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Proceso De Atención De Enfermeria En El Politraumatizado

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Categoría: Informes De Libros

Enviado por: Sara 05 junio 2011

Palabras: 2287 | Páginas: 10

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atorio y circulatorio. Esto es el ¿ respira ?, ¿ tiene pulso ?, collarín cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimación Cardiopulmonar ( RCP ) y desfibrilación. Se realiza una valoración de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, pulsioximetría y monitorización del individuo si es posible. También valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamaño pupilar y su respuesta a la luz, así como el nivel de conciencia.

Esta primera fase se denomina valoración primaria. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC:

A.- Control de vía aérea y control cervical

B.- Respiración.

C.- Circulación con control de hemorragia.

D.- Discapacidad.-Estado neurológico.

E.- Exposición / Entorno.

Un resumen de la actuación de Enfermería podría ser:

· Aplicación del Collarin.

· Aplicación de Oxígeno.

· Monitorización electrocardiográfica ( EKG ) y pulsioximetría.

· Canalizar vías periféricas.

· Extraer muestra de sangre para determinaciones.

· Control de hemorragias de consideración.

· Desnudar al paciente.

VALORACIÓN PRIMARIA

A.- Control de la Vía aérea y Cervical.

La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es el primer punto a valorar. En un individuo inconsciente hay que comprobar su vía aérea , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la caída de la lengua hacia atrás y / o una broncoaspiración

La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilización de la tracción del mentón con control cervical, es la maniobra de elección para la apertura de la vía aérea.

Si la vía aérea no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto valorar la punción cricotiroidea. Valorar también la intubación orotraqueal si fuese necesario, y la cánula de Guedell.

B.- Respiración.

Hay que valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte de oxígeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilación y emprenderemos las medidas adecuadas, intubación orotraqueal, drenaje torácico

C.- Circulación y Control de Hemorragias.

La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a valorar:

· Nivel de Conciencia.

· Coloración de la Piel.

· Pulso.

· Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vías periféricas de grueso calibre, 14-16, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vías de acceso venoso periférico en el adulto son:

· Vena antecubital.

· Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso periférico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vías de

Elección:

· Yugular interna.

· Vena femoral.

· Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral está bastante lejos del corazón, y que para canalizar la Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vías intraóseas, que son de segunda elección; anteriores a las vías centrales, en los niños menores de seis años.

D.- Evaluación neurológica.

Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoración del nivel de conciencia y pupilas:

· Valorar traumatismos craneoencefálico ( TCE ), traumatismo

facial y cervical.

·Respuesta pupilar y movimientos oculares.

· Escala de Glasgow.

E.- Exposición / Control Ambiental

El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas.

VALORACIÓN SECUNDARIA.

La valoración secundaria consiste en un análisis pormenorizado de posibles lesiones desde la cabeza a los pies , mediante la vista , el oído y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoración inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogástrica y vesical, si sospechamos posible lesión de la lámina cribiforme la sonda nasogástrica la colocaremos por la cavidad bucal.

A.- Historia.-

Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patología previa, medicación habitual y última comida.

Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesión en base a la dirección del impacto, la cantidad de energía y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesión, exposición a productos químicos, tóxicos, radiaciones

B.- Examen Físico.-

· Cabeza y cara.

· Columna cervical y cuello.

· Tórax y espalda.

· Abdomen y Pelvis.

· Periné, recto y vagina.

· Músculo esquelético.

· Neurológico.

C.- Monitorización.-

· Frecuencia respiratoria.

· Pulsioximetría.

· Presión arterial.

· Monitorización cardiaca.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

1.-Valoración.

De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboración con los restantes miembros. A través de la observación y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y preocupaciones de cada paciente.

La obtención de toda esta información vendrá determinada también por las características de cada accidente. La valoración viene determinada por los datos que nos facilita el paciente, el resto de los acompañantes y / o testigos y por las características del entorno.

2.- Diagnósticos de Enfermería más frecuentes en el paciente politraumatizado.

* Patrón de respiración ineficaz

* Riesgo de limpieza ineficaz de la via aérea

* Trastorno del intercambio gaseoso.

* Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso.

* Riesgo de Aspiración.

* Riesgo de disminución del gasto cardiaco.

* Disminución del gasto cardiaco.

* Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

* Disminución del gasto cardiaco.

* Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

* Perfusión tisular alterada: cerebral, general,…

* Riesgo disfunción neurovascular periférica.

* Alteración sensorial / de la percepción.

* Riesgo de alteración de la eliminación urinaria.

* Eliminación urinaria alterada.

* Incontinencia fecal.

* Integridad cutánea alterada.

* Integridad tisular alterada.

* Alteración de la mucosa oral.

* Alteración de la dentición.

* Riesgo de infección.

* Deterioro de la movilidad física.

* Movilidad física alterada.

* Riesgo de alteración de la temperatura corporal.

* Déficit de cuidados.

* Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la situación.

* Alteración del patrón de comunicación.

* Síndrome post-traumático.

* Dolor.

* Nauseas.

* Ansiedad.

* Ansiedad ante la muerte.

* Riesgo de respiración ineficaz.

No nos debemos olvidar que en los diagnósticos y problemas deben reflejarse la etiología presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos serán el traumatismo, derivados de actitudes terapéuticas y de técnicas realizadas.

Recordemos además que un paciente no es sólo una cadera, una columna, un TEC todos los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden añadir otros diagnósticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes.

3.- Planificación de Cuidados.

En el campo prehospitalario la planificación de cuidados y la ejecución de estos son casi inmediatos, enumerados según la prioridad que nos determina la situación de emergencias. En estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre debemos hacer una planificación más o menos global cuando la situación lo permite.

Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los

Cuidados más frecuentes en un paciente politraumatizado:

* Inmovilización completa de columna cervical o columna completa.

* Oxigenoterapia.

* Intubación orotraqueal.

* Vía venosa y sueroterapia.

* Obtención de muestras sanguíneas.

* Colocación de sonda vesical y nasogástrica.

* Vigilancia del nivel de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca y

respiratoria, pulsioximetría, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis,

* EKG y otros signos.

* Administración de medicación pertinente.

* Tratamiento postural:

Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler.

* Evitar situaciones que aumenten la presión intracraneal.

* Aspiración cavidad bucal.

* Aspiración broncopulmonar.

* Inmovilización fracturas.

* Hiperventilación.

* Drenajes torácicos.

* Curas locales de heridas.

* Medidas de reanimación

* Aseo del paciente.

* Taponamiento compresivo de hemorragias.

* Desnudar al paciente.

* Apoyo emocional.

* Abrigar al paciente. Control de temperatura externa.

* Registro de aportes y pérdidas.

* Educación Sanitaria.

EVALUACIÓN

Esta es la última fase del proceso de atención de enfermería. En ella se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados.

Debe hacerse un análisis profundo de la situación, incorporando nuevos datos, para determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reacción del paciente, así como el análisis crítico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas necesidades o a la eliminación de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de nuevos objetivos, diagnósticos y cuidados.

En la Enfermería de Emergencias Prehospitalaria este proceso cíclico y continuo de retroalimentación debe ser constante. Las características de los pacientes politraumatizados nos obliga a la realización, evaluación y modificaciones constantes de cuidados derivados del proceso de atención de enfermería. Resultando todo ello un proceso dinámico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del paciente.