

 Almidón sintético que se prepara a partir de la

amilopectína introduciendo un grupo

hidroxietil éter en sus residuos de glucosa

 Peso molecular promedio de 450000 (10-1m)

 40% de la dosis se excreta en 24 horas

 Se presenta en soluciones al 6% en NaCl 0.9%

 Es menos antigénico y produce

hiperamilasemia

 Aumenta TP, TTP y tiempo de sangrado (factor

VIII)

 Por no ser proteína el cálculo de presión

coloidosmótica no se debe hacer en base a

proteínas

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HIDROXIETILSTARCH HES 130/0.4

 Químicamente es poli(0-2hidroxietil)almidón

 Es una amilopectína obtenida del almidón de

maíz

 Peso molecular medio de 130 kDa

 Primer hidroxietilalmidón sustituido a 0.4 (40%

de las moléculas de glucosa son remplazadas

en alguno de sus carbonos C2/ C6 por un

grupo hidroxietilo.

 Se prepara al 6% en solución de NaCl 0.9%

 Cada gramo retiene 21 ml de agua

 COP de 36 mmHg; Viscosidad entre 1.4 y 1.7

----------------------- Page 41-----------------------

HIDROXIETILSTARCH HES 130/0.4

Modula la respuesta inflamatoria de

monocitos y células endoteliales

Previene la fuga capilar

Bajo impacto sobre la coagulación

Menor consumo de sangre

Seguridad y eficacia en pediatría

Fenómenos alérgicos poco frecuentes

Duración de 4 a 6 hs

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PENTALMIDÓN

 Hetalmidón de bajo peso molecular (120,000)

 El 90% se depura en 24 hs (72 hs

desaparece)

 Su efecto expansor de volumen dura 12 hs.

 Presión oncótica de 40 mm/hg

 Se degrada más rápidamente por la amilasa

 Defecto en la coagulación por hemodilución

 Se recomienda actualmente para leucoféresis

----------------------- Page 43-----------------------

COMPLICACIONES

Edema cerebral (desequilibrio entre

presiones)

Edema pulmonar (aumenta la permeabilidad)

Isquemia mesentérica por redistribución de

flujo

Edema miocárdico ↓contractilidad y

distensibilidad

Edema cutáneo

----------------------- Page 44-----------------------

METAS TERAPEÚTICAS

Restablecer la volemia con coloides,

cristaloides o combinaciones,

además de sangre o derivados

Restablecer y mantener el volumen

extracelular: generalmente con

cristaloides

Ajustar el tratamiento

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AJUSTES TERAPÉUTICOS

Diuresis entre 0.5 y 2 cc/kg/hora

Densidad urinaria de 1.005 en neonatos

Densidad urinaria de 1.010 en lactantes

Densidad urinaria de 1.015 en niños y

adultos

Tensión arterial con variación del 20%

Frecuencia cardiaca con variación del

20%

Presión venosa central

Presión capilar pulmonar

----------------------- Page 46-----------------------

VARIABLES EN LA REPOSICIÓN DE

LIQUIDOS

Ayuno patológico (de 3 a 8 horas)

Peso

Líquidos basales (3-4cc/kg/hora

Fisiopatología alterada

(vómito,diarrea,sonda)

Táctica anestésica

Líquido de translocación (manipulación qx.)

Perdidas sanguíneas

Temperatura del paciente (↑ 13% por grado)

Sistema anestésico, humidificador

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FACTORES QUE REGULAN LA VOLEMIA

Vasoconstricción (sistema R A A y

catecolaminas)

Formación de orina, reabsorción de

sodio

Redistribución de agua corporal total

Presión hidrostática

Presión osmótica

----------------------- Page 48-----------------------

HIDRATACIÓN BASAL SEGÚN TIPO DE

CIRUGÍA

Basales 3- 4 cc/kg/hora

Si se abre abdomen 7 cc/kg/hora

Si hay peritonitis 10 cc/kg/hora

Íleo o tercer espacio 15 cc/kg/hora

Si se abre tórax 7 cc/kg/hora

Si se abren dos cavidades 10 cc/kg/hora

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HIDRATACIÓN SEGÚN EL PESO

Peso en Kg Cc/hora

0-10 4

10-20 40 + 2 cc por encima de 10 kg

Más de 20 60 + 1 cc por encima de 20 kg

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SOLUCIÓNES DE DEXTROSA AL 5%

Produce hipeglicemia de hasta 250 mg

Hiperosmolaridad caracterizado por:

Diuresis osmótica, trastornos

hidroelectrolíticos, sed, deshidratación

celular e incluso hemorragias

intracraneanas

Asociado con hipoxia el daño

neurológico es mayor

Aumento en la morbilidad

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SITUACIONES ESPECIFICAS

Politraumatizado

Neurocirugía

Obstetricia

Pediatría

RCP

Choque hipovolémico

----------------------- Page 52-----------------------

LÍQUIDOS EN NEUROCIRUGÍA

Osmolaridad plasmática mueve agua

del cerebro hacia el plasma

La presión osmótica (albúmina) es el

principal determinante de agua

extracraneal

----------------------- Page 53-----------------------

LÍQUIDOS EN NEUROCIRUGÍA

En base a lo anterior lo ideal

es administrar soluciones

iso-osmolares o ligeramente

hiperosmolares, cuidando de

mantener la presión oncótica

para evitar tener un cerebro

deshidratado con sobrecarga

de volumen

----------------------- Page 54-----------------------

LÍQUIDOS EN NEUROCIRUGÍA

 La solución de Hartmann no está indicado

 La restricción de líquidos es una practica obsoleta

 La administración de bicarbonato debe evitarse

 Dosis bajas de furosemida

 Reponer perdidas insensibles (5 ml/kg/h)

 Reponer gasto urinario 60 -100%

 Evitar soluciones glucosadas y/o hipotónicas

 NaCl 0.9% → acidosis metabólica hipercloremica

 Manitol solo como antioxidante (0.5 gr/kg)

----------------------- Page 55-----------------------

Tabla1. Contenido de sodio y osmolaridad de diversas soluciones

Solución Concentración de sodio Osmolaridad (mOsm/kg)

(mmol/L)

Salina 0.9% 154 308

Ringer Lactato (Hartmann) 130 275

Manitol 20% — 1098

Salina 1.7% 291 582

Salina 7.5% 1283 2566

Salina 3% 513 1026

Salina 10% 1712 3424

Salina 23.4% 4004 8008

Salina 29.2% 5000 10,000

La osmolaridad de una solución es el número de osmoles de soluto por kg de

solvente. La osmolaridad puede calcularse como la suma de las

concentraciones de los solutos presentes en una solución. Modificado de:

White H, Cook D, Venkatesh B. The Use of Hypertonic Saline for Treating

Hypertension After Traumatic Brain. Anesth Analg 2006;102:1836 –46

----------------------- Page 56-----------------------

Comparación del efecto sobre el cerebro al usar

soluciones equiosmolares de manitol y NaCl 3%

La osmolaridad de manitol al 20% = 1098

La osmolaridad de NaCl al 3% = 1026

Se presento la misma relajación

cerebral, la misma oxigenación y

producción de lactato

Irene Rozet; Anesthesiology 2007;107:697-704

----------------------- Page 57-----------------------

LÍQUIDOS EN RCP

La administración rápida de

líquidos se recomienda solo en

los casos de hipovolemia

Preferentemente cristaloides

iso-osmolares o ligeramente

hiperosmolares

No usar soluciones glucosadas

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LÍQUIDOS EN OBSTETRICIA

La hipotensión arterial materna se

define como la caída de la presión

sistólica de 20 a 30% de la basal o

menor de 100mm/hg

La hipotensión arterial es la

complicación mas frecuente con la

anestesia neuroaxial

La incidencia oscila entre 40 y 90%

Compresión aorto- cava e incremento

de la actividad simpática aumentan la

hipotensión

----------------------- Page 59-----------------------

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA

HIPOTENSIÓN MATERNA

Métodos Tipo Modo de acción

Mecánicos 1.- Lateralización del útero ↑ Retorno Venoso

2.- Compresión en M.I.

3.- Elevación de M.I.

Hídricos 1.- Cristaloides ↑ Retorno Venoso

2.- Coloides ↑ Gasto Cardiaco

Farmacológicos 1.- Efedrina ↑ Frecuencia cardiaca

2.- Fenilefrina ↑Resist. Vascular

sistémica

3.- Metaraminol

↑ Resist. Vascular

sistémica

----------------------- Page 60-----------------------

LÍQUIDOS EN OBSTETRICIA

La precarga con cristaloides no ofrece

ventajas

El empleo de coloides es más efectivo

pero puede provocar fenómenos

alérgicos

La infusión de fenilefrina se posiciona

como vasopresor de primera elección

en anestesia obstétrica

----------------------- Page 61-----------------------

LÍQUIDOS EN TRAUMA

RESPUESTA

FISIOLÓGICA AL

TRAUMA

----------------------- Page 62-----------------------

RESPUESTA FISIOLOGICA AL TRAUMA

Vasoconstricción refleja

Activación de la cascada de la coagulación

 Generación de tapón plaquetario

 Caída de la presión arterial

Vasoconstricción por aumento del tono

simpático

 Redistribución de flujos

 Curva de disociación de la hemoglobina

(derecha)

----------------------- Page 63-----------------------

----------------------- Page 64-----------------------

RESPUESTA FISIOLOGICA AL TRAUMA

Trauma → Hipotensión arterial →

Reanimación masiva con

fluidos → Normo tensión →

Hemodilución → Disminución

de eferencia simpática →

Vasodilatación → Aumento del

sangrado → Hipotensión

arterial

----------------------- Page 65-----------------------

LÍQUIDOS EN TRAUMA

La evidencia apunta a permitir la

hipotensión arterial en todos los

pacientes sin trauma craneano,

hasta que se corrija la

hemorragia, mientras no haya

signos de problemas

relacionados con la hipotensión

(confusión, enfermedad

coronaria, ACV o disfunción renal

----------------------- Page 66-----------------------

LÍQUIDOS EN TRAUMA

Reanimar cuando el sangrado este

controlado excepto trauma craneal o hipo

perfusión

Administrar fluidos calientes por catéter

periférico

Usar como guía la diferencia de base,

lactato y consumo de oxígeno

Cristaloides, coloides o combinación de

los mismos sin usar dextrosa al 5%

----------------------- Page 67-----------------------

LÍQUIDOS EN CHOQUE

 Reanimación lenta con hipotensión

permisiva si el cerebro esta perfundido; se

puede iniciar una inducción anestésica en

estas condiciones

 Inconsciente o datos de hipoperfusión se

inicia con soluciones isotónicas como el

Ringer lactado como primera opción

seguido de NaCl 0.9% . En base a la

respuesta se valora el uso de expansor

plasmático de almidón y/ o sangre y

derivados

 Inotrópicos vasoactivos

----------------------- Page 68-----------------------

Calibre 24 22 20 18 16 14

Glucosa5% 22 49 70 108 183 287

Ringer 22 49 70 108 183 287

lactado

NaCl 0.85% 22 49 70 108 183 287

Albúmina5% 17 41 63 95 175 252

Plasma 17 41 63 95 175 252

Sangre 11 30 43 101 167 214

40

----------------------- Page 69-----------------------

MISCELÁNEOS

Catéter periférico de primera intención

Evitar llaves de paso, extensiones, válvulas etc.

Soluciones calientes

Dispositivos para infusión interósea: EZ-10

para tibia y humero y FAST 1 en esternón

Uso de compresión, torniquetes, progesterona,

factor VIIa recombinante etc.

Triada de choque, acidosis metabólica e

hipotermia tiene mal pronóstico

----------------------- Page 70-----------------------

LÍQUIDOS EN PEDIATRÍA

Los aspectos importantes a

considerar en las necesidades

de líquidos son:

Cantidad de agua

La necesidad de glucosa

Los requerimientos de sodio

----------------------- Page 71-----------------------

Regla de 4,2,1 de Holiday and

Segar en 1957

Peso en Kg Cc/hora

0-10 4

10-20 40 + 2 cc por encima de 10 kg

Más de 20 60 + 1 cc por encima de 20 kg

Dextrosa 5% + NaCl al 0.2%

----------------------- Page 72-----------------------

Cálculo de Oh T en 1980

Peso en Kg Cc/hora

0-10 4

10-20 20 + 2 cc por encima de 10 kg

Más de 20 40 + 1 cc por encima de 20 kg

----------------------- Page 73-----------------------

LÍQUIDOS EN PEDIATRÍA

Adelman and Solhaugh en el año 2000

Propusieron los requerimientos diarios de

agua de 1500 ml/m2

Superficie corporal= peso en kg X estatura

en cms / 3600

----------------------- Page 74-----------------------

LÍQUIDOS EN PEDIATRÍA

Evitar hiperglicemia por la producción de

metabolismo aeróbico y de acidosis

intracelular

Prevenir la hipoglicemia que ocurre entre el 0

y 2.5% de los casos, los cuales están

relacionados con ayuno de 8 a 19 hs.

 En los casos que ingirieron jugo de manzana

2-3 hs antes del procedimiento no

presentaron hipoglicemia

----------------------- Page 75-----------------------

LÍQUIDOS EN PEDIATRÍA

Por medio siglo se utilizaron soluciones

hipotónicas principalmente dextrosa al 5 y 10%

con NaCl 0.2% provocando en algunos casos

encefalopatía hiponatremica por falta de sodio

o exceso de agua

En algunos casos se liberaba HAD y en otros

ocurría un fenómeno de desalinación con

generación de orina hipertónica (294)

Esto es más frecuente con líquidos hipotónicos

----------------------- Page 76-----------------------

LÍQUIDOS EN PEDIATRÍA

La tendencia actual es usar

soluciones de Ringer lactado o de

NaCl al 0.85 o 0.9 %

Si es necesario agregar glucosa esta

será como máximo al 1%

----------------------- Page 77-----------------------

INDICACIÓN DE SOLUCIONES GLUCOSADAS

 Niños con reserva de glucógeno agotada

 Desnutridos

 Enfermos crónicos con enfermedad

debilitante

Ayuno prolongado

Alimentación parenteral

 Lactantes pre término (60 semanas

progestacional)

 Diabéticos

 Hijos de madre diabética

 Procedimientos prolongados

----------------------- Page 78-----------------------

Solución isotónica con dextrosa 1%

1000 ml de dextrosa 5% contiene 50 gr

de glucosa

1000 ml de dextrosa 1% contiene 10 gr

de glucosa

 250 ml de dextrosa 1% contiene 2.5gr

de glucosa

 50 ml de dextrosa 50% contiene 25 gr

de glucosa

 cada 2 ml contienen 1 gr de dextrosa

----------------------- Page 79-----------------------

Recent developments in the perioperative fluid

management for the pediatric patient

Paul and Lacroix

Current Opinion in Anesthesiology 2006, 19:266-277

The role of tetrastarches for volume replacment in the

perioperative setting

James, Michael FM

Current Opinion in Anaesthesiology 2008; 21: 674-678

----------------------- Page 80-----------------------

CONCLUSIONES

Uso de soluciones hipotónicas solo en

situaciones específicas

Uso de soluciones hipertónicas de NaCl en

traumatismo de cráneo

NaCl al 3% para edema cerebral

Manitol solo como antioxidante

En choque considerar la combinación de

cristaloides con almidón de ultima

generación

----------------------- Page 81-----------------------

CONCLUSIONES

El mejor expansor plasmático

actualmente es HES 130/0.4 al 6%

El mejor vasopresor en obstetricia es

fenilefrína

Considerar HES en obstetricia

Considerar hipotensión permisiva en

trauma

Soluciones de dextrosa al 1% cuando

exista riesgo de hipoglicemia

----------------------- Page 82-----------------------

Fluidos en el perioperatorio

¿

? ¿

Dr. Javier Adame Williams