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Micosis Subcutánea

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Categoría: Ciencia

Enviado por: poland6525 18 mayo 2011

Palabras: 3934 | Páginas: 16

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os en los cortes histológicos se pueden usar dos técnicas de coloración: la reacción del ácido periódico de Schiff (PAS), que tiñe a los hongos de rojo intenso, y el método de metenamina de plata (Grocott), que los tiñe de negro. La reacción positiva con el PAS se debe a la presencia de celulosa y quitina en las paredes celulares, dos sustancias ricas en mucopolisacáridos.

Los tests de laboratorio son esenciales para establecer el diagnóstico de una infección fúngica. Los métodos usados implican: la detección del patógeno por examen directo, su aislamiento e identificación en cultivo y la detección de una respuesta inmunológica al microorganismo.

Es importante proveer al laboratorio con especímenes adecuados para investigación, junto con suficiente información clínica sobre la enfermedad subyacente, viajes recientes o previa residencia, contacto con animales, y la ocupación del paciente si se considera relevante. Con la excepción de las muestras de piel, uñas y pelos, todas deben ser recolectadas en recipientes estériles.

Entonces decimos que:

Se adquieren por medio de una herida o laceración.

El hongo inoculado lleva a cabo un periodo de incubación.

Se relacionan al sistema circulatorio y linfático. Por esto las lesiones se pueden ser en el lugar de inoculación o en otras áreas. Los organismos se pueden diseminar.

Las lesiones pueden ser sencillas o pueden llegar a deformar los huesos donde la única cura puede ser una amputación. Las lesiones pueden ser papulomatosas o ulcerativas.

Los varones se ven más afectados. (agricultura, jardinería, ganado)

La mayoría de estos organismos son geofilicos.

Son condiciones mayormente encontradas en el trópico y subtropical. (Sudamérica)

La mayoría de estas condiciones son crónicas. Podrían tener una inoculación y el hongo permanecer latente por meses-años.

Distribución Global: Predomina en el trópico aunque raramente se encuentran en PR.

Afecta a cualquier raza. Predomina en varones de 25-60 años. Es raro que ocurra en niños.

Factores que predisponen las condiciones: agricultura, jardinería, ganadería, vía recreacional, heridas o laceraciones por astillas, espinas de árboles, etc.

Para el tratamiento se utilizan los azoles (hidroconazol, ketoconazol) y en ultima instancia, Anfoterecina-B (causa daños al higado, etc.)

CONDICIONES CRÓNICAS Y AGUDAS

Crónica : condición que podría ser severa y que se desarrolla paulatinamente (poco a poco)hasta llegar a una solución.

Aguda : condición que se desarrolla rápidamente y se resuelve rápidamente.

LESIONES PRESENTADAS

Linfa: excesos de fluidos sacados de las células y tejidos, eventualmente serán secretados pero antes deben pasar por la sangre.

Lesiones satélites: lesiones lejos del lugar de inoculación.

Lesión de coliflor: apariencia celebriforme.

Cuando se ve un patrón perfecto es posible que el organismo se encuentre en el sistema circulatorio o linfático.

Cuando las lesiones cutáneas de las micosis subcutáneas son visibles, significa que el organismo ya colonizo por dentro.

Elefantiasis: obstrucción de vasos linfáticos lo que conlleva la deformación de una extremidad donde esta pierde su apariencia y adquiere una grotesca.

4. ESPOROTRICOSIS LINFOCUTÁNEA

La Esporotricosis es usualmente una enfermedad que compromete la piel y los vasos sanguíneos Linfáticos;La esporotricosis es una infección fúngica crónica causada por el Sporothrix schenckii, que se caracteriza por la presencia de nódulos cutáneos o subcutáneos ulcerados, eritematosos y/o verrucosos, con frecuencia asociada a afectación línfática nodular. Aunque la vía de entrada del hongo es generalmente por inoculación cutánea, en ocasiones es por via inhalatoria causando una neumonititis granulomatosa con frecuencia cavitada, que recuerda a la tuberculosis. También puede haber diseminación hematógena con posterior localización osteoarticular, en el sistema nervioso central, aparato genitourinario y ojos en el huésped inmunocompetente o enfermedad multifocal en el huésped inmunodeprimido.

4.1. CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

Sporothrix schenckii es un hongo dimórfico, que crece de forma filamentosa a temperaturas inferiores a 37ºC y en forma de levadura a 37ºC en medios enriquecidos y en los tejidos parasitados. Las cepas aisladas en la naturaleza varían en su capacidad de crecer a 37ºC, por lo que la infección podría ser un proceso de selección de aquellas cepas que crecen a mayores temperaturas y adaptarse al tejido animal. La forma filamentosa presenta colonias de crecimiento lento (3-5 días) inicialmente claras, húmedas o levaduriformes, que posteriormente se convierten en colonias duras y arrugadas de color marrón o negro en su totalidad o por zonas, debido a la producción de conidias pigmentadas. La coloración puede ser inconstante y variar no sólo entre los aislamientos, incluso perderse tras múltiples pases. En el exámen microscópico, se observan hifas delgadas de 1-2 mm de diámetro, con conidióforos perpendiculares cuyo extremo distal se dilata formando una vesícula denticulada, de la que nacerán simpoidalmente conidias hialinas de 2-3 mg x 3-6 mg que se agrupan en forma de ramillete o margarita. A medida que el cultivo envejece, la conidiación aumenta y aparecen conidias sésiles a lo largo de los conidióforos e incluso hifas no diferenciadas. Algunas cepas forman conidias de mayor tamaño, triangulares, pigmentadas y de pared gruesa, más resistentes. La morfología saprofítica puede estimularse en medio de harina de maíz o Czapek. En la forma levaduriforme se observan levaduras ovales o en forma de cigarro, con varias gemaciones.

4.2. EPIDEMIOLOGÍA

Se aisla frecuentemente en el suelo y las plantas, por lo que aquellos trabajos que impliquen su manipulación predisponen a la infección. La infección se produce por inoculación del hongo en la piel, generalmente a través de objetos contaminados. Con frecuencia se encuentra en la historia clínica antecedentes de arañazos con plantas con espinas, fundamentalemnte rosales, madera, juncos, paja, o la manipulación de pajares o cobertizos, hierba, armadillos, etc. La esporotricosis también se ha descrito tras arañazo de gato, picotazo de loro, mordedura de perro, picadura de insecto, manipulación de pescado, heridas por material metálico u otros traumatismos. En estos casos probablemente la infección sea debida a la contaminación de la herida con el suelo. El organismo también se ha aislado en animales como caballos y hormigas. También es posible la transmisión a través de la ropa contaminada e incluso está descrito un caso de transmisión madre-hijo por contacto directo de una lesión en el carrillo materno.

Aunque la esporotricosis es una enfermedad mundialmente extendida, es característica de regiones tropicales y subtropicales. En Méjico es la causa más frecuente de micosis subcutánea y profunda, observándose, sobretodo, en manipuladores de hierba. En Uruguay, la mayoría de los casos están relacionados con la caza del armadillo, en cuyas madrigueras se aisla el hongo. En Brasil es una enfermedad frecuente entre manipuladores de la paja y, a diferencia de otras zonas, es más frecuente en mujeres. Cabe destacar también la epidemia descrita en las minas de oro de Witwatersrand entre 1941 y 1943, donde la inoculación era a través de roces con los pilares de madera de la mina. En las demás zonas, la esporotricosis generalmente se asocia a trabajos de jardineria o agricultura. La esporotricosis puede presentarse a todas las edades y afecta principalmente a varones en una proporción 3:1, por el riesgo de exposición.

4.3. ESPOROTRICOSIS LINFOCUTÁNEA

Es la forma más común de presentación y representa el 80% de los casos de esporotricosis. En el sitio de inoculación se desarrollan: pápulas, pústulas o usualmente nódulos los cuales se ulceran convirtiéndose en gomas; en esta fase de la enfermedad las lesiones pueden ser confundidas con forúnculos o abscesos y ante la ausencia de: fiebre, edema o induración y inadecuada respuesta a los antibióticos, inducen la sospecha de una infección no bacteriana típica. Sin el tratamiento apropiado la infección se extiende del sitio de inoculación a los vasos sanguíneos linfáticos de drenaje primario, conformando nódulos lineales en rosario, los cuales posteriormente se necrosan y se transforman en gomas, drenanando un material purulento; posteriormente las lesiones se cubren de: costras, vegetaciones o persisten como nódulos. Ocasionalmente las ulceraciones pueden resolverse espontáneamente transformándose en cicatrices; los canales linfáticos que interconectan los nódulos se hacen fibroticos configurando un “cordón” subcutáneo. Posteriormente con la cronicidad de la enfermedad los ganglios linfáticos regionales se hipertrofian, necrosan y drenan un material purulento sin alterar la buena condicion del paciente La infección permanece confinada a la piel, el tejido subcutáneo y linfáticos a menos que el paciente este inmunocomprometido. El cuadro clínico de nódulos linfáticos ascendientes alineados desde un chancro primario, localizados en la piel expuesta de afectacion unilateral, en un paciente, por lo demas asintomático; es un cuadro tan característico, que el diagnóstico clínico puede realizarse con alta confiabilidad. En la cara, nódulos satelitales se distribuyen irregularmente alrededor del chancro primario y es el resultado de la extensión linfática en varias direcciones; con la perdida del distintivo patrón lineal, en esta presentacion el diagnóstico puede ser equivoco y sin el tratamiento apropiado la infección persistirá por muchos años.

Esporotricosis Linfangitica.

Goma en el dorso de la falange proximal del segundo dedo

y conformación de nódulos linfangiticos.

Esporotricosis linfática,

caracterización típica de la enfermedad Esporotricoide.

Costras desarrolladas por el exudado de las gomas

Esporotricosis con aspecto de lesiones queloideas en el muslo

4.4. DIAGNÓSTICO

El mejor método diagnóstico es a través de los cultivos del tejido afectado. El examen microscópico de la muestra es de poco valor debido al escaso número de levaduras presentes, pero puede utilizarse la tinción con PAS o calco flúor para la observación. El cultivo positivo de cualquier lugar es diagnóstico de infección, a pesar de que se han descrito casos de colonización cutánea.

Esporotricosis, cultivo en lamina aspecto microscópico.

Se observan conifidioforos delgados, con conidios elípticos dispuestos en forma de margaritas.

Para el cultivo, se recomienda la utilización de un medio base como agar Sabouraud a 25ªC, para el crecimiento de la forma filamentosa y de un medio enriquecido como BHI o agar sangre a 37ºC, para el crecimiento de la forma levaduriforme. Generalmente se observa crecimiento a los 3-5 días de incubación, aunque los cultivos deben incubarse durante tres semanas antes de darse como negativos. La pigmentación, formación de micelio y conidias se favorecen con medios especiales como agar Czapek o harina de maiz. Como ya se ha comentado anteriormente existe una gran variabilidad en la pigmentación de las colonias, de forma que en ocasiones las colonias permanecen blancas (deben diferenciarse de Geotrichum sp) o modifican su coloración por pases sucesivos.

cultivo Agar-Sabouraud a 25ºC.

La demostración del dimorfismo permite confirmar la identificación de especie de S. Schenckii; para ello el hongo debe inocularse en un tubo con agar sangre inclinado en ambiente húmedo a 37ºC. Debe tenerse en cuenta que, en ocasiones, la conversión a la fase levaduriforme sólo se observa en los bordes de las colonias.

Esporotricosis.

Cultivo Agar a 37ºC.

Esporotricosis,

cultivo Agar a 37ºC Colonias negras dematiaceas.

4.5. DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

Las cepas de S. schenckii de origen humano o animal ó del suelo, son antigénicamente similares. Para las pruebas serológicas se utilizan antígenos procedentes de estas cepas.

La prueba cutánea de la esporotriquina consiste en la inyección intradérmica de una dilución al 1:1.000 de levaduras tratadas con el calor. La reacción se considera positiva con la aparición de una induración de 5 mm después de 24 h Gonzalez-Ochoa y Figueroa desarrollaron una prueba cutánea utilizando únicamente polisacárido, más específico para el diagnóstico de enfermedad actual, aunque otros autores no han encontrado diferencias entre ambos métodos.

En cuanto a la detección de anticuerpos, las técnicas más sensibles y específicas son las de aglutinación y las de inmunodifusión. La inmunodifusión es positiva en cualquier forma de esporotricosis extracutánea y sólo en un 50% de los casos de esporotricosis cutánea. Se consideran útiles tanto para el diagnóstico como para el control del tratamiento.

4.6. TRATAMIENTO

Los yoduros son una terapia eficaz y barata para la forma cutánea, siendo el tratamiento de elección. Se inicia con 1 ml de una solución saturada de yoduro potasio (IK), tres veces al día vía oral. La dosis se incrementa gradualmente a 1,5 ml/día (3-5 gotas/dosis/dia), hasta llegar a 25-40 gotas tres veces al día en niños y 40-50 en adultos. El IK tiene sabor metálico y es más agradable cuando se toma con zumos, leche o bebidas carbonatadas. Los efectos indeseables incluyen náuseas, anorexia, diarrea, sialorrea, aumento de la glándula parótida o lacrimal y erupción acneiforme. Estos efectos pueden disminuir con la reducción de la dosis o con el cese temporal de la terapia. El tratamiento con la máxima dosis tolerada debe continuarse al menos hasta 4 semanas después de que las lesiones se hayan resuelto. Dada la termotolerancia de este hongo, el calor puede ser un suplemento al tratamiento sobre todo en las formas iniciales o no complicadas.

El itraconazol, a dosis de 100-200 mg/dia, se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la esporotricosis y debe considerarse de elección en caso de desarrollo de alergia a los yoduros, lenta respuesta al tratamiento o fracaso terapeútico (índice de curación del 90-100%, duración del tratamiento 3-6 meses). Debido a su gran coste no debe ser elegido como tratamiento inicial para la esporotricosis cutánea. El ketoconazol no dado buenos resultados para estas formas de esporotricosis y la anfotericina B es demasiado tóxica.

El tratamiento de la esporotricosis extracutánea es, a menudo, difícil. Durante las últimas décadas se ha observado un aumento progresivo de estas formas de esporotricosis, fundamentalmente debido al aumento de pacientes inmunodeprimidos y, entre estos, de pacientes con VIH. La afectación osteoarticular puede requerir terapia prolongada, pero suele responder al tratamiento. Otras formas de esporotricosis pueden ser de difícil tratamiento y tener un considerable morbi-mortalidad. El desarrollo durante las últimas décadas de nuevos antifúngicos, fundamentalmente azoles, pueden constituir alternativas terapéuticas útiles a la anfotericina B para el tratamiento de estas formas.

6. CIGOMICOSIS SUBCUTÁNEA

La cigomicosis subcutánea, también llamada entomoftoromicosis, se debe a la infección por cigomicetos del orden Entomophthorales:

Conidiobolus coronatus y Basidiobolus ranarum (haptosporus) (véase tabla 73-1). Ambas especies de hongos causan una forma subcutánea crónica de cigomicosis que se produce esporádicamente como consecuencia de la inoculación traumática del hongo presente en residuos vegetales en los climas tropicales. Los patógenos se diferencian en la localización anatómica de la infección: B. ranarum causa una infección subcutánea de las extremidades proximales en la población pediátrica, mientras que la infección por C. coronatus se localiza en el área facial, predominantemente en el adulto.

6.1. MORFOLOGÍA

La morfología de los hongos causantes de la cigomicosis subcutánea en los tejidos difiere de la habitual en los cigomicetos mucorales. Las hifas aparecen en un número reducido y, a menudo, en forma de fragmentos rodeados de material de Splendore-Hoeppli muy eosinofílico. La respuesta inflamatoria es granulomatosa y rica en eosinófilos.

Los fragmentos de hifa presentan una pared delgada y se tifien débilmente. Aunque son infrecuentes, los tabiques son más prominentes que los observados en la familia Mucoraceae. Las hifas de la familia Entomophthoraceae no invaden los vasos sanguíneos.

6.3. EPIDEMIOLOGÍA

Ambos tipos de cigomicosis subcutánea son más prevalentes en África y, en menor medida, en India. La infección producida por B. ranarum se ha descrito también en Oriente Medio, Asia y Europa, mientras que la causada por C. coronatus se ha referido en Latinoamérica, África e India. Ambos hongos son saprofitos que subsisten en hojas y residuos vegetales. B. ranarum se desarrolla, además, en los contenidos intestinales de pequeños reptiles y anfibios. Ambas entidades son infrecuentes y no se conoce ningún factor predisponerte de la enfermedad (p. ej., acidosis o inmunodeficiencia). Se cree que la infección por B. ranarum se contrae como consecuencia de la introducción traumática del hongo en los tejidos subcutáneos de los muslos, las nalgas y el tronco. Esta forma de cigomicosis subcutánea afecta mayoritariamente a niños (el 80% de los pacientes es menor de 20 años) con un cociente hombre:mujer de 3:1. La infección por C. coronatus comienza tras la inhalación de sus esporas, las cuales invaden a continuación los tejidos de la cavidad nasal, los senos paranasales y las partes blandas fasciales. Se ha descrito un cociente hombre:mujer de 10:1, y la enfermedad se registra fundamentalmente en adultos jóvenes. La infección pediátrica es poco frecuente.

6.4. ENFERMEDADES CLÍNICAS

Los pacientes infectados por B. ranarum presentan masas móviles gomosas discoides que pueden alcanzar unas dimensiones considerables y se localizan en el hombro, la pelvis, la cadera y los muslos (véase figura 73-9). Las masas pueden expandirse localmente y terminar por ulcerarse. Es infrecuente la diseminación o la afectación de otras estructuras más profundas. Recientemente se ha comunicado la basidiobolomicosis gastrointestinal en los estados sudoccidentales de EE.UU. La infección por C. coronatus se restringe al área rinofacial y, a menudo, el paciente no recaba atención médica hasta presentar una notable tumefacción de labio superior o la cara (véase figura 73-8). La tumefacción es firme e indolora y puede progresar con lentitud hasta afectar el puente nasal y la cara superior e inferior, incluyendo la órbita. La deformidad facial puede ser muy llamativa (véase figura 73-8); no se produce, sin embargo, la extensión intracraneal, dado que el patógeno no invade los vasos sanguíneos.

6.5. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

A pesar de las llamativas características clínicas de la infección, el diagnóstico de ambos tipos de cigomicosis subcutánea exige la realización de una biopsia. Los hallazgos anatomopatológicos son idénticos para ambos microorganismos (véase figura 73-10); destacan los focos de inflamación con eosinófilos y las hifas típicas de los cigomicetos, las cuales se rodean frecuentemente de material eosinofílico de Splendore- Hoeppli. Se pueden cultivar los hongos a partir del material clínico en medios micológicos estándar.

6.6. TRATAMIENTO

Las dos infecciones citadas se tratan con itraconazol. También se ha utilizado el yoduro de potasio en solución saturada por vía oral como tratamiento alternativo. La cirugía plástica puede ser necesaria en los pacientes infectados por C. coronatus debido a la extensa fibrosis residual tras la erradicación del hongo.

7. Feohifomicosis subcutánea

El término feohifomicosis se emplea para describir un grupo heterogéneo de micosis producidas por varios hongos pig-mentados o dermatiáceos que se desarrollan en los tejidos en forma de hifas irregulares (figura 73-11) en lugar de las células muciformes escleróticas observadas en la cromoblastomicosis. Estas infecciones pueden deberse a un amplio abanico de hongos, todos los cuales se desarrollan como saprofitos en el suelo, la madera y la vegetación en descomposición. Los procesos feohifomicóticos pueden dividirse en superficiales, subcutáneos y profundos o diseminados. Esta sección se ocupa exclusivamente de la variante subcutánea.

7.1. MORFOLOGÍA

Los agentes etiológicos de la feohifomicosis subcutánea conforman un grupo numeroso y diverso, aunque todos ellos se desarrollan in vitro como hongos miceliales productores de pigmento y aparecen como hifas irregulares de pared oscura y células levaduriformes en los tejidos (véase figura 73-11). Las hifas tienen una anchura comprendida entre 2 y 6 um, poseen tabiques y, a menudo, presentan una constricción en el punto de septación. Pueden existir estructuras vesiculares de pared gruesa y diámetro de hasta 25 (xm, al igual que estructuras levaduriformes de gemación. La pigmentación de la pared celular puede variar de clara a oscura, y la confirmación de la naturaleza dermatiácea del hongo puede requerir tinciones especiales, como la tinción de melanina de Fontana-Masson. En los cultivos, los distintos hongos proliferan como formas miceliales de color negro o marrón y se identifican por el modo característico de esporulación.

7.2. EPIDEMIOLOGÍA

Se ha referido la implicación de más de 20 hongos dermatiáceos diferentes en la feohifomicosis subcutánea. Los agentes etiológicos que con mayor frecuencia se asocian a esta entidad son Exophiala jeanselmeí, Wangiella dermatítidis, y el género Bipolaris (véase tabla 73-1). Se cree que la infección se debe a la inoculación traumática del patógeno, ya que estos hongos se desarrollan en el suelo y los residuos vegetales. En efecto, se ha detectado la presencia de astillas de madera en el material anatomopatológico, lo que parece indicar este modo de inoculación y la posibilidad que la formación del quiste feohifomicótico característico sea una reacción a la implantación. No se ha elaborado ninguna explicación al hecho de que algunos microorganismos produzcan quistes feohifomicóticos y otros den lugar a micetomas.

7.3. ENFERMEDADES CLÍNICAS

Con una mayor frecuencia, las feohifomicosis subcutáneas comienzan con un quiste inflamatorio solitario. Por lo general, las lesiones aparecen en los pies y las piernas, aunque pueden verse afectadas las manos y otras regiones corporales. Las lesiones crecen de forma lenta y se expanden a lo largo de varios meses o años. Pueden ser firmes o fluctuantes, y suelen ser indoloras. Cuando se localizan en la proximidad de una articulación, pueden confundirse con un quiste sinovial e hipertrofiarse hasta dificultar los movimientos. Otras manifestaciones de la enfermedad son la formación de lesiones pigmentadas en forma de lámina que presentan induración pero carecen de dolor a la palpación.

7.4. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

El diagnóstico se elabora tras la escisión quirúrgica del quiste. En el examen anatomopatológico, se observa un quiste inflamatorio rodeado de una cápsula fibrosa, una reacción granulomatosa y un área de necrosis central. Existen elementos fúngicos dermatiáceos solitarios y agrupados tanto en el interior de células gigantes como en los residuos necróticos de la matriz extracelular (véase figura 73-11). En general, la pigmentación se aprecia con facilidad en el tejido teñido con H-E. El microorganismo crece in vitro y se identifica por su modo de esporulación.

7.5. TRATAMIENTO

El principal tratamiento de esta entidad consiste en la escisión quirúrgica. Es posible que las lesiones tipo lámina no sean susceptibles a este abordaje, aunque suelen mostrar una respuesta al tratamiento con itraconazol.

BIBLIOGRAFÍA

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SITIOS WEB

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CONCLUSIÓN DE MICOSIS SUBCUTÁNEAS

Como muchas otras las micosis subcutáneas forman parte de un proceso patológico que puede adquirirse a través de la discontinuidad de la piel a través de un traumatismo o herida, como estos hongos que habitan en la casi superficie la piel y también viven en la tierra, jardines, plantas, maderas, ampliamente distribuidos en la naturaleza, principalmente en el suelo, vegetales en descomposición, en regiones tropicales y subtropicales, ect, la piel tienela propiedad de poseer una temperatura inferior a la de los tejidos profundos, hace de éste un lugar ideal para el desarrollo de varias especies de hongos. Estos originan lesiones crónicas que evolucionan por meses o años. En este trabajo abarcamos las enfermedades causadas por éstos el diagnóstico y tratamiento y mecanismo de los hongos que serán de mucha ayuda para la mejora de las personas acongojadas con estas dolencias.