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Manual De Enfermeria Medico Quirurgica (Libro Archundia)

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Categoría: Ciencia

Enviado por: karlo 02 mayo 2011

Palabras: 37322 | Páginas: 150

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ntro de la práctica de la medicina.

En Grecia, se plasma la visión primitiva de la medicina, se crean los primeros centros para la curación de los enfermos, y con el advenimiento de la cultura griega, la medicina forma parte de la cultura universal. También se realizan descubrimientos sobre el cuerpo humano, y la observación así como la experimentación adquiere sentido.

Roma desconoció a la medicina por mucho tiempo, sin embrago Galeno de Pérgamo (129-199 d.c) fue quien trasmitió conocimientos de medicina a su pueblo. La cirugía militar es la que ocupa el sitio más prominentemente en el desarrollo del arte.

Los Árabes, descubren los documentos griegos y admirándolos, los traducen, apareciendo médicos famosos como Avicena, Averrones y Albucasis. También ellos, usaron el hierro candente en lugar de instrumentos cortantes.

En la edad media, al principio se prohibía cualquier clase de investigación, todo iba enfocado haci una intervención dictada por Dios. Rogerio de Palermo y Rolando de Parma fueron los exponentes que trascribieron los primeros manuscritos en la edad media. Se funda la primera escuela de medicina, pero aun la cirugía seguía despreciada por el médico. En cambio los barbaron si realizaban lo que era la cirugía inferior como fue por ejemplo Henri de Mondeville. Los barbaros gracias a las universidades fundan, la cofradía de San Cosme en Paris, primer cuerpo colegiado de cirujanos.

En el renacimiento, aquí el cirujano tuvo acceso a las disecciones para obtener el concomimiento anatómico, uno de ellos fue Ambrosio Paré quien habla del uso de la ligadura de vasos en vez del cauterio. Otros grandes del renacimiento fueron Leonardo Da Vinci, Miguel Ángel, en el sentido artístico simbolizaron los dibujos anatómicos, así como Andrés Vesalio, quien hizo investigación anatómica. Los indios en materia quirúrgica corregían fracturas utilizando productos vegetales, y como sutura utilizaban el cabello de la cabeza.

Posteriormente la medicina y la cirugía se volcaron al siguiente paso, al descubrimiento de la función del cuerpo humano. Algunos nombres de Hombres importantes son William Harvey, Fabricio de Acquapendente, Stenon y Mayow. En los siglos XVII Y XVIII, la continua evolución hace que la cirugía pueda reducirse a operaciones manuales. Algunos cirujanos hábiles fueron: Francia, Petit y Desault; Inglaterra, Jonh Hunter; Italia, Antonio Scarpa, en Mexico se empezó a introducir la medicina europea, se funda tras varios nombres el hospital de Jesús por Hernán Cortes. Se cran en nuestro país la primera cátedra de medicina, la Real y Pontificia Universidad de Mexico.

Las guerras en el mundo han enrolando a numerosos médicos y cirujanos, como fue en la revolución francesa y el Renacimiento, momento en el que Marjolin (1836) asevera que la cirugía llego a un punto en el que ya no tiene nada más que avanzar en lo sucesivo, pero en ese mismo siglo dio un gran avance, el control del dolor y la prevención de las infecciones, y así se fueron descubriendo diversos anestésicos y se empezaron a realizar diversas experimentaciones de anestesia. Los adelantos anestésicos permitieron el abordaje de órganos más profundos, antes considerados inalcanzables, las técnicas de cirugía alcanzaron grados de perfección no sospechados.

Los cirujanos son los que respetan algunas reglas de limpieza, 1861 Ignacio Felipe Semmelweiss precursor del manejo de las infecciones, descubrió la prevención de la fiebre puerperal a través del lavado de manos con hipoclorito de sodio. Luis Pasteur, postulo el origen microbiano de la enfermedad, Roberto Koch demuestra la aseveración de Pasteur. La antisepsia tenía varios inconvenientes, los productos químicos ejercían acción caustica sobre los tejidos y la piel del operador. En Alemania se crea el primer autoclave por Von Bergman, lo único que no fue susceptible a esterilización fueron las manos de los cirujanos, por lo que se crearon los guantes de hule para protegerlos. Se complementaron las salas de operaciones, con el uso de bata estéril, gorros, mascarillas, sábanas que permiten aislar el campo de trabajo, por lo que los avances han sucedido en apoyo la cirugía.

Guillermo Conrado descubre los Rayos X, 1900 Landsteiner los grupos sanguíneos y Alexis Carrel con Guthrie perfeccionaron la técnica de sutura. Dichos avances se siguen acumulando en forma abrumadora y el cirujano de nuestros días, debe ocupar gran parte de su tiempo en mantenerse actualizado.

LA CURACIÓN DE HERIDAS (CICATRIZACIÓN)

Lesión son los daños tisulares ocasionados por diversos tipos de agresiones físicas, químicas y biológicas.

Herida es toda lesión que ocasionada por medios mecánicos, muestra una solución de continuidad en los tejidos blandos.

a) Según su causa de la heridas:

* Instrumento punzocortante: objeto de borde filoso (cuchillos, clavos, etc).

* Por contusión: Objeto plano o de bordes redondeados también llamados romos.

* Por proyectil de Arma de fuego.

* Por machacamiento o aplastamiento, el tejido el comprimido por dos superficies u objetos romos.

* Por laceración o arrancamiento de los tejidos.

* Por mordedura: depende de la especia animal que la produce.

b) Según su profundidad de las heridas:

* Escoriación: lesión dermoepidérmica, su regeneración no deja huella visible.

* Herida superficial: abarca la piel, tejido adiposo y aponeurosis.

* Herida profunda: abarca planos superficiales, aponeurosis, musculo, vasos, nervios y tendones.

* Herida penetrante: llega al interior de cualquiera de las grandes cavidades.

* Herida perforante: además de penetrar la cavidad, perfora ciertas vísceras.

Regeneración, reparación y cicatrización.

Los órganos constituidos por células permanentes son incapaces de reproducirse. Las células estables, pueden hacer una substitución perfecta, es decir deben conservar un estroma del cual a partir de ellas se regeneraran. Las células lábiles, también pueden regenerarse si el estroma se conserva intacto.

Epitelización es el proceso que hace el cierre hermético de la herida y la síntesis de tejido fibroso es la que aporta la fuerza de las estructuras.

Cicatrización es un mecanismo integrado de regeneración y reparación con tejido conectivo (recuperación histológica y funcional); es una manifestación biológica de crecimiento.

Fases de la cicatrización.

Fase del sustrato: formación del coagulo a partir de la sangre extravasada, si la hemorragia es abúndate, este mecanismo es insuficiente; vasoconstricción inicial donde los leucocitos se adhieren y se desplazan por las paredes vasculares (diapédesis); se forma el exudado inflamatorio (leucocitos, eritrocitos y proteínas); el flujo linfático remueve y elimina bacterias fagocitadas, cuerpo extraños; la epitelización se puede completar en 48 horas; la neoformación de los vasos se originan de los ya existentes y se empieza a forma el tejido de granulación.

Fase proliferativa o anabólica: es la fase de la formación de colágeno, los fibroblastos sintetizan y secretan moléculas de colágena al igual que elastina, como resultado la fuerza tensil de la herida aumenta para su crecimiento, se lleva a cabo la epitelización completa e inicia la contracción de la herida.

Fase de Remodelación o contracción: empieza la maduración de los elementos celulares que hicieron el puente en la brecha de los tejidos lesionados. Las células se diferencian y reabsorben, apreciándose contracción de la herida en longitud, anchura y profundidad. A medida que esto sucede la herida se va haciendo pálida y plana.

Tipos de cicatrización según la evolución de las heridas.

Cicatrización por primera intención: herida causada con instrumentos de bordes netos y limpios, la cicatrización evoluciona sin complicación y con buena epitelización. Medio de fijación: sutura quirúrgica.

Cicatrización por segunda intención o por granulación: los bordes de la herida están separados a consecuencia de la pérdida de tejido, por trauma o por infección su fase de remodelación es lenta y se forma tejido de granulación (tejido conectivo).

Cicatrización por tercera intención o cierre secundario: Herida con bordes separados por falla de una sutura primaria y que ya limpia y granulada, es suturada con el objeto se acelerar la epitelización.

Heridas limpias, contaminadas e infectadas.

Heridas limpias: hechas con instrumentos de bordes netos, limpios y libres de bacterias, ejemplo: incisión quirúrgica.

Heridas contaminadas: son de origen traumático, con más de seis horas de acontecidas y probablemente inoculadas con bacterias, contienen material extraño, tejido desvitalizado, coágulos, polvo y son tratadas por lo regular con debridación quirúrgica y limpieza.

Heridas Infectadas: contienen gérmenes en desarrollo, tienen signos claros de infección, puede a ver tejido muerto, supuración, inflamación celular, fiebre. Son heridas de más de 12 horas de evolución sin tratamiento específico, no deben ser suturadas ya que sería un medio para el crecimiento bacteriano.

Factores que retrasan la curación de una herida.

Factores locales:

* Infección bacteriana.

* Presencia de tejido muerto.

* Hematomas.

* Defectos de circulación (falta de oxigeno y nutrientes a la herida).

* Presencia de cuerpos extraños.

* Desecación de los tejidos a la exposición al aire y evaporación por tiempo prolongado.

* Aproximación defectuosa de los tejidos o formación de espacios muertos.

* Tejidos neoplasicos.

* Radiaciones.

Factores generales:

* Estado nutricional inadecuada (ingesta inadecuada de proteínas).

* Estados carenciales por ejemplo de vitamina C, K, etc.

* Desequilibrio de líquidos y electrolitos.

* Administración de esteroides retrasan la cicatrización.

* A mayor edad, mayor retraso en la cicatrización de las heridas.

Errores de cicatrización.

Queloide: tumor epitelial de tipo benigno, formación excesiva de colágeno, dando a la cicatriz aspecto de tumor, de superficie regular lisa y brillante, se desarrolla no solo en la superficie de la herida si no que también en áreas que no fueron afectadas por la lesión original, Pueden llegar a hacer voluminosos y antiestéticos, se suele recurrir a los injertos de piel, resección o tratamiento farmacológico.

Cicatrización hipertrófica: Se diferencia del queloide en que su superficie es irregular, no sale de los límites de la herida y presenta anexos cutáneos, No requiere tratamiento especial, es factible hacer resección y plastia como tratamiento.

Cicatriz retráctil o deformante: Se observa en la curación de la herida con extensa pérdida de substancia, que al entrar en fase de remodelación, ocasionan deformaciones de consecuencias estéticas y funcionales.

Granuloma piógeno: es la falta de epitelización de una herida con desarrollo exudativo del tejido de granulación. Se debe habitualmente a infección o a presencia de cuerpos extraños que perpetuán la secreción.

Defectos de cicatrización.

Dehiscencia: Es la falla en el proceso de cicatrización con apertura espontanea de la herida.

Eventración: es la dehiscencia de la pared abdominal con salida de vísceras en ellas contenidas.

Fistula: Falta de epitelización de una lesión o herida, la formación de un trayecto anormal que comunica un foco patológico con el exterior.

Ulceración: Toda herida o lesión que no llega a epitelizar, independientemente de que tenga tejido de granulación o no lo tenga.

LA INFECCIÓN EN CIRUGÍA

Cuando los microbios tienen capacidad para producir enfermedades se les llama patógenos o agentes infeccioso.

Al objeto substancia o individuo que puede hacer que el agente infeccioso pase a su víctima se le llama fuente de infecciosa si se trata de un ser animado ese le denomina portador o vector objetos inanimados son fomes o fómites

La fuente infecciosa es externa se le llama infecciones exógenas pero suele suceder que el organismo patógeno ya viva en el interior viviendo de una forma saprofitica o una enfermedad evolutiva en este caso es infección endógena.

Cuando la población microbiana es mixta Se denomina poli microbiana si se atiende a la evolución del padecimiento en el tiempo se denomina aguda cuando es curso breve y subaguda o crónica cuando si duración es intermedia o prolongada

El carácter de la penetración de las bacterias en el organismo es una infección invasiva o no invasiva

El termino sepsis se utiliza para denominar a la respuesta generalizada del individuo al microorganismo y sus toxinas particularmente en sus formas mas graves

Se puede agrupar a los gérmenes en 3 grupos:

Grupo piógeno

Estafilococo Staphylococus aureus aproximadamente 90 por ciento de las infecciones quirúrgicas

Es el responsable de la mayor parte de las infecciones localizadas que se distinguen por la formación de pus característicamente cremoso y blanco amarillento

Estreptococo

Producen infecciones locales de tipo rápidamente invasivo se encuentra en infecciones respiratorias que se transmiten a la herida por falta de cuidados puede tomar una gran variedad de formas incluyen celulitis, crisipelas, gangrenas, linfagitis, abscesos bacteriemia y septicemia. El exudado es generalmente fluido acuoso y amarillento o verde amarillento.

Diplococcuss pneudomoniae y hemophylus influenzae

Poco frecuentes pueden producir neumonía y ocasionalmente invadir pleura y peritoneo

Grupo anaerobio

Clostridium tetani conocido causante del tétanos y el clostridium perfringens causante de la miositis gangrenosa o gangrena gaseosa Se desarrollan en heridas que favorecen las condiciones de los anaerobios por su profundidad por la presencia de cuerpos extraños y de tejido muscular desvitalizado.

Enterobacterias

Se encuentran en infecciones mixtas el enterococo es el mas frecuente

Gérmenes oportunistas como flora polimicrobiana toma características variadas pero habitualmente graves ocasionando estados de septicemia bacteriemia y shock. El pus es con frecuencia azul verdoso de olor característico llamado sepsis de hospital (Pseudomonas).

Infecciones mixtas

Infecciones mixtas o sinérgicas las ocasionadas por mordeduras humanas que particularmente graves dado la virulencia de los gérmenes que normalmente contamina la boca.

Las enfermedades por transmisión animal como las ocasionadas por Virus: hepatitis rabia etc.

Respuesta a la infección

Fenómenos locales los tejidos responden a la agresión bacteriana con un mecanismo no especifico llamado Inflamación en respuesta a otras agresiones no bacterianas y en caso se le llama inflamación estéril.

Los cambios macroscópicos que la caracterizan consisten en calor rubor tumor y dolor se aumento recientemente el deterioro de la función.

Esta reacción funciona aislando destruyendo y eliminando el agente irritante se sigue de involución del proceso hasta llegar a la curación.

Cuando ha pasado más tiempo y contiene leucocitos destruidos s ele dice purulento cuando es rico en fibrina se denomina fibrinoso o fibrinopurulento.

Al leucocito que toma parte en la supuración se le llama piocito. Puede haber entrada de toxinas y de bacterias al torrente circulatorio por falta de una barrera limitante dando lugar a manifestaciones en todo el sistema (septicemia y bacteriemia).

Formas clínicas más frecuentes de infección quirúrgica

Abscesos: Consiste en la acumulación de pus en una cavidad anormal formada por la desintegración de los tejidos y recibe distintos nombres según su localización alveolar anorrecetal. Su tratamiento es la apertura quirúrgica y su drenaje.

Furúnculo: inflamación circunscrita del aparato pilo sebáceo de la piel. Se produce una infección limitada típica de las infecciones estafilocócicas.

Antrax: Inflamación circunscrita dura y dolorosa del tejido subcutáneo consistente en una acumulación de furúnculos que acaba por esfacelo (necrosis).

Infección de una herida: Todas las heridas son susceptibles a la invasión bacteriana. el estafilococo es generalmente en el 90 % de los casos.

Flemon o divieso: se le llama a una inflamación aguda extensa y progresiva del tejido celular con infiltración y tendencia a la necrosis comúnmente asociado con síntomas generales graves. Se maneja con apertura y drenaje

ERISIPELA: reacción inflamatoria aguda extiende a lo largo del tejido conectivo con inflamación difusa y con muy escasa formación de pus o sin ella, caliente al tacto, esta inflamada extremadamente sensible.

En sus formas mas graves puede formar flictena (una ampolla)

FLEBITIS: Las bacterias patógenas pueden llegar al sistema venoso próximo a si vía de entrada y ocasionar en el ultimo proceso inflamatorio local y trombosis. Su tratamiento excepcionalmente es quirúrgico.

Septicemia: forma grave de infección caracterizada por la invasión y multiplicación de microorganismos en la sangre. La taquicardia precede y acompaña a la fiebre

Suelen apreciarse pequeñas manchas en l a piel y en las conjuntivas no desaparecen al presionar con el dedo o con un cristal se llaman petequias

El uso de antibióticos

Siendo el estafilococo el principal responsable de estas infecciones la penicilina es el menos costoso y el más afectivo de los antibióticos que se pueden usar.

ESTERILIZACION Y ANTISEPTICOS

Esterilización:

Es la destrucción o eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede llevarse a cabo por procesos físicos o químicos (vapor a presión, calor seco, óxido de etileno, líquidos químicos).

Desinfección:

Es un proceso que elimina la mayoría o todos los microorganismos sobre los objetos inanimados con la excepción de esporos bacterianos. Se efectúa por medio de agentes químicos, clasificados en tres categoría: Alta, intermedia y baja, según la intensidad de su acción.

Germicida:

Agente que destruye microorganismos en especial patógenos, en tejidos vivos y objetos inanimados. Según germen sobre el que actúa, se lo denominará fungicida, virucida, bactericida, etc..

Antiséptico:

Sustancia aplicada en la piel u otro tejido vivo que previene o detiene el crecimiento o la acción de microorganismos por inhibición de su actividad o por su destrucción.

Desinfectante:

Sustancia que destruye los gérmenes o microorganismos presentes, a excepción de las esporas bacterianas. Se utiliza este término en sustancias aplicadas sobre objetos inanimados.

Pasteurización:

Proceso de exponer un objeto a agua caliente, 77°C, durante 30 minutos. Su propósito: destruir todos los microorganismos patógenos, excepto esporas bacterianas.

Limpieza:

Es la remoción física de materia orgánica o suciedad de los objetos. Generalmente se realiza utilizando agua, con o sin detergentes.

Descontaminación:

Se puede definir como inactividad de los gérmenes patógenos de los objetos, de modo que sea seguro manipularlos.

Métodos de Esterilización:

Los más usados:

* Calor seco

* Calor húmedo

* Gases: Ej. más común: Oxido de Etileno

Otros:

* Glutaraldehido al 2%

* Irradiación

Métodos de esterilización

Calor: Es una forma de energía almacenada en un cuerpo.

Tanto el húmedo como el seco esterilizan, pero el calor seco destruye con una velocidad más lenta y requiere temperaturas más altas y tiempos de exposición más prolongados.

Esterilización por calor seco: estufa

Este método utiliza aire caliente seco y la operación se realiza en aparatos que reciben el nombre de esterilización por aire caliente o estufas.

Ventajas de este método: facilidad de instalación, facilidad de manejo y facilidad de poder esterilizar material dentro de recipientes cerrados.

Desventajas: Son necesarias altas temperaturas, con lo cual los instrumentos a esterilizar pueden ser deteriorados por el excesivo calor.

* No distribución homogénea de la temperatura.

* Excesivo gasto de funcionamiento por consumo de energía eléctrica.

Esterilización por calor húmedo:

Ebullición: El agua hierve a 100°C. No constituye método esterilizante, ya que permite la sobrevida de muchas esporas.

Autoclave: Actúa de manera combinada el calor y la presión. El calor húmedo es producido en forma de vapor de agua a presión y el mecanismo de la destrucción se realiza a través del mecanismo de la coagulación de la proteína bacteriana, destruyendo los microorganismos más resistentes como las esporas.

Resumiendo: "Todos los organismos vivos pueden ser rápidamente destruidos en presencia del vapor de agua a presión".

Cintas testigo: Son cintas que viran de color cuando alcanzan determinada temperatura dentro de los aparatos esterilizados, pero no son indicadores de que los procesos de esterilización, con todos sus ciclos, se hayan cumplido correctamente. El uso de las mismas en forma rutinaria en todos los materiales que se esterilicen, no debe reemplazar los monitoreos biológicas periódicos.

Esporas de Bacillus Stearolthermophilas: Se utilizan para monitorear la efectividad de la esterilización, pues son las más resistentes al calor húmedo.

Acondicionamiento del material: Debe realizarse en forma tal de asegurar una penetración efectiva del elemento esterilizante (calor - gas) y la protección contra la oxidación, la corrosión y la pérdida de filo de los instrumentos cortantes.

Óxido de etileno:

El óxido de etileno es un agente alquilante ampliamente utilizado en la esterilización gaseosa. Es activo contra todo tipo de bacterias, incluyendo esporas, virus y bacilos tuberculosos.

Es utilizado para todo aquel material termolábil o que no resista las condiciones de esterilización por calor húmedo o seco. Ej.: plásticos, goma, equipo electrónico.

Es mutagénico, tóxico, la inhalación causa náuseas, vómitos y trastornos neurológicos, a igual que cualquier otro tipo de gas, es inflamable y de riesgo cuando su utilización no se realiza adecuadamente, bajo condiciones controladas y por personal competente.

Clasificación de los elementos y niveles de desinfección

Clasificación de los elementos:

De acuerdo al riesgo potencial de producir una infección durante su uso, los materiales se dividen en:

Críticos: Constituido por instrumental u objetos que se introducen directamente dentro del torrente sanguíneo o dentro de áreas normalmente estériles del cuerpo (Ej.: instrumental quirúrgico, catéteres cardíacos, implantes, etc.). Tienen GRAN RIESGO DE PRODUCIR INFECCIONES

b) Semicríticos: Constituido por elementos que están en contacto con las membranas mucosas intactas del paciente o piel lesionada . Generalmente no penetran en cavidades estériles del cuerpo (Ej.: endoscopios rígidos y flexibles no invasivos, tubos endotraqueales, citoscopios, etc.)

Tienen GRAN RIESGO DE PRODUCIR INFECCIONES

c) No críticos: Son aquellos elementos que habitualmente no tocan al paciente o tocan la piel intacta (Ej.: muletas, mesa del paciente, tensiómetro, estetoscopio, etc.)

Tienen POCO RIESGO DE PRODUCIR INFECCIONES

Niveles de desinfección:

a) Alto nivel: Destruye todos los microorganismos con excepción de un gran número de esporas bacterianas (bacterias, casi todas las esporas de hongos, bacilo de TBC, pequeños virus)

b) Nivel intermedio: Inactiva bacterias vegetativas, hongos, casi a todos los virus, pero no a endosporos bacterianos.

c) Bajo nivel: Destruyen a la mayoría de las bacterias, algunos virus, algunos hongos, pero no afectan organismos más resistentes como bacilo de TBC o endosporos bacterianos.

Antisépticos y desinfectantes de uso común en hospitales y/o centros asistenciales

Recordar:

1. Al utilizar cualquiera de éstos productos se debe tener en cuenta que la piel del paciente puede ser sensible a ellos.

2. Es conveniente que el antiséptico de elección sea el mismo en todas las áreas geográficas del hospital. Su uso debe estar previamente determinado, excepto áreas especiales donde el espectro del antiséptico que se elige debe ser amplio para eliminar el mayor número posible de gérmenes. también se tendrá en cuenta que no dañe las manos del personal.

3. Los antisépticos deben, una vez que llegan a los distintos servicios, fraccionarse en frascos pequeños, opacos y con tapa. El antiséptico que se coloca en estos frascos debe recambiarse diariamente, previo lavado y escurrido del frasco antes de proceder a su rellenado.

4. El alcohol al 70% puede colocarse en frascos comunes de vidrio blanco, pero éstos deberán tener tapa hermética.

5. Es importante mantener tapados los antisépticos ya que, por ejemplo, en el alcohol yodado, puede alterarse la concentración de cualquiera de sus componentes por evaporación.

6. La Iodopovidona jabonosa puede reemplazarse por gluconato de clorhexidina (Hibiscrub M.R.) según la evaluación que, en determinadas situaciones, realice la institución.

IODO-POVIDONA: (Pervinox M.R.) (Fada M.R.)

Es un iodóforo que resulta de la combinación de iodo con un agente solubilizador (PVP o povidona) que mantiene la eficacia germicida del iodo y resulta en un antiséptico relativamente libre de toxicidad e irritación.

Está disponible en forma de solución jabonosa y como solución tópica. Esta forma de iodo no irrita ni mancha y ha sido ampliamente aceptada en los últimos años para una gran variedad de aplicaciones preventivas, de limpieza (solución jabonosa para lavado de manos y baño previo prequirúrgico) y terapéuticas, incluyendo su uso en curación de heridas.

La más comúnmente empleada es la solución al 10%. Hay otros compuestos que están sometidos a investigación. Se cree que es microbicida, no meramente bactericida, lo que significa que además de las bacterias Gram (+) y Gram (-), eliminan virus, hongos, protozoos y levaduras. Se recomienda usarla sin diluir.

Las soluciones jabonosas son desinfectantes de nivel intermedio y bajo, pudiéndoselas usar en materiales semicríticos y no críticos.

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 4% (Hibiscrub M.R., Butyl M.R.)

Es un agente bactericida tópico eficaz contra gérmenes Gram (+) y Gram (-), pero de mayor eficacia sobre los primeros. Es también efectivo contra hongos y virus, pero su acción es muy baja sobre el Mycobacterium tuberculosis.

El envase debe tener las mismas características que se recomiendan para la Iodopovidona.

Presentación:

* Clorhexidina jabonosa

* Clorhexidina alcohólica (no está en el mercado común).

Se lo recomienda para:

* Baño del paciente (preferentemente no en cama ya que mancha las sábanas).

* Lavado de manos.

La ventaja de éste antiséptico es una importante acción residual sobre la piel (entre 3 y 6 horas).

No se lo debe usar para desinfección de elementos o superficies, puesto que se inactiva en presencia de materia orgánica y materiales como corcho, algodón o goma.

HEXACLOROFENO (FISOHEX M.R.)

Es un agente bacteriostático más eficaz contra los gérmenes Gram (+) que contra los Gram (-), especialmente los estafilococos. Las materias orgánicas interfieren en su acción. Aunque una sola aplicación apenas modifica la flora cutánea, tiene efectos, acumulativos. Por lo tanto, puede usarse en duchas preoperatorias durante dos a cuatro días.

Cuando se ingiere o absorbe a través de una grieta en la piel o membranas mucosas (o incluso a través de piel intacta de algunos niños), el hexaclorofeno provoca una neurotoxicidad potencialmente cuando existen erupciones cutáneas, quemaduras o heridas abiertas, ni en recién nacidos o pacientes de Neonatología.

Se lo considera como a otros fenólicos, como desinfectante de nivel intermedio o bajo. Puede usarse en materiales no críticos y limpieza del ambiente hospitalario.

PERÓXIDO DE HIDROGENO (Agua oxigenada)

Ha sido reconocido como germicida desde hace más de 100 años atrás.

Ha sido empleado durante años para promover la limpieza y desbridamiento de las heridas.

Tiene un débil efecto germicida y fácilmente se degrada a oxígeno molecular y agua. Es muy importante su estabilidad, (6-10%), lo que es muy difícil de garantizar en nuestros mercados en relación al tiempo de almacenamiento. Su acción es mecánica, las burbujas de oxígeno desprenden tejido muerto y las bolsas de bacterias ayudan a eliminarlas de la herida. Tiene inconvenientes, puede crear ampollas llenas de aire en los nuevos epitelios, separándolos del tejido subyacente. Por consiguiente, el peróxido de hidrógeno no debe utilizarse cuando la herida está adecuadamente debridada y se está formando epitelio nuevo. Tras su aplicación, debe eliminarse de la herida con solución fisiológica. Tampoco debe emplearse en ciertas heridas profundas ni en la cavidad peritoneal, pues podría provocar un émbolo gaseoso en los capilares y vasos linfáticos.

Se ha demostrado que es bactericida, virucida y fungicida. La inmersión de material limpio en una solución estabilizada al 6% proporcionaría una desinfección de alto nivel en treinta minutos.

Su estabilidad no está garantizada en nuestro medio, por lo que no se la recomienda. Corroe metales como el cobre, aluminio y zinc. Debe mantenerse al abrigo de la luz.

ALCOHOL

El alcohol etílico al 70% (etanol) es el que más comúnmente se encuentra en el ambiente hospitalario.

Se lo recomienda para:

* Antisepsia de la piel en pacientes alérgicos al Iodo (debe dejarse actuar entre uno y dos minutos).

* Desinfección de termómetros axilares y rectales.

* Desinfección de endoscopios fibroópticos.

Es eficaz contra la mayoría de las bacterias patógenas, pero de acción imprevisible contra los hongos y virus. Algo más potente es el alcohol isopropílico al 70-100% (Isopropanol). Ambos resecan la piel, lesionan el epitelio nuevo y provocan ardor cuando se aplican sobre heridas abiertas. El isopropanol también provoca vasodilatación bajo la superficie cutánea, de modo que las punciones con aguja sangran más que cuando se utiliza etanol.

El uso de alcohol al 70% en las manos es un excelente método que reemplazaría en situaciones de emergencia el lavado con soluciones jabonosas, dada su alta eficacia. No tiene acción residual, pero varios estudios demostraron que es capaz de reducir en un 99,7% la concentración microbiana de la piel de las manos.

ALCOHOL IODADO

Es una combinación de iodo con alcohol al 70%. Se debe utilizar en concentraciones al 2%. Actúa sobre bacterias Gram (+), Gram (-), Mycobacterium tuberculosis y hongos.

Se lo utiliza como antiséptico de elección para la preparación de la zona operatoria de la piel.

Debe mantenerse en recipientes opacos y tapados para evitar que por evaporación se alteren las concentraciones iniciales con que el producto llega proveniente de la farmacia del hospital.

AMONIOS CUATERNARIOS (Cl. de Benzalconio: Tersotyl M.R.) (DG6 M.R.)

Estos compuestos tuvieron amplio uso desde su inicio como germicida en el año 1935.

Son buenos agentes de limpieza, pero actualmente no se recomiendan como antisépticos de piel y tejidos, ya que diversos estudios han documentado que en ellos sobreviven y desarrollan bacterias Gram (-), que han podido relacionarse con brotes de infecciones hospitalarias. Materiales como el algodón y las gasas disminuyen su actividad, porque absorben los ingredientes activos.

No se los debe utilizar para la desinfección de elementos críticos o semicríticos. Solamente para el tratamiento de materiales no críticos.

No eliminan esporas ni determinados virus, como por ejemplo el de la Hepatitis B.

Debe usarse con cuidado, ya que se ha visto que algunas soluciones permiten el crecimiento de Pseudonomas.

COMPUESTOS MERCURIALES (Merthiolate M.R.)

Son antisépticos que inactivan rápidamente en presencia de proteínas. Se requieren altas concentraciones de mercuriales para alcanzar un efecto bactericida: son desinfectantes de bajo nivel y prácticamente no cumplen ningún rol en las estrategias modernas de desinfección.

Usado sobre materiales o superficies debe recordarse que corroe los metales.

FORMALDEHÍDO

Inactiva microorganismos a través de la alcalinización de las proteínas.

Se presenta en concentraciones del 40%. La solución acuosa es bactericida, tuberculicida, fungicida, esporicida y virucida.

Según su dilución actuará como esterilizante, luego de un tiempo prolongado o como desinfectante de alto nivel.

Se lo utiliza para la inactivación de bacterias en los sistemas de distribución de agua tratada de los servicios de Hemodiálisis.

Si se lo emplea en la reutilización de membranas su concentración será del 4%, con un tiempo de contacto de 24 Hs. como mínimo. Debe tenerse presente que los filtros deben ser enjuagados cuidadosamente antes de usarse. Resultan convenientes monitoreos periódicos de formaldehído residual.

Los vapores de formaldehído tienen efectos tóxicos e irritantes, por lo que es necesaria la utilización de elementos protectores durante su manipulación. (Máscaras respiratorias, protectores oculares, guantes resistentes y delantales impermeables). El ambiente de trabajo debe contar con un adecuado sistema de recambio de aire. Concentraciones ambientales de 2 p.p.m. han ocasionado efectos tóxicos.

Las pastillas de formalina no deben utilizarse en cajas de instrumental, guantes, etc. Su acción germicida solo se produce en la vaporización por calor. Actualmente se desaconseja su uso en quirófanos o habitaciones de pacientes, por ser no solo un procedimiento riesgoso (efecto carcinogénico) sino también ineficaz.

Por las razones expuestas, su uso queda limitado a los servicios de Hemodiálisis.

GLUTARALDEHÍDO AL 2%

Es una solución estable, bactericida de amplio espectro, eficaz contra virus, de efectiva acción esporicida. Resulta activo ante presencia de materia orgánica. Algunas publicaciones indican que no es corrosivo para los metales, gomas y lentes, mientras que otras indican presencia de corrosión a largo plazo. No tiene efectos deletéreos sobre cementos y lentes de endoscopios. Se debe evitar la corrosión por contacto, debida a la presencia de dos metales diferentes en presencia de un electrolito conductor: agua. (Ej.: No mezclar acero inoxidable con instrumental de níquel).

Actúa afectando las lipoproteínas de la membrana celular y el citoplasma de las formas bacterianas vegetativas, altera el sistema enzimático y el daño en la membrana permite la salida de sustancias y componentes intracelulares y facilita la entrada directa del desinfectante al citoplasma.

Entre los factores que influencian su actividad, se debe tener en cuenta: (Ver factores que influyen en los procedimientos de desinfección)

* Ph: Solución alcalina. 7.9

* Concentración: al 2%

* Temperatura: ambiente

* Materia orgánica: Tratar de disminuir su presencia en los materiales a desinfectar. Uno de los factores más importantes es la limpieza previa del material, requisito sin el cual el proceso de desinfección fracasaría. El glutaraldehído es incrustante de la sangre.

Recientes estudios han podido demostrar que concentraciones de glutaraldehido disminuyen del 2,1% (Ph 8.5) al 1,3% (Ph 7.4) a lo largo de un período de 28 días a temperatura ambiente.

El glutaraldehido tiene una vida media entre 14 y 28 días. Los preparados comerciales tienen una solución "activadora", un inhibidor de corrosión y glutaraldehido al 2%. La solución "activadora" se coloca en el momento de preparar el producto para usar por primera vez. Debe tenerse la precaución de mezclar muy bien la preparación, para evitar obtener una solución parcialmente activada.

Materiales que se pueden descontaminar, desinfectar y esterilizar con glutaraldehido al 2%.

Aluminio, zinc, acero de carbono, carburo de tungsteno, acero inoxidable, acero cromado, cloruro de polivinílico, policarbonato, polietileno, poli propileno, sondas de neopreno, silicón, tubos de látex, tubos de Krotón, y nylon rígido.

Resulta de utilidad para materiales especiales, como LARINGOSCOPIOS, ELECTROBISTURIES, ENDOSCOPIOS, LUCES ÓPTICAS, etc., que por su calidad no pueden ser sometidos a procedimientos de decontaminación habituales o por calor, como por ej. el autoclavado y a los que el Hipoclorito de sodio ya sea al 1 o al 10% les produce con el tiempo un importante deterioro.

Se debe controlar diariamente, hasta que se establezca un promedio para el uso y duración del glutaraldehido "activado", con tiras medidoras de Ph. y con tiras medidoras del porcentaje de concentración, que debe mantenerse siempre al 2%. La capacidad germicida de la solución varía según el uso del producto activado. A mayor uso diario, se produce una disminución de la vida media del mismo. Se recomienda su medición y no el uso estandarizado durante 14 (endoscopios, por ej., por posibilidad de bacilo de Koch ) o 28 días. Algunas marcas comerciales de este producto ofrecen tiras reactivas destinadas a medir la concentración del mismo, Es por ello que conviene tener en cuenta las especificaciones del fabricante. Hay varias marcas comerciales disponibles en el mercado.

La contaminación de la solución con materia orgánica influenciará en la pérdida de la actividad. Materias orgánicas como sangre o pus, podrían actuar protegiendo especies microbianas o compitiendo con la molécula desinfectante, reduciendo su actividad.

Se ha comprobado disminución en la actividad del glutaraldehido cuando se diluye con agua.

Cuando se lo utiliza como DESINFECTANTE DE ALTO NIVEL en instrumentos sometidos a limpieza previa, la mayoría de los estudios sugieren un tiempo de contacto no menor a 10 minutos. Cuando la finalidad es la DECONTAMINACIÓN el tiempo se extenderá a 30 minutos y cuando el objetivo es la ESTERILIZACIÓN: 10 HORAS o más.

Los objetos sometidos a desinfección con glutaraldehido se someterán a previa limpieza manual. (Realizada con guantes y protección ocular ).

La limpieza manual se realiza cepillando la superficie de los instrumentos con cepillos duros ( no de metal ). Ej. Cepillo de dientes o de uñas, bajo chorro de agua fría.

No se debe usar agua a más de 45 grados centígrados, pues coagula la albúmina y hace más difícil la limpieza.

Las superficies no deben frotarse con polvos limpiadores domésticos, abrasivos, lana de acero, esponjas de metal, cepillo de alambre, porque estos rayan los metales, aumentando las posibilidades de corrosión.

Los cepillos de limpieza, una vez usados, deben ser lavados, desinfectados (Hipoclorito al 1%) y secados para evitar que se contaminen.

Los detergentes empleados en la limpieza, no deben ser abrasivos ni cáusticos ni precipitar en aguas duras. Instrumentos acanalados, huecos o con cualquier tipo de luz, deben ser lavados en su interior mediante presión por medio de una jeringa o similar.

Este procedimiento también es válido cuando se sumerge el elemento en el glutaraldehido, a efectos de que el desinfectante contacte con todas las partes del instrumental a desinfectar.

Después de la limpieza manual, el enjuague es muy importante, ya que se debe retirar todo resto de detergente antes de sumergir el instrumental en la solución desinfectante. (no menos de dos minutos).

Resulta por lo expuesto relativamente fácil el uso de glutaraldehido, pero si bien es de baja irritabilidad y toxicidad, puede tener algunos efectos tóxicos para el personal que lo manipula, ya sea en procesos de desinfección, descontaminación o esterilización.

Del mismo modo, puede resultar tóxico para el paciente expuesto al instrumental tratado, que en algunos casos puede involucrar el contacto con la sangre.

Algunas investigaciones mostraron que los plásticos y las gomas absorben el 10% del glutaraldehido y lo liberan después de 24 Hs.

La absorción de glutaraldehido depende del tiempo de contacto entre el enjuague del material. Esta investigación sugiere la inmersión del material en agua estéril en tres baños diferentes, agitando frecuentemente el material (2 minutos en total ). Tener en cuenta el enjuague a presión con jeringa en instrumental con luz interior.

El glutaraldehido es levemente irritante de la piel, severamente irritante de los ojos y membranas mucosas. Se han documentado dermatitis de contacto en asistentes dentales y enfermeras del quirófano por no adoptar medidas de bioseguridad. La inhalación de aldehídos también resulta tóxica.

Debe utilizarse en un ambiente exclusivo, con buena aireación.

El Personal que lo utilizará debe estar entrenado en su correcto manejo y debe conocer las medidas de bioseguridad que debe emplear para su manipuleo.

La vestimenta de los operadores consistirá en:

Barbijo, Protección ocular (Antiparras o gafas, para evitar riesgo de salpicaduras en los ojos) y guantes resistentes. Dado que no se puede medir la cantidad de partículas por millón que se encuentran presentes en la atmósfera del lugar donde se utiliza el producto, se recomienda que los operadores no trabajen en dicho lugar durante mas de quince o veinte minutos continuos.

Si el ambiente cuenta con extractor de aire, a la altura de las mesadas de trabajo, el riesgo de toxicidad para los operadores disminuye. Se recomienda mantener los contenedores de glutaraldehido activado correctamente tapados, salvo en el momento en que se realizan los procedimientos.

RADIACIÓN:

Su acción depende de: El tipo de radiación El tiempo de exposición La dosis

Radiaciones Ionizantes:

Producen iones y radicales libres que alteran las bases de los ácidos nucleicos, estructuras proteicas y lipídicas, y componentes esenciales para la viabilidad de los microorganismos.

Tienen gran penetrabilidad y se las utiliza para esterilizar materiales termolábiles (termosensibles) como jeringas descartables, sondas, etc. Se utilizan a escala industrial por sus costos.

Rayos Ultravioleta:

Afectan a las moléculas de DNA de los microorganismos. Son escasamente penetrantes y se utilizan para superficies, se utilizan para la esterilización en quirófanos.

Rayos Gamma:

Su empleo está basado en los conocimientos sobre la energia atomica. Este tipo de esterilización se aplica a productos o materiales termolábiles y de gran importancia en el campo industrial. Puede esterilizar antibióticos, vacunas, alimentos, etc.

Control de calidad: La correcta esterilización se puede controlar mediante dos métodos, siendo el segundo el más seguro.

Indicadores: Cintas comerciales que se colocan en el paquete o caja a esterilizar, que viran de color, cuando se alcanzan las temperaturas adecuadas para la esterilización.

Pruebas de cultivo:

También pueden colocarse gérmenes vivos, especialmente esporulados y los que presentan mayor resistencia como el bacilus subtilis o el b. Mesentericus de la papa (también responsable de la filamentación en el pan), esterilizándose conjuntamente con el material para luego sembrar una suspensión de los gérmenes para observarse en agar nutritivo a las 24 Hs. Si existe o nó desarrollo de colonias.

ÁREAS DE QUIROFANO

Conceptos y zonas de restricción.

El diseño de la sala de operaciones ha planteado un problema singular, puesto que se trata de una instalación que requiere apoyo material complejo. La reunión del equipo de salud con los arquitectos, condujo al diseño de áreas específicas en los hospitales. Se les llama áreas de quirófanos o zona quirúrgica.

Con fines de aislamiento bacteriológico, existen zonas de protección o restricción para impedir el acceso de fuentes de contaminación bacteriana.

Zona negra.

La primera zona de restricción se llama zona negra. Es el área de acceso, en ella se revisan las condiciones de preparación y presentación de los pacientes; se hace todo el trabajo administrativo relacionado y el personal se baña para cambiar su vestido por la ropa especial de uso en los quirófanos.

Esta zona incluye las oficinas, de doble frente, uno de ellos ve a la zona negra y el otro con una ventanilla a la zona gris que le sigue; tiene la recepción de los pacientes, baños, sanitarios y vestidores.

Zona gris.

La segunda es llamada también zona limpia o zona gris, sus anexos son: central de equipos y esterilización, central de anestesia, sala de inducción anestésica, laboratorio, rayos X de equipos portátiles, banco de sangre y lavabos para cirugía.

En esta zona tiene áreas de circulación amplias, por las que se lleva todo el material de uso corriente en la sala de operaciones y cuenta con circulación para la salida de material utilizado que se elimina empacado en bolsas de polietileno por una salida separada. Hay un área en la que se hace la inducción de la anestesia para optimizar el uso de las salas de operaciones, y adyacente, pero sin formar parte de ella, se encuentra la sala de recuperación anestésica, donde los enfermos permanecen hasta que sus constantes fisiológicas se estabilizan.

Todo el personal que ingresa a la zona gris, debe vestir pijama quirúrgico. Esta consiste en ropa ligera de algodón de dos piezas.

Camisa sin cuello y sin mangas, y se usa debajo del cinturón de operación.

Pantalón de pijama con abertura lateral y muy amplia.

La cabeza se cubre con un gorro de tela y oculta todo el pelo para impedir la caída de cabellos en zonas estériles; si el sujeto tiene el pelo largo debe usar turbante, y si el sujeto tiene barba usara una escafandra. Para impedir el goteo de sudor se debe cubrir bien la frente con el gorro.

La nariz y la boca se cubren con una mascarilla llamada con cubreboca, las personas que usan escafandra deben ponerse además cubreboca. Cuando se usan lentes, se apoya la parte inferior de los arillos sobre la máscara. El calzado, que las personas deben destinar a uso exclusivo en la zona de quirófanos.

Zona blanca.

El área de mayor restricción es el área estéril o zona blanca en la que se encuentra la sala de operaciones. Se le dice a la sala de operaciones también quirófano, palabra derivada del griego quirocheir, cheiros, mano y phanein, mostrar. Porque las primeras salas de operaciones acondicionadas de modo que las intervenciones fueran presenciadas a través de un cristal.

SALA DE OPERACIONES

Diseño

La forma cuadrangular es la más cómoda, versátil, menos costosa. Tiene un área de 38 metros cuadrados, para procedimientos más sencillos, como la cirugía en el paciente ambulatorio, requiere áreas considerablemente menores.

Paredes y techos.

Las paredes y los techos de las salas deben ser lisos; fácilmente lavables, sin brillo y sin colores fatigantes, si es posible deben ser absorbentes del sonido.

El alto de la habitación debe ser de 3.3 metros. No se deben construir repisas ni sitios salientes en los que se pueda albergar el polvo. Se construyen en general sin ventanas.

En las salas destinadas al uso de procedimientos radiológicos, se exige en las paredes el recubrimiento de plomo.

Pisos.

El piso debe ser resistente al agua y conductor de la corriente, de preferencia de vinilo solido, para evitar la acumulación de cargas estáticas en los muebles. Las esquinas y bordes de los pisos se hacen redondeados para facilitar su aseo.

Las puertas.

Son de tipo vaivén para poder abrirlas en los dos sentidos y lavar sus dos superficies, están provistas de una ventanilla y son de 1.50 metros de ancho que permite el paso holgado de una camilla.

Algunos constructores instalan puertas corredizas, porque la apertura y cierre de una puerta de vaivén produce mucha turbulencia de aire, con aumento en el total de partículas que se remueven.

El aire.

El aire de la sala de operaciones requiere manejo especial, según las reglas establecidas deben cambiarse hasta 25 veces por hora, pero esto llega a crear más turbulencia y levantar polvo que se deposita en las heridas y campos operatorios. Basta con un cambio de aire cada diez minutos. Se recomienda que este sistema de cambio de aire asegure una presión ligeramente mayor dentro de la sala que en los pasillos, para evitar la entrada de polvo al abrir las puertas. Para lograr todo esto se han diseñado complejas instalaciones en las que el aire se pasa por una serie de filtros, cortinas de agua y de luz ultravioleta para conseguir su caso esterilidad.

A estos sistemas se les llama de flujo laminar.

La iluminación.

La sala esta alumbrada en forma difusa, con luz neón y plafones con difusores de prisma. La región anatómica que opera el cirujano, se ilumina con haces convergentes que parten de campanas móviles sujetas al techo o montadas en rieles. Los haces convergentes impiden la proyección de sombras y por eso se llaman lámparas sin sombra. La iluminación del área operatoria no debe estar en contraste muy abrupto con el resto de la sala porque la zona circundante produce fatiga y anomalías en la percepción y en la acomodación.

Instalaciones.

La sala cuenta con enchufes de corrientes eléctricas de tipo domestico y trifásico. Conexiones a tierra para impedir interferencias en electrocardiogramas y registros. Todos ellos con enchufes antiexplosión.

Se instalan tomas de aire a presión para accionar las trompas de succión, las tomas de oxigeno entubado y aparatos de negatoscopio empotrados en las paredes permiten examinar estudios radiológicos durante la operación. Otro auxiliar es el sistema de intercomunicación que evita la salida constante de circulantes auxiliares y técnicos.

Mobiliario.

En toda sala de operaciones hay un mobiliario mínimo. La cirugía muy especializada puede requerir equipos diferentes.

* Mesa de operaciones: metálica de construcción solida, con cubierta acojinada que permite la instalación de un individuo en decúbito. Se puede regular a diferentes alturas. Montada sobre ruedas, se puede fijar con un sistema de frenos.

* Mesa auxiliar: se ha llamado por su forma mesa de riñón. Se usa para colocar en ella ropa y material que se requiere para el procedimiento quirúrgico. Las mesas auxiliares de forma rectangular se llaman mesas de Pasteur.

* Mesa de mayo: es una mesa de altura variable con una sola pata excéntrica. Se usa para colocar en ella los instrumentos que serán de uso inmediato.

* La cubeta: en la que se dejan los materiales desechados durante la intervención, se llama cubeta de patada, por manejarse con el pie.

* Tripié o trípode sirve para colgar en el las soluciones que se administran en el enfermo por vía endovenosa. Los bancos de reposo son tubulares y se pueden elevar o descender. Se usan para que el anestesiólogo se mantenga a la altura de la cabeza de su paciente y para que en ciertos tipos de cirugía el grupo que trabaja lo haga en posición sedente.

* Los bancos de altura: son necesarios para hacer cómodo el trabajo del grupo, que generalmente no tiene la misma estatura o que requiere estar en posición más alta para dominar con la vista el campo en que se opera.

Vestido dentro de la sala de operaciones.

Al realizar su trabajo, el grupo se divide en dos secciones: la primera está en contacto con la incisión que hace el cirujano, por esta razón vestirá además de una pijama, una bata de tela gruesa y guantes estériles. Esta fracción de grupo se llama estéril, y está formada básicamente por el instrumentista, el ayudante y el cirujano.

Al grupo que por sus funciones no tiene motivos para estar en contacto directo con los materiales estériles, se le denomina grupo no estéril. Los forman el personal encargado de la anestesia, y el que hace las labores colaterales, como son los circulantes, los transfusores, hemodinamistas y consultores en general.

LA TÉCNICA ASEPTICA EN EL QUIROFANO

Las reglas de la asepsia se fundan en unos cuantos puntos básicos:

1) Saber cuáles objetos están estériles y cuáles no lo están.

2) No hacer contacto de unos con otros, esto contaminaría a los objetos estériles.

3) Reconocer cuando se hace una contaminación para remediarla de inmediato.

Lavado me manos

Es el primer paso en cualquier técnica estéril, con el fin de mantener las manos limpias y tan libres como sea posible de gérmenes.

El lavado quirúrgico de las manos del cirujano consiste en eliminar mecánicamente a la flora transitoria arrastrándola, y a disminuir en lo posible la concentración de flora residente.

El tiempo correcto del lavado es de 10 minutos y existen numerosas técnicas, predominan dos de ellas, el lavado anatómico y el lavado por tiempos.

Equipo y material:

* Lavabo quirurgico con jabonera automatica.

* Deposito para cepillos esteriles.

* Cepillo esteril.

* Solucion antiseptica (yodo, povidona, gluconato de clorhexidina).

* Limpiador de uñas.

Procedimiento:

1. Mantener integra y libre de lesiones la piel de las manos y antebrazos, uñas cortas sin esmalte, y con espacios subungueales limpios. Retirar reloj y joyas de la mano.

2. Realizar el aseo de las manos.

3. Tomar el cepillo estéril del depósito correspondiente y verter en el mismo jabón o solución antiséptica.

4. Realizar el lavado quirúrgico en tres tiempos:

Primer tiempo

Con movimientos rotatorios empezar la limpieza de una extremidad superior de la siguiente forma:

* Espacios ungueales.

* Espacios interdigitales de meñique a pulgar.

* Palma

* Dorso

* Antebrazo

* Tercio inferior del brazo.

Siempre manteniendo las manos en alto.

Enjuagar el cepillo y pasarlo a la otra mano para realizar el mismo procedimiento.

Los espacios ungueales e interdigitales favorecen la acumulación de microorganismos.

La sanitizacion aumenta la seguridad del paciente desde el punto de vista microbiológico, disminuyendo el riesgo de infección.

Segundo tiempo

Repetir el lavado de igual forma, hasta el tercio superior del antebrazo en ambas manos.

Tercer tiempo

Repetir los pasos hasta el tercio inferior del antebrazo (muñeca) en ambas extremidades.

5. Enjuagar y dejar caer el cepillo en el lavabo, conservando las extremidades hacia arriba a la altura de los hombros y retirarlos del cuerpo hasta pasar a la sala de operaciones

6. Tomar una toalla estéril del equipo de ropa quirúrgica y secar las extremidades de los dedos hacia el tercio inferior del brazo.

Secado

Se acostumbra que para el secado de manos, el circulante proporciona una compresa estéril, del bulto quirúrgico, uno de los extremos de la toalla seca ambas manos, el puño y el antebrazo de una mano, y con el otro extremo el puño y el antebrazo del otro brazo.

Vestido de la bata quirúrgica

El instrumentista se colca la bata de forma autónoma, el ayudante y el cirujano de visten a través e la técnica asistida. La bata es de algodón, con una abertura posterior y cintillas, una pechera, puños con estoquinetes, se esterilizan con el autoclave, sirve como vestido, una forma barrera entre el campo en que se opera y el cuerpo de los operadores.

Existe una técnica rigurosa para ponerse la bata estéril, con el objetivo de mantener la superficie externa, la que estará en contacto con el campo operatorio.

Esta se toma del bulto quirúrgico, y se toma como si fuese un libro con el lomo hacia el que se está vistiendo, se desdobla a la altura de los hombros, cuidando de no contaminarla, una vez identificados los orificios de las mangas, se introducen los brazos, el circulante colocado en la parte de atrás del individuo, jala hacia él a través de las sisas de la bata para ajustarla a la persona, el que se está vistiendo debe procurar no sacar las manos de los puños (en el caso de que se esté vistiendo la instrumentista), se sujetan todas las cintillas.

Enguantado

El instrumentista se coloca los guantes a través de la técnica cerrada.

Vestido y enguantado de cirujanos y ayudantes

Ellos se visten y enguantan asistidos por el instrumentista y por eso se le dice técnica asistida.

El instrumentista se ofrece al cirujano una toalla de secado, posteriormente toma la bata estéril del bulto y la extiende sin bajar las manos, tomando los hombros de la bata por el anverso, se le ofrece al cirujano para que este introduzca sus manos dentro de las mangas teniendo cuidado de no contaminar la bata del instrumentista, se suelta la bata y el circulante se encarga de ajustar l bata y anudar las cintillas. Después el instrumentista toma los guantes e identifica el derecho lo toma de forma que la palma quede viendo hacia la persona que lo va a calzar, se repite lo mismo con el guante izquierdo.

Enguantado por técnica abierta

Se usan guantes estériles para proteger al paciente de infecciones por microorganismos patógenos, que pueden encontrarse en las manos. Por ejemplo cuando se instala una sonda vesical, en curaciones de heridas, etc.

Objetivo:

* Proteger al paciente contra infecciones cruzadas,

* Manejar directamente equipo y material estéril.

Procedimiento:

1. Lavarse las manos y secarlas perfectamente.

2. Colocar la cartera de los guantes sobre la mesa de trabajo y abrirla.

3. Tomar el primer guante con la mano izquierda, por el borde doblado del puño, disponer la otra mano para introducirla en el guante.

4. Suspender el guante por el borde doblado del puño con el pulgar y dedos índice y medio. Introducir la mano derecha, tirar el dobles del borde del puño hasta que los dedos queden acomodados.

5. Dejar el puño del guante doblado. Mantener las manos por delante y alejadas del uniforme.

6. Tomar el segundo guante. Para tomarlo se desliza los dedos de la mano enguantada en los dobles del puño del guante y levarla e introducir la mano izquierda. Mantener el dedo pulgar enguantado, levantado y lejos de la muñeca.

7.

8. Sostener los dedos del enguantados debajo del puño y hacer tracción del guante sobre la mano y extender hacia atrás le puño.

9. Extender hacia atrás el puño de la otra mano de igual modo.

10.

11. Evitar tocar con los dedos enguantados las regiones desnudas.

12. Ajustar para que los dedos de la mano se acomoden a los dedos del guante.

13. Mantener las manos enguantadas a nivel del tórax.

Manejo y apertura de técnica estéril

Los paquetes o artículos estériles se abren en forma especial para evitar la contaminación de su contenido.

Objetivo:

* Mantener la esterilización del material y/o equipo.

* Evitar infecciones.

Procedimiento:

1. Retirar el papel testigo u otros sujetadores del paquete. Los bultos grandes se colocan en una mesa o superficie firme para abrirlo.

2. El circulante se coloca de frente al bulto. Se toma de la parte superior del bulto la única extremidad visible de la compresa de protección y se despliega en sentido opuesto a uno mismo.

3. Sin cruzar las manos sobre el bulto, se delpliegan las dos puntas laterales exponiendo el interior del bulto.

4. Se lleva la última punta hacia el operador para dejar la superficie interna de la compresa como cubierta estéril y el contenido del bulto en la parte central, totalmente libre de contaminación.

5. Cuando se trata de bultos pequeños, se sujetan con una mano y se abren con la otra, siguiendo el orden ya descrito; se expone el contenido estéril al mismo tiempo que la compresa de envoltura sirve de barrera de protección.

6. Bultos protegidos en bolsas de hoja de material plástico. Estos bultos vienen estériles de fabrica, en donde el proceso industrial se lleva a cabo con radiaciones o con oxido de etileno y en su cubierta se especifica si su contenido esta estéril y este se garantiza si la cubierta permanece integra.

Recomendaciones:

* Evitar hablar, reír, toser o estornudar sobre cualquier articulo o área estéril; las gotas de saliva y secreciones nasales se esparcen en el aire y se depositan en el campo estéril.

* Informar siempre que se haya contaminado un artículo para sustituirlo.

* Mantener los artículos estériles delante de uno y alejarlos del uniforme.

* No inclinarse sobre el campo estéril, ya que puede caer de su brazo polvo o pelusa en la zona estéril.

Manejo de pinzas de traslado o bard parker

Concepto:

Pinzas de acero inoxidable, resistentes, con dientes en su superficie interna de sus ramas, en su parte superior tiene una tapa de hule que le da protección contra fuentes contaminantes. El frasco receptor es del mismo material, y en su interior se encuentra un resorte colocado de tal manera que facilita la extracción y deposito de la pinza.

Objetivo:

* Extraer material de curación de una envoltura estéril.

* Trasladar equipo estéril de una superficie a otra.

* Manejar la segunda comprensa de un bulto estéril.

* Extraer instrumental y equipo de una caja hervidora.

Principios científicos:

* Los líquidos escurren en dirección a la fuerza de gravedad, mantener las pinzas con las ramas hacia abajo.

* Los antisépticos no matan inmediatamente a los microorganismos; se requiere de cierto tiempo.

* Un artículo estéril se contamina al tocar áreas no estériles, al sacar las pinzas del envase evitar tocar los lados o la parte superior del envase.

Material y equipo:

* Frasco

* Solución antiséptica

* Pinza de Bard Parker

Procedimiento:

* Tomar las pinzas del recipiente.

* Mantener las pinzas con las ramas hacia abajo, tomar el material pinzado, comprobar que se encuentra bien sujeto, levantarlo 2 o 3 centímetros antes de trasladarlo.

* Dejar caer el artículo sobre el área estéril de 15 o 20 centímetros o soltarlo hasta que la otra persona lo hay tomado con firmeza.

* Introducir nuevamente la pinza en la solución para su uso posterior.

Recomendaciones:

* Usar las pinzas exclusivamente para manejar artículos estériles.

* Cambiar a solución antiséptica cada veinticuatro horas.

* La solución antiséptica debe cubrir hasta la mitad de la pinza.

Vestido de la mesa de Mayo

El instrumentista hace un doblez amplio en la boca de la funda y detrás de él protege sus manos, el resto de la funda doblada como acordeón se sostiene en los antebrazos para impedir que caiga debajo del nivel de la cintura. Se desliza así la funda sobre el marco y se fija la mesa con el pie para estabilizarla. Encima de esta funda se coloca la charola de Mayo estéril que se cubre con una compresa para su uso con el instrumental. Otra posibilidad correcta es que la charola ya estéril y dentro de su funda, se coloque con una técnica similar y asistido por el circulante.

La disposición de los instrumentos sobre la mesa de mayo debe ser:

Primero se colca a mano derecha en la charal ora de Mayo el instrumental de corte (bisturí y tijeras), después se colocan los instrumentos de hemostasia (pinzas de mosquito, etc) todas estas se recargan sobre una compresa enrollada que contiene los hilos de sutura ya recortados. En el otro extremo de la charola se acomodan los instrumentos y materiales de sutura, en tanto que los instrumentos de diseccion y separación, se ponen transversales a ellos.

TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA QUIRURGICA

Nomenclatura de las intervenciones y maniobras quirúrgicas

Se emplean muchos términos para designar a cada una de las intervenciones del cirujano y con frecuencia un solo tipo de operación tiene más de un nombre.

En el conocimiento de la etimología griega se fundamentan las denominaciones de los actos quirúrgicos y no plantea problemas su aprendizaje y comprensión. Sin embargo en profesiones t