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Manual De Procedimientos Quirurgicos

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Categoría: Temas Variados

Enviado por: tolero 31 mayo 2011

Palabras: 6333 | Páginas: 26

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nte para hacer hemostasia se incide aponeurosis anterior con tijeras metzenbaum y músculo oblicuo mayor y aponeurosis posterior, se cambian los separadores de farabeuf por richard son, se hace incisión en peritoneo parietal con tijeras de metzenbaum y dos pinzas kelly para hacer hemostasia, se da una compresa húmeda con dos separadores de Deavers ancho y se separan bordes de la herida y rechaza viseras, se identifica hígado de características macroscópicas normales. Se encuentran múltiples adherencias de hígado a vesícula biliar. En este momento se cambia el instrumental general por uno especial, bajando el primero al sitio de retorno y el segundo a la mesa de mayo; localiza la vesícula con pinzas póster con gasa montada y húmeda diseca el pedúnculo con tijera de metzenbaum y pinzas de disección largas, sin dientes. Se liga el cístico con seda libre 3-0 referida por un extremo en pinzas de ángulo; tijera de mayo recta liga la arteria cística con seda libre 2-0 referida con pinza de ángulo, tijera de mayo recta para cortar puntos, sin complicaciones, posteriormente se encuentra arteria cística posterior, la cual se diseca con tijera de metzenbaum; se pinza con ángulo, se corta con tijera metzenbaum y se liga con seda libre 2-0, sin complicaciones se diseca la vesícula del lecho vesicular con tijera metzenbaum sin complicaciones, hasta su resección total. Se dan tres gasas enrolladas para hacer hemostasia durante 5 minutos. Se recibe la vesícula y posteriormente se entrega a la enfermera circulante ; se proporciona jeringa asepto con solución salina y lavan cavidad y verifican hemostasia con gasas montadas en pinzas foster sin evidencia de sangrado.. se realiza conteo de gasas y compresas junto con la circulante. Se le comunica a los médicos la cuenta completa y se procede a cerrar aponeurosis posterior con viril del 1 y aponeurosis anterior .Del mismo modo se afronta tejido celular subcutáneo y finalmente se cierra piel con dermalón 3-0 subdermico.

POSTOPERATORIO

Los pacientes toleran la vía oral y deambulan luego de 6 horas de la cirugía y el dolor postoperatorio es bastante bien tole-rado.

En general la evolución de estos pacientes permite su alta del Hospital en las 24 ó 48 horas postoperatorias.

Los riesgos de la colecistectomía son los riesgos de cualquier intervención bajo anestesia general:

o Reacciones a la medicación.

o Problemas respiratorios.

o Hemorragias.

o Infecciones.

Histerectomía

La histerectomía es la técnica quirúrgica que permite la extracción del Utero desde la pelvis. Existen diferentes técnicas quirúrgicas para realizarla.

La Histerectomía se puede realizar por:

• - Laparotomía o cirugía abierta. Practicando una incisión en el abdómen.

• - Vaginal La cirugía se realiza completamente a través de la vagina, habitualmente esta vía de abordaje quirúrgico se utiliza en pacientes con prolapso, sin embargo existen técnicas desarrolladas para realizar la cirugía si no hay prolapso de las paredes vaginales.

• - Laparoscópica Esta técnica permite realizar la cirugía sin tener que abrir el abdómen de la paciente , se realizan 3 incisiones de 5 mm . cada una en la zona del vello pubiano. A través de estas incisiones se colocan trocares de 5mm donde por dentro de ellos va el instrumental para realizar la cirugía. Pinzas, tijeras . etc..

Existen tres tipos de histerectomía:

• la histerectomía total o completa, que

consiste en la extirpación del útero y

del cuello uterino;

• la histerectomía parcial, que consiste en la extirpación de la parte superior del

útero, dejando el cuello uterino intacto;

• la histerectomía radical, que consiste en la extirpación del útero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina y el tejido que lo sustenta.

Histerectomía vaginal: El cirujano realiza la incisión por dentro de la vagina, no desde fuera del cuerpo.

Descripción

El médico la ayudará a decidir qué tipo de histerectomía es la más adecuada para usted, dependiendo de su historia clínica y de la razón para la cirugía.

• Histerectomía abdominal: el cirujano hace una incisión (corte) de 5 a 7 pulgadas en la parte inferior de su abdomen. El corte puede ir ya sea hacia arriba, hacia abajo o a través del abdomen, justo por encima del vello púbico (corte bikini).

• Histerectomía vaginal: el cirujano hace un corte en la vagina, a través del cual se sacará el útero. Este corte se cerrará con puntos de sutura.

• Histerectomía laparoscópica: un laparoscopio es un tubo angosto con una cámara diminuta en el extremo. El cirujano hace de 3 a 4 incisiones pequeñas en su abdomen e introduce el laparoscopio y otros instrumentos quirúrgicos a través de las otras incisiones. Luego, corta el útero en pedazos pequeños y luego los extrae a través de estas pequeñas incisiones.

• Histerectomía vaginal asistida por laparoscopio: el cirujano extirpará el útero a través de un corte en el interior de la vagina e introducirá un laparoscopio y otros instrumentos en el abdomen a través de 2 ó 3 cortes pequeños.

• La cirugía robótica es como la cirugía laparoscópica, pero se utiliza una máquina especial. Se usa más frecuentemente cuando el paciente tiene cáncer, sobrepeso o la cirugía vaginal no es segura.

Durante una histerectomía, puede extirparse todo el útero o sólo una parte. Las trompas de Falopio (conductos que conectan los ovarios al útero) y los ovarios pueden también extirparse.

• La histerectomía parcial (o supracervical) es la extirpación de sólo la parte superior del útero. El cuello uterino se deja en su lugar.

• La histerectomía total es la extirpación total del útero y del cuello uterino.

• La histerectomía radical es la extirpación del útero, del tejido en ambos lados del cuello uterino (parametrio) y de la parte superior de la vagina. Ésta se hace principalmente cuando hay presencia de algunos tipos de cáncer.

Por qué se realiza el procedimiento

Existen muchas razones para realizar una histerectomía, aunque puede haber maneras de tratar la afección que no requieran de esta cirugía mayor. La afección puede aliviarse con una cirugía menos invasiva. Hable con el médico acerca de las opciones de tratamiento.

Después de extirparles el útero, muchas mujeres notarán cambios en su cuerpo y en la manera de percibirse a sí mismas. Hable con el médico, con su familia y con sus amigos acerca de estos posibles cambios antes de someterse a la cirugía.

La histerectomía puede recomendarse para:

• Tumores en el útero, como miomas uterinos

• Cáncer del útero, con mayor frecuencia cáncer endometrial

• Cáncer de cuello uterino o una afección precancerosa del cuello uterino llamada displasia cervical

• Cáncer ovárico

• Endometriosis, cuando el dolor es severo y otros tratamientos no han ayudado.

• Sangrado vaginal intenso y prolongado (crónico) que no puede controlarse con medicamentos

• Prolapso uterino. El útero desprendido desciende hacia la vagina.

• Adenomiosis. Esta afección hace que el tejido que reviste el útero prolifere dentro de las paredes del útero.

• Dolor crónico de la pelvis

• Complicaciones durante el parto, como el sangrado incontrolable

Dependiendo de la afección, otros tratamientos menos invasivos pueden ser posibles. Ver también:

• Embolización de las arterias uterinas

• Laparoscopia pélvica

Riesgos

Los riesgos de cualquier cirugía son:

• Reacciones alérgicas a los medicamentos

• Problemas respiratorios

• Coágulos de sangre en las venas de la pierna o la pelvis que pueden viajar a los pulmones y que pueden ser mortales

• Sangrado

• Infección

Riesgos que son posibles a raíz de una histerectomía son:

• Lesión a órganos cercanos, incluyendo la vejiga o vasos sanguíneos

• Lesión a los intestinos

• Dolor durante las relaciones sexuales

• Menopausia temprana si también se extirpan los ovarios

Antes del procedimiento

Coméntele siempre al médico o a la enfermera qué fármacos está tomando, incluso medicamentos, suplementos o hierbas que haya comprado sin una receta.

Durante los días antes de la cirugía:

• Le pueden solicitar que deje de tomar ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno (Advil, Motrin), clopidogrel (Plavix), warfarina (Coumadin) y cualquier otro fármaco como éstos.

• Pregúntele al médico qué fármacos debe tomar aun el día de la cirugía.

• Si fuma, trate de suspenderlo. Pídale ayuda al médico o a la enfermera para dejar de fumar.

En el día de la cirugía:

• Se le solicitará generalmente no beber ni comer nada después de media noche la noche anterior a la cirugía.

• Tome los fármacos que el médico le recomendó con un pequeño sorbo de agua.

El médico o la enfermera le dirán a qué hora debe llegar al hospital.

Después del procedimiento

La hospitalización promedio depende del tipo de histerectomía que usted haya tenido. La mayoría de las mujeres permanecen de 2 a 3 días en el hospital. Cuando la histerectomía se hace debido al cáncer, la hospitalización con frecuencia es más larga.

A usted se le administrarán analgésicos después de la cirugía a través de una vía intravenosa (a través de una vena) y píldoras. Usted también puede tener un catéter en la vejiga durante 1 a 2 días para eliminar la orina. Le pedirán que se levante y camine un poco tan pronto como sea posible, lo cual ayudará a prevenir que se formen coágulos de sangre en las piernas y a evitar otros problemas a medida que usted se recupera.

Se le solicitará levantarse para usar el baño tan pronto como sea capaz. Usted puede volver a su alimentación normal a medida que los intestinos empiecen a trabajar de nuevo.

Pronóstico

La recuperación completa puede tardar de dos semanas a dos meses. La recuperación de una histerectomía vaginal o laparoscópica es más rápida que la recuperación de una histerectomía abdominal e igualmente puede ser menos dolorosa. Los tiempos de recuperación promedio son:

• Histerectomía abdominal: 4 - 6 semanas.

• Histerectomía vaginal: 3 - 4 semanas.

1. Toma coagulación y sección del ligamento redondo ( este ligamento mantiene unido al útero a la pared lateral de la pelvis ).

2. Disección de la hoja anterior del ligamento ancho hasta la plica vesicouterina en pared anterior del útero . Apertura de la “ ventana “ en hoja posterior del ligamento ancho para exponer bien el anexo ( ovario y trompa ).

3. Coagulación del pedículo Infundibulopélvico ( vasos ováricos arteria y vena ), y posterior sección de ellos , esto es si la paciente debe realizarse una extracción de los ovario y trompa , de lo contrario se coagula y corta el ligamento utero ovárico y la trompa para separarlos del útero

4. Disección y descenso de la hoja posterior del ligamento ancho hasta la inserción o llegada de los ligamentos uterosacros. sto mismo se repite al lado derecho con la ayuda del segundo cirujano.

5. Descenso de la vejiga hacia distal, separándola del útero.

6. Coagulación , sección y descenso de las arterias y venas uterina a nivel de su división en la rama ascendente y cervical.

7. Coagulación y sección de los ligamentos uterosacros , que mantienen al útero unido a la pelvis.

8. Apertura de la vagina y extracción del útero por vía vaginal

9. Sutura vaginal con puntos de monocryl 1.

10. Lavado de la pelvis con suero, visualización de la vagina en zona de sutura para revisar que no hay sangramientos. Extracción del suero de lavado y de los trocares de 5 y 10 mm.

INSTRUMENTAL UTILIZADO

Amputación:

Es la separación total o parcial de un miembro del resto del cuerpo.

Esta misma definición incluye a la amputación propiamente dicha, cuando se realiza la sección a través del hueso y a la desarticulación cuando ésta se la hace en la contigüidad de los huesos.

CRITERIOS PARA UNA AMPUTACIÓN

Son varios los aspectos que tienen que ser analizados para la realización de una amputación:

1: Salvar la vida.- Después de agotar los recursos clínicos, en la inminencia de riesgo de vida, principalmente por procesos sépticos, se tiene que optar por la conducta radical de la amputación, tratando de esa manera el foco primario y por ende la repercusión sistémica. También está indicada en procesos neoplásicos y en grandes aplastamientos.

2: Salvar el miembro.- Se deben agotar los recursos disponibles para la preservación de una extremidad o miembro, sin poner en riesgo la vida del paciente. No hay nada que pueda sustituir a una integridad anatómica.

3: Salvar la función.- Siempre debe existir el mejor criterio en cuanto a indicación de la amputación y el nivel de la misma. Cuanto más distal sea la amputación, mejor será la función.

INDICACIONES

Se trata de una intervención quirúrgica mutilante, por lo cual la indicación tiene que ser precisa. Las principales indicaciones son:

1. Traumatismo extenso.

2. Tumores.

3. Infección extensa o grave.

4. Enfermedades vasculares periféricas.

CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE AMPUTACIÓN

1.- SEGÚN LOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DEL COLGAJO

A. Colgajos cutáneos.

B. Colgajos cutáneo musculares.

C. Colgajos cutáneo musculoperiósticos.

D. Colgajos osteoplásticos.

2.- SEGÚN LAS INCISIONES

A. Incisión circular

B. Incisión elíptica

C. Incisión ovalar - en raqueta

3.- SEGÚN LOS PROCEDIMIENTOS EN COLGAJO

A. Único

B. Doble iguales

C. Doble desiguales

4.- SEGÚN LOS MÉTODOS FUNDAMENTALES

AMPUTACIÓN CONVENCIONAL.- Es el tipo de amputación que con más frecuencia se realiza, sigue los planos anatómicos y los secciona separadamente; de acuerdo al criterio personal, los cirujanos podrán adoptar el tipo de incisión y los procedimientos en colgajo, también variará la forma de incidir en el periostio, ésta podrá ser paraostal cuando se secciona a nivel del hueso o subperióstica, cuando se respeta el periostio del hueso seccionado e irá a cubrir el extremo del hueso seccionado y el canal medular que con el tiempo formará una masa útil para la plasticidad del muñón.

AMPUTACIÓN OSTEOMIOPLÁSTICA.- En esta variante, se talla con sierras especiales, una lámina de hueso que irá a cubrir el canal medular, idealmente esta lámina tiene que ir adherida al periostio y a los segmentos musculares del colgajo. Algunos autores indican este procedimiento en pacientes en los que se colocará prótesis en el post operatorio inmediato, argumentando que el tejido esponjoso de la médula ósea despertará respuesta dolorosa a cualquier estímulo compresivo.

AMPUTACIÓN ABIERTA .- Cualquiera diría que este tipo de amputación ya no se la realiza y más aún contando con antibióticos de amplio espectro que nos caracterizan en esta era, actualmente se realizan amputaciones transmetatársicas abiertas, principalmente en pacientes diabéticos con gangrena húmeda y también amputaciones más altas en infecciones severas por anaerobios.

Se debe hacer mención de las amputaciones clásicas en guillotina o a la turca que en su momento fueron realizadas y forman parte de la historia de la medicina.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA.- La descripción se hace conforme a los elementos anatómicos seccionados.

1.- Piel.- El cálculo para la confección de los colgajos se basa en la fórmula geométrica:

2 p R = C , donde:

6 radios = Circunferencia (forma poliédrica de hexágono)

3 radios = Media circunferencia.

La longitud ideal para la confección de un colgajo, es 3 veces el radio, esta extensión incluye la retracción de la piel y los tejidos blandos. Cuando se hace con doble colgajo, esta misma extensión debe ser dividida en 2 partes. En esta técnica, de manera práctica se utiliza un hilo para medir y demarcar la circunferencia, la mitad del hilo corresponde a 3 radios, con esa extensión se demarcan puntos equidistantes medial y lateral, correspondiendo al nivel de la sección ósea.

La misma mitad del hilo, la divide en 3 partes, pinzando en los 2/3 que será la extensión del colgajo posterior, y el 1/3 restante corresponderá a la extensión del colgajo anterior. A partir de esa medición, se confeccionarán los colgajos semielípticos anterior y posterior incidiendo en la piel, tejido celular subcutáneo, se hacen ligaduras hemostáticas en las venas superficiales.

2.- Aponeurosis Superficial de los músculos.- Se secciona al nivel de la piel retraída.

3.- Vasos, nervios y músculos.- Se identifica el pedículo vásculo nervioso tibial anterior, es doblemente ligado con seda 2-0 y seccionado. El nivel de la sección tiene que ser igual o más alta al de la osteotomía, para evitar muñón doloroso. Son seccionados los músculos del compartimiento anterior, se hacen ligaduras hemostáticas con seda 3-0 de sus vasos nutricios.

Siguiendo el mismo método, se hace lo propio con el pedículo vásculo nervioso tibial posterior y peróneo. Se seccionan los músculos.

4.- Periostio.-Se incide en el periostio en un nivel más bajo del de la osteotomía, con una rugina o legra se desperiostiza en sentido proximal. Este periostio cubrirá posteriormente el canal medular, conforme la técnica subperióstica.

5.- Hueso.- El nivel de la osteotomía de la tibia tiene que coincidir con los puntos de demarcación de la piel medial y lateral. Inicialmente, se secciona el peroné a unos 2 cm. por encima del nivel de sección de la tibia. La tibia es seccionada (sierra de Rigli), se hace un bisel anterior retirando la cresta tibial para no dejar superficie punzante que pueda lesionar los tejidos blandos. Se considera coto ideal, al que tenga extensión de 12 a 15 cm. Con una lima para hueso se regularizan los bordes.

6.- Continuación.- Se lava con solución fisiológica toda la superficie cruenta, se hace revisión de hemostasia. Se sutura el periostio protegiendo el canal medular, posteriormente se sutura la aponeurosis superficial de los músculos conforme la regla de los medios, llevando consigo tejido muscular para formar un colchón sobre el hueso. Sutura de piel con puntos separados. Curación con vendaje de contención y/o poco elástico. Esta técnica no deja drenaje.

En síntesis, es una técnica convencional que se hace en base a cálculo geométrico, con colgajos semielípticos desiguales, dermomioperiostica, subperióstica.

DISCUSIÓN

En caso de amputación por trauma sin componente isquémico, se puede hacer amputación con colgajo único osteomioplástica, con la finalidad de colocar una prótesis post quirúrgica inmediata. A pesar de que en muchos centros realizan esta técnica, deja una superficie cutánea irregular en relación a la técnica descrita; también se debe considerar que en pacientes isquémicos siempre es mejor dividir con la extensión de los colgajos.

En la musculatura con buena vascularización se puede incidir con electro bisturí, en la musculatura con características isquémicas se debe incidir con bisturí común.

El nervio tibial posterior generalmente es identificado e individualizado, debe ser traccionado y seccionado lo más alto posible para evitar coto doloroso.

CONCLUSIÓN

Esta técnica enseña en forma práctica y sencilla la confección de los colgajos, permite indefectiblemente un buen coto de amputación, homogéneo, con superficie cutánea regular, muñón que no duele, muñón que permite la colocación adecuada de una prótesis y beneficio para el paciente.

VASECTOMIA

Qué es la vasectomía?

La vasectomía es un método quirúrgico de esterilización masculina. En la actualidad, se ha convertido en uno de los sistemas de planificación familiar más solicitados por su sencillez, seguridad y ausencia de efectos secundarios. Consiste en la sección y ligadura de los conductos, llamados deferentes, encargados de servir de canal transportador para que los espermatozoides lleguen a mezclarse con el semen.

Cómo se realiza?

Su realización es sencilla, se realiza con anestesia local y sin necesidad de hospitalización, segura (pocas complicaciones) y efectiva (menos del 1% de embarazos).

Se utilizan distintas técnicas de vasectomía en todo el mundo, que incluyen técnicas de oclusión del conducto deferente mediante la escisión del conducto deferente y ligadura de los extremos, la cauterización de los conductos deferentes, o los métodos de oclusión mecánica o química,.

Es un método elegido con frecuencia por varones con pareja estable y con hijos. Es irreversible, aunque un porcentaje importante de pacientes en los que se intenta la reversión consiguen fertilidad (hasta el 50% si la vasectomía es reciente), disminuyendo la probabilidad de recuperar la fertilidad cuantos mas años hayan transcurrido desde su realización.

La vasectomía debe realizarse con anestesia local,ya que es el procedimiento más simple y seguro. Sólo en algunos hombres con historia de alergia a la anestesia local, o que simplemente la rechazan,

se hará necesaria la anestesia general.

Técnica Quirúrgica Habitual (TQH)

Consiste en realizar dos cortes laterales en la piel del escroto o bolsa testicular, para, a través de los mismos, acceder a los conductos deferentes (existe uno para cada testículo) y realizar la vasectomía propiamente dicha, que no es más que la sección de dichos conductos y el sellado de los mismos.

En la TQH las heridas de la piel suelen tener entre 6 y 10 mm, a las que se les aplican 2 puntos de sutura reabsorbible en cada una.

Es la técnica más antigua y la más fácil de realizar para el cirujano, sin embargo al tener que practicar dos cortes y de 2 a 4 puntos, se aumentan las posibilidades de molestias, sangrado o infección.

CESAREA

Preparación de la Piel:

 Limpieza mecánica de materiales extraños

 Aplicación de jabón o detergente para eliminar la suciedad y grasa.

 Antiséptico tópico

 Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos.

 Preparación de vagina: con solución antiséptica o con solución salina

 Rasurado del vello: Solo por interferencia mecanica.

 Bacterias de la flora cutanea habitual:

 Estaphylococcus aureus y epidermidis.

 Corynebacterium, Propionibacterium

 Bacterias transitorias: estas pueden variar en su tipo dependiendo del medio ambiente o del tipo de cirugía.

 Sutura: reabsorbible:

No sintética:

 Catgut simple

 Catgut cromico

Sintético:

 Acido poliglicolico: Dexon

 Poliglactin: Vicryl

 Polidioxanona: PDS

 Poligliconato: Maxon

 Monocryl

 No Reabsorbible:

 No sintética

Seda

Algodón

 Sintética:

 Monofilamento de Polipropileno: Prolene

 Trenzada: Dacron Mersilene

 Gore tex: Politetrafluoroetileno

 Nylon: Dermalon, Ethibond

TIPOS DE INCISION EN PIEL:

 VERTICALES:

 Mediana infraumbilical:

 Ventajas:

 Acceso rapido a la cavidad abdominal

 Menos perdiadas sanguineas

 Posibilidad de extension paraumbilical

 Acceso al abdomen superior.

 Desventajas.

 Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria

 Hernia incisional

 Mal resultado cosmetico

 La incision paramediana es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmetica y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.

TRANSVERSAS:

 Pfannenstiel

 Maylard

 Cherney

 Joel Cohen

 Ventajas:

 Mejor resultado cosmetico

 Menos riesgo de dehiscencia o de herniacion

 Mejor visualización de cavidad pelvica

 Desventajas:

 Mayor perdida sanguínea

 Mayor tiempo quirúrgico

 Mayor dificultad para extension.

Pfannenstiel:

 2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis

 Con una curvatura anatómica del pliegue y de una longitud de +- 15cms

 Continua con profundización a todo lo largo del tejido subcutáneo hasta la fascia de los rectos

 Se realiza un ojal en la línea media y se incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes

 Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.

MAYLARD:

 Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente transversal recta.

 Los músculos rectos abdominales son divididos

 CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble ligadura

JOEL COHEN:

 La incisión es a 3 cms de la sínfisis

 Se incide inicialmente de manera cortante solo en la línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una disección roma.

INCISION EN ÚTERO:

 Segmentaria (Kerr)

 Menor riesgo de incidir en el segmento superior

 Apertura mas facil

 Menor perdida sanguinea

 Menor diseccion de la vejiga

 Menor probabilidad de adherencias

 Menor probabilidad de ruptura uterina

 Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino.

 Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-3 cms por debajo de la inserción del ligamento vesicouterino.

 Se puede extender la incisión con tijeras o digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.

 Incisión vertical baja y clásica:

 Pacientes sin trabajo de parto

 Segmento estrecho

 Feto en transversa o en podálica prematuro.

 Miomas o malformaciones uterinas

Extraccion Fetal:

 Tras la apertura del útero de debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccion de la incisión del útero y una vez que el occipucio fetal este en la incision se debe de realizar una moderada presión sobre el fondo uterino para favorecer la expulsion de la cabeza.

Extraccion de placenta:

 Se prefiere la extraccion de la placenta con tension controlada del cordon umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sanguinea y menor riesgo de endometritis.

 Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revision digital no traumatica y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.

CIERRE UTERINO:

 Segmentaria: en dos planos puntos hemoestaticos y puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl.

 Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemoestaticos adicionales.

 Clasica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vasculatura del segmento superior.

Cierre de peritoneo:

 La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontaneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.

 El cierre de la facia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon.

 El tejido subcutáneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms.

 Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.

AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA

Es el procedimiento quirúrgico de corte de un miembro pélvico por

Arriba del cóndilo.

EQUIPO Y MATERIAL: Cirugía general, Cirugía de amputación,Jeringa

asepto, Hojas de bisturí # 20, 21, Gasas con trama, Gasas sin trama, Compresas de vientre, Vendas de 15cm (2), Jeringas de 20ml, Agujas del # 22, Seda libre # 0, 1, 3,

Crómico 3/0, Dermalón 3/0

ANATOMIA DE MIEMBRO PELVICO INFERIOR

La anatomía de la pierna se compone por piel, tejido celular subcutáneo,

músculos, nervios, vasos sanguíneos como venas y arterias.

Su función es la de movilizar, flexión extensión, rotación y su principal de sostén

de toda la economía del cuerpo.

MÚSCULOS PRINCIPALES:

Grupos del cuadriceps crural

•Recto anterior del músculo, fémur cara anterior, vasos externos, vasos

internos y crurales.

•Santorio, coxal de la espina iliaca anterior superior se localiza en la tibia

de la superficie interna del extremo superior de la diáfisis.

Músculos posteriores del muslo

•Bíceps crural se origina en la tuberosidad isquiática, fémur línea áspera,

su inserción en la cabeza del peroné.

•Semitendinoso su origen en la tuberosidad isquiática su inserción en la

cara interna del extremo proximal de la tibia.

•Semimembranoso su inserción en cóndilio interno de la tibia.

NERVIOS:

Nervio crural, ciático mayor.

ARTERIAS Y VENAS:

Arterias, femoral profunda, popitlea.

Venas, femoral popitlea.

TECNICA QUIRURGICA DE AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA

Con paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia de tipo bloqueo epidural, previa asepsia y antisepsia de miembro pélvico derecho; colocación de campos estériles y protección de pie derecho con campo enrolladote; Se realiza inquisición de piel con primer bisturí del 4 con hoja del 21 en forma de boca de pescado e incide tejido celular subcutáneo hacia tercio superior de pierna. Con segundo bisturí del No. 4 con hoja 20 hace incisión de aponeurosis anterior.

Se realiza hemostasia de vasos sangrantes con pinzas de crille curvas,

Se ligan vasos con seda libre de 3/0 corta hilos con tijera de mayo recta, diseca y corta tronco tibioperoneo con tijera de Metzenbaum y pinza de disección sin dientes, hace corte de músculos con primer bisturí, y con pinzas de crille hace hemostasia de vasos sangrantes, con separadores de farabeuf y legra de Alexander, quitan periostio tibial, continúan cortando periostio con sierra de giglí montada en sus mangos y con jeringa asepto con solución fisiológica irrigando conjuntamente mientras cortan, con legra de Alexander, gasas y compresas de vientre quitan periostio en una compresa se recibe el mimbro pélvico y se entrega a la enfermera circulante, con una gubia regulariza bordes de artrotomía y con escofina se lima y aísla los bordes, se coloca la será de hueso en región de corte de periostio para realizar hemostasia del mismo, con pinzas de crille y cauterio se realiza hemostasia, con jeringa asepto con solución fisiológica se irriga la región operatoria, con pinzas de crille curvas, Catgut simple de 2/0 se hace hemostasia y ligadura de vasos sangrantes con Catgut crómico atraumático del 0 montado en porta agujas hegar, y pinzas de disección con dientes cierran aponeurosis y cortan hilos con tijera de mayo recta, con Catgut simple 2/0 atraumático montado en porta agujas de hegar y pinzas de disección sierran tejido celular subcutáneo con tijera de mayo recta cortan cabos de sutura, con Dermalón 3/0 montado en porta agujas de hegar y pinzas de disección con dientes suturan piel y cortan hilos con tijera de mayo recta, con compresa húmeda limpian herida quirúrgica y secan se colocan gasas esparcidas en región del muñón con venda elástica de 15cm en forma circular compresión mediana.

PLASTÍA UMBILICAL

CONCEPTO: Es la imbricación transversal de los planos aponeuróticos con

preservación del ombligo.

EQUIPO Y MATERIAL:Gasas, compresas, guantes, hojas de bisturí # 20,

Crómico 2-0, seda 2-0, vicryl del 1, nylon 3-0, Aparato para electeocauterio,

aspirador.

ANATOMÍA QUIRÚGICA

El ombligo está situado en la línea alba, generalmente a la altura de la tercera o cuarta vértebra lumbar, aunque varía mucho en su posición, Representa la cicatriz donde convergían en el embrión las arterias y venas umbilicales derechas e izquierdas y el uraco en la parte media. Después del nacimiento, se encuentran estas estructuras como cuerdas fibrosas en la grasa peritoneal y producen pliegues peritoneales infraumbilicales. También converge en el ombligo el remanente de la vena umbilical, que constituye el ligamento redondo del hígado. Por estas características de paso embrionario y la disposición entrecruzada de las fibras de las facias que forman la línea alba representa un punto débil de predisposición para la hernia colocado en el centro de los dos músculos rectos. Persistencia de la forma infantil o recidiva progresiva de ella. Protrusión a través de la línea alba, por arriba o por abajo del ombligo. Suele ocurrir en pacientes obesos o con abdomen péndulo por lo que también se requiere la lipeptomía como parte de su reparación.

TECNICA QUIRÚRGICA PLASTIA UMBILICAL

Paciente bajo efectos de anestesia BPD, en posición decúbito dorsal. Previa asepsia y antisepsia desde nivel de las tetillas hasta la sínfisis del pubis y lateralmente de la línea axilar y de ambos lados izquierdo y derecho; Colocación de campos estériles, se realiza incisión de 5 cm. aproximadamente a nivel infraumbilical en media luna con hoja de bisturí de # 20, montada en mango de bisturí del # 4: Se procede a incidir tejido celular subcutáneo con electro bisturí y pinza de disección con dientes; simultáneamente se va realizando hemostasia con cable de electro cirugía, se separa la línea de incisión con separadores de faraveuf. Continúa la disección hasta descubrir la fasia; se expone la fasia peri umbilical y el saco herniario con unión umbilical y abundante fibrosis, continúan disecando con cable de electro cirugía toda la facia peri umbilical adyacente al saco herniario, diseca el cuello del saco herniario con el dedo índice de la mano derecha. Con el índice de la mano izquierda introducido en el ombligo y bajo visión directa de la unión del lado profundo de la piel del ombligo con el saco herniario, separar ambas estructuras mediante disección con tijeras de metzembaum. Diseca e cuello del saco herniario pinzando su fondo con pinza kelly. Hace una “ ventana “ en el saco con tijera de metzembaum sostenida hacia arriba y afuera por pinzas Kelly con una gasa y pinza de disección sin dientes.

Previa comprobación de ausencia de contenido abdominal en el saco, se liga el cuello por transfixión con crómico atraumatico # 00 e introduce la aguja lo más cerca posible del orificio peritoneal, seleccionar con electro cauterio la fasia rectal de manera transversal a los dos lados del orificio umbilical; con tijera metzenbaum hace disección en ambas hojas de la fasia cefálica y caudal; pinza el borde de libre de la fasia cefálico con pinza Kelly a fin de disecarla en extensión suficiente para imbricación, la fasia cefálica sobre la caudal. Se hace conteo de gasas y compresas junto con la circulante y se les comunica a los médicos la cuenta completa; usar puntos separados e V con seda # 00, para saturar la fasia caudal y continua suturando cada punto mediante la tracción en los cabos del próximo, a fin de aproximar las hojas aponeuróticas con Vicryl del; se afronta tejido celular subcutáneo con crómico # 00, coprevulfijación del ombligo y se sutura la piel con Nylon # 000.

Se coloca una pequeña gasa en forma de torunda ejerciendo una ligera presión y

gasas cubriendo la herida y así colocando un vendaje abdominal compresivo.

PLASTÍA INGUINAL IZQUIERDA.

CONCEPTO: Consiste en la reparación de una hernia ( protrución ) de contenido

intestinal causada por un defecto de la pared abdominal de la región inguinal. El objetivo de la cirugía es reforzar las capas abdominales de la región inguinal y cerrar el defecto.

MATERIAL Y EQUIPO: Gasas, compresas, guantes de varios números, suturas,

una cinta umbilical, Aspirador, aparato de electro coagulación, Equipo de cirugía general, dos equipos de aseo, jeringa asepto, manivelas, cable de electro cauterio con placa, tubo de aspirador, equipo para asepsia.

ANATOMIA QUIRÚRGICA

Las formaciones anatómicas de la región inguinal afectadas e la hernia inguinal por deslizamiento son: el área débil que sigue el trayecto del cordón espermático o del ligamento redondo, desde su origen en el peritoneo, y los elementos anatómicos del canal inguinal. En la hernia inguinal indirecta también se encuentran afectadas estas formaciones anatómicas pero la hernia por deslizamiento las separa a expensas de un deslizamiento de la pared del colon y no de un saco herniario peritoneal. La protución viceral revestida de grasa del espacio retroperitoneal, en vez de encontrase el saco herniario peritoneal, revestido de fasia transversales, con menor tejido graso entre estas dos estructuras. El peritoneo que se desliza junto con el colon, forma un seudo saco peritoneal paracolónico, que incluso puede contener intestino delgado o epiplón.

TECNICA QUIRÚRGICA PLASTIA INGUNAL IZQUIERDA

Paciente bajo efecto de anestesia general balanceada, en posición supina; se realiza previa asepsia y antisepsia del área comprendida entre el mesogastrio ambos flancos, hipogastrio y ambas fosas iliacas y espina iliaca antero posterior, hasta llegar al tercio medio de los muslos, incluyendo sínfisis púbica y genitales; colocación de campos estériles dejando expuesta la región inguinal izquierda. Se realiza incisión de aproximadamente 7 cm. de longitud, a nivel inguinal oblicua izquierda , con hoja de bisturí del # 20, montada en el mango de bisturí # 4, se procede a incidir tejido celular subcutáneo con electro bisturí , pinzas Kelly y separadores de farabeuf. La incisión se profundiza empleando tijeras de metzenbaum y electro bisturí. Los pequeños vasos sangrantes se controlan con el electro bisturí. Para lograr el acceso a la hernia, se utiliza disección roma y aguda. Luego se secciona la aponeurosis ubicada por encima del cordón espermático, el cirujano coloca en los bordes 4 pinzas de Nelly, estas se usan para separar el plano aponeurótico.

Una vez identificado el cordón espermático junto con los vasos espermáticos internos y conducto deferente, deben movilizarse y retraerse el cirujano los separa del tejido circundante para esto se prepara una cinta umbilical húmeda. Se monta una pinza Kelly y se pasa al cirujano quien lo coloca alrededor del cordón espermático para separarlo, se continúa la disección hasta que se localiza la hernia. Ya localizado el saco hernial, se abre con tijera metzenbaum y sus bordes se toman con pinza Nelly, posteriormente se reintegra el contenido del saco a la cavidad abdominal con su dedo y ayudado de una gasa. Se liga el cuello del saco por transfixión con crómico atraumático, de 2-0 y se resecan sus bordes con electro cauterio. Se pasa como muestra y se procede al cierre individual de cada uno de los planos: la aponeurosis se sutura con seda 2-0 desde el tubérculo pubiano hasta unos milímetros de la vena iliaca y continúa con la aponeurosis a la pared interna de la vaina femoral y con puntos separados con seda 2-0 desde el ligamento Cooper, hasta la vaina femoral anterior hasta formar un perfecto anillo inguinal profundo y cortar la seda con tijera de mayo recta. Se coloca el cordón espermático en su posición; se suturan los bordes del músculo oblicuo mayor con crómico 2-0, posteriormente se cierran la piel con Nylon 3-0, se limpia y se seca la herida; se coloca una gasa doblada a la mitad y a su vez en 3 partes, se coloca para proteger la herida y con micro poro se sostiene.

Termina el proceso de anestesia y nos esperamos 5 min. para su recuperación y se extuba sin problema alguno; se espera a mayor recuperación de la anestesia y se le pide ayuda para pasar a la camilla, para trasladarlo a la sala de recuperación donde estará mejor.

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