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Sistema General De Seguridad Social En Salud

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Categoría: Filosofía

Enviado por: Helena 10 mayo 2011

Palabras: 10604 | Páginas: 43

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o, para el Fondo de Solidaridad y Garantía.

Ahora bien, entendido el Régimen Subsidiado de Salud como parte del Sistema de Seguridad Social en Salud, son las Entidades Promotoras de Salud – EPS, las instituciones a cargo de la prestación de los servicios que se requieren para contrarrestar los riesgos de enfermedad general o común y de maternidad que aquejen a las personas pobres. De esta forma y teniendo en cuenta la participación del Estado, se evita que éste se dedique a labores operativas que pueden hacer los particulares (EPS), de una mejor forma.

En cuanto a las condiciones de operación del régimen, estas son acordadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional con recomendación del Consejo, define quiénes son beneficiarios según el criterio de la capacidad de cotización concluido de acuerdo con el nivel de ingresos, el nivel educativo, el tamaño de la familia y la situación sanitaria y geográfica de la vivienda. Los individuos que cumplan con estas características, deben inscribirse ante la Dirección de Salud correspondiente que será la encargada de catalogar definitivamente a éstos como beneficiarios. Según el art. 157, tendrán particular importancia para pertenecer a este grupo, “las madres durante el embarazo, parto y postparto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago”.

El Régimen se financia de la siguiente forma (art. 214):

a. “15 puntos como mínimo de transferencias de inversión social destinadas a salud de que trata el numeral 2 del artículo 22 de la ley 60 de 1993. Los 10 puntos restantes deberán invertirse de conformidad con el numeral 2 del artículo 21 de la ley 60 de 1993, exceptuando el pago de subsidios. Adicionalmente, durante el periodo 1994 – 1997 10 puntos de la transferencia de libre asignación de que trata el parágrafo del artículo 22 de dicha ley deberán destinarse a dotación, mantenimiento y construcción de infraestructura de prestación de servicios”.

b. Recursos propios además de los de ECOSALUD destinados a este fin.

c. Recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, con destinación específica.

d. Los recursos para subsidios del Fondo de Solidaridad y Garantía.

e. El 15% de los recursos adicionales que a partir de 1997 se reciban por concepto del impuesto de renta sobre la producción causada en algunas zonas petroleras.

Así mismo, es administrado según contratos suscritos entre las direcciones locales, Distritales o Departamentales de Salud con las EPS, que prestan los servicios correspondientes al Plan Obligatorio de Salud – POS. Aunque el Gobierno Nacional establece los requisitos que deben cumplir las EPS para administrar los subsidios, es la Ley 100 la que dictamina las reglas básicas para la administración del Régimen:

1. Preferencialmente, las Empresas Solidarias de Salud en su condición de EPS de carácter comunitario, contratan con la Dirección Seccional o local de Salud para la administración de los recursos del subsidio.

2. Si la EPS no es de carácter comunitario, la contratación se realizará mediante concurso y se regirá por el régimen privado pudiendo contener cláusulas propias del derecho público.

3. Un representante de los beneficiarios del régimen, puede participar en las juntas de licitaciones y adquisiciones.

4. Si hay caducidad de algún contrato con una EPS que incumpla con su prestación de calidad y cobertura, es la entidad territorial la que asume el servicio mientras se selecciona una nueva Entidad Promotora.

5. Los beneficiarios deben contribuir a la financiación parcial del régimen según su condición socio – económica y conforme a la reglamentación que expida el Consejo de Seguridad Social en Salud.

6. Puede haber asociación entre las direcciones territoriales de Salud para contratar servicios de un EPS.

7. Las EPS recibirán de los fondos territoriales por cada uno de los afiliados, hasta el valor de la unidad de pago por capitación correspondiente.

Teniendo en cuenta toda la información anterior que define, estructura y explica del funcionamiento del Régimen Subsidiado de Salud, es importante calificar su importancia además de delinear sus antecedentes como causantes de su creación. Se parte pues del hecho de que este subsistema fue creado para reemplazar la antigua figura de la asistencia social, y así entrar en concordancia con el derecho a la Seguridad Social Integral y sus principios de Eficiencia, Universalidad y Solidaridad. Es entonces muestra fidedigna de estos tres mandamientos, en cuanto a que propugna por una excelente administración de los recursos para obtener beneficios adecuados y oportunos que puedan cubrir las necesidades de los grupos sociales que sólo mediante la ayuda mutua y conforme a su capacidad, puedan obtener estas favorabilidades.

La Ley 100 de 1993 quiso encerrar en la creación del Régimen Subsidiado de Salud, la característica elemental de la Seguridad Social como servicio público, configurando un sistema encaminado a cubrir las necesidades generadas a partir de determinados riesgos que consecuencialmente lleve a la obtención de una calidad de vida digna. Adicionalmente, se presenta una concordancia con la característica fundamental del Estado Social de Derecho: la solidaridad, y más aun, con el corte liberal de la Constitución de 1991, en cuanto a la eficacia que se propone darle al régimen permitiendo la participación del sector privado en su administración, y en cuanto a la definición de este como una manifestación de un derecho de la persona materializado en la prestación de un servicio de carácter obligatorio.

El Régimen Subsidiado de Salud es una viva muestra del derecho a la Seguridad Social, al trabajar por los mismos objetivos generales que éste, pero se verá a lo largo del desarrollo de este trabajo, que precisamente por pretender prestar un servicio de carácter eficiente, universal y solidario, la Ley 100 de 1993, deberá someterse a cambios progresivos paralelos a los de la sociedad colombiana.

2. El Régimen Subsidiado de Salud, con posterioridad al Acto Legislativo 01 de 2001 como parte del Sistema General de Participaciones “Ley 715 de 2001”.

El Acto Legislativo 01 de 2001 modificó los artículos 347, 356 y 357 de la Constitución Política de Colombia.

Las alteraciones del art. 347 radican en limitar el porcentaje de gastos generales autorizados por la ley anual de presupuesto durante los años 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 y 2008, con el fin de proteger los recursos destinados al pago de pensiones, al Sistema General de Participaciones y a otros que señale la ley. Si se limita el incremento porcentual de las apropiaciones para gastos generales con excepción de los anteriormente nombrados, se posibilita una mayor seguridad económica en cuanto a la perdida del poder adquisitivo para estos gastos de suma importancia, dada su relación directa con el Estado Social de Derecho y los principios fundantes de la Seguridad Social de eficiencia, universalidad y solidaridad. Así mismo, el art. 356, crea el Sistema General de Participaciones que tiene el objetivo de definir los servicios a cargo de los departamentos, distritos y municipios, y de proveer los recursos para que se lleve a cabo la prestación de la atención de estas necesidades.

Ahora bien, la destinación de los dineros del Sistema General de Participaciones, tiene por prioridad el servicio de salud y los servicios de educación preescolar, primaria, secundaria y media. Su distribución se rige por principios que en el caso de estas prioridades dirigidas a la población atendida y por atender, urbana y rural, son de eficiencia administrativa y fiscal, y de equidad.

Finalmente, el art. 357 de la Constitución Política, trata el aumento de las participaciones según la variación porcentual de los ingresos corrientes de la Nación y reitera la protección a los recursos de educación y salud en cuanto a su utilización para inversión y otros gastos inherentes al funcionamiento de la administración territorial.

En conclusión, el Acto Legislativo 01 de 2001, pretendió reorganizar el monto de los recursos que la Nación transfería a las entidades territoriales y realizar una distribución especializada en municipios, distritos y departamentos para sus diferentes gastos de administración, funcionamiento e inversión, con precisiones del monto sobre el ingreso corriente de la Nación, incrementos, sujetos y ámbitos de protección especial como la salud y la educación, configurándose así las bases constitucionales que el legislador necesitó para la creación del Sistema General de Participaciones. Es de especial atención lo que se ha reiterado y se reiterara a lo largo de este trabajo: la motivación del constituyente y del legislador radicada en los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, para instituir y reglar servicios y derechos como el de la Seguridad Social y en el caso especifico, la salud, para atender a la población nacional.

La necesidad de actos legislativos como este, viene de la importancia de que el Derecho evolucione al mismo ritmo en que la sociedad y el Estado lo hacen, y de las obligaciones de este ultimo derivadas de su Constitución liberal y la fuerte protección a los tres grupos de derechos. Mas concretamente, la Constitución del 91, innovó en el campo de la división territorial, introduciendo el concepto de autonomía de las entidades territoriales, y es también por su continuo debate con el tema de la unidad nacional fiscal y financiera, que se vuelven imperativas este tipo de reformas.

El desarrollo legal del Acto Legislativo 01 de 2001, esta contenido en la Ley 715 del mismo año que constituye el Sistema General de Participaciones con “los recursos que la Nación transfiere por mandato de los artículos 356 y 357 de la Constitución Política a las entidades territoriales, para la financiación de los servicios cuya competencia se les asigna en la presente ley”, (Art. 1). El art. 42 trata las competencias de la Nación en el sector salud como directora de este y del Sistema de Seguridad Social en Salud en el territorio nacional. Son básicamente funciones de: formulación de políticas y expedición de la regulación normativa general; evaluación y control de las gestión de las instituciones del sector, acreditación de EPS e IPS del Sistema; definición de prioridades, competencias y acciones en salud pública y atención básica; y de concurrencia en la afiliación al régimen subsidiado, mediante apropiaciones presupuestales sobre lo aportado por los afiliados al Régimen Contributivo.

Por su parte, los departamentos tienen competencias que comprenden cuatro tipos de funciones (Art. 43): de dirección, de prestación de servicios, de salud pública y de aseguramiento de la población. Las funciones de dirección consisten fundamentalmente en la formulación de planes, programas y proyectos para el desarrollo del sector y del sistema, en armonía con las disposiciones del orden nacional; las de prestación de servicios, implican la adopción, difusión, implantación, ejecución y evaluación de la política de prestación de servicios de salud, además de la organización, dirección, coordinación y administración de la red de instituciones de salud pública; las de salud publica constituyen el garante de la financiación y la prestación de servicios de laboratorio de salud publica, así como la formulación y ejecución del “plan de salud publica departamental”, entre otras; y por último, las funciones de aseguramiento de la población al sistema, incluyen la vigilancia y control del aseguramiento en el sistema de salud, en los regimenes de excepción.

Y por último, las competencias de los municipios y distritos (Art. 44), también incluyen funciones de dirección, de aseguramiento de la población y de salud pública que se caracterizan igual que las correspondientes en el ámbito departamental pero circunscribiéndose al escenario municipal.

La distribución de los recursos para la salud puede tener tres componentes: la financiación de subsidios de acuerdo al Régimen Subsidiado; la prestación de servicios a la población pobre no cubierta por el Régimen, es decir, a los individuos catalogados como “vinculados”; y acciones de salud pública prioritarias según criterios de población por atender, equidad y eficiencia administrativa (Art. 52). Aunque se cubre mediante esta división, con la totalidad de personas según sus características de capacidad económica, no se hace una referencia especial a la situación y al tratamiento que se les debe dar a las personas que a pesar de estar en condiciones de pobreza, no están protegidas por los subsidios del Régimen. Estas personas llamadas “vinculados” se encuentran en el medio de las dos clases de afiliados del Sistema de Seguridad Social en Salud: los del Régimen Contributivo, y los del Subsidiado. Esta situación no se debería presentar dada la evolución que ha tenido el Sistema desde la expedición de la Ley 100, y más con este Sistema General de Participaciones que se enfoca en una mayor eficiencia focalizando su actividad tanto territorialmente, como socialmente según el grupo de personas. Después de ocho años, y de decretos reglamentarios de por medio, debería haber una mejor cobertura para los “vinculados” o frente a la imposibilidad de esta, un subrégimen especial que les permita acceder a las prestaciones que actualmente, solo representan un beneficio para los afiliados.

3. El Régimen Subsidiado de Salud en el Acuerdo 224 de 2003.

Según el articulo “Crecimiento Económico sostenible y Generación de Empleo” de la pagina Web de la Presidencia de la republica, “El acuerdo 224 de 2003 del Consejo nacional de Seguridad Social en Salud reformo el régimen subsidiado porque disminuye los gastos administrativos y mejora el sistema de afiliación y de la prestación de servicios por parte de las Administradoras del Régimen Subsidiado. El acuerdo establece la regionalización del aseguramiento en el territorio nacional para lograr mayor eficacia en la administración de los recursos y en el manejo adecuado del riesgo en salud por parte de las ARS[3].”

El acuerdo 224 de 2003 tiene como objeto definir la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En el transcurso del acuerdo se determinan los criterios para escoger a los beneficiarios de los subsidios, el procedimiento de su afiliación, la operación regional de las Administradoras de Régimen Subsidiado y el proceso de contratación del aseguramiento. Este acuerdo esta dividido en nueve capítulos, los cuales a continuación, se resumirán, analizaran y explicaran.

El primer capitulo, se dedica a explicar el objeto del acuerdo lo cual ya se enuncio anteriormente. El segundo capitulo se basa en los “Criterios de identificación y selección de beneficiarios del Régimen Subsidiado.” El artículo 2 comienza afirmando que los potenciales beneficiarios son todos aquellos sin capacidad de pago, que forman parte de la población pobre y vulnerable los cuales serán identificados por la encuesta Sisben o el instrumento que haga sus veces[4]. Estos recibirán subsidio total o parcial dependiendo del orden de prioridades que se hacen teniendo en cuenta: los bebes recién nacidos, la población del área rural, la población indígena, la población del área urbana. En cada de estos grupos de población se prioritizaran los siguientes afiliados en el siguiente orden:

1. Mujeres en estado de embarazo o periodo de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y postnatal.

2. Niños menores de cinco años

3. Población con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisben.

4. Mujeres cabeza de familia, según la definición legal.

5. Población de la tercera edad.

6. Población en condición de desplazamiento forzado.

7. Núcleos familiares de las madres comunitarias

8. Desmovilizados

Para el proceso de selección y afiliación a este Régimen se aceptara un único núcleo familiar que estará integrado por: el cónyuge o compañera (o) permanente, los hijos menores de 18 años, los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente y los hijos entre 18 y 25 años cuando sean estudiantes de tiempo completo.

Estos potenciales afiliados al Régimen Subsidiado se deberán identificar mediante Registro Civil, Certificado de nacido vivo, tarjeta de identidad, cedula de ciudadanía o cedula extranjera en los casos de residentes extranjeros[5].

El tercer capitulo se trata de la afiliación al Régimen Subsidiado. Comienza con el procedimiento de afiliación lo cual lo harán las entidades territoriales a través de las Direcciones Departamentales, Municipales o Distritales de Salud. Este proceso se terminara con el inicio de la afiliación la cual se perfecciona con la radiación del formulario por parte del afiliado y la entrega del carne definitivo por la Administradora del Régimen Subsidiado. Los entes territoriales deberán garantizar la destinación de los recursos necesarios para garantizar la continuidad de los afiliados al Régimen Subsidiado. Este capitulo también trata temas tales como la libre elección de la administradora, la afiliación automática de los recién nacidos cuyos padres son afiliados al régimen subsidiado y la carnetización. También habla de los tres años mínimos de permanencia de un afiliado en la misma entidad administradora. Para poder hacer un traslado se tendrá que realizar el procedimiento establecido en el Artículo 20 del presente acuerdo. En los últimos artículos de este capitulo se estipula como se trataran los casos de afiliación múltiple bien sea por una persona que se encuentre afiliada dos o mas veces en una misma ARS, o se encuentre simultáneamente afiliada a dos o mas ARS, o se encuentre simultáneamente afiliada a los regimenes contributivos y subsidiado.

El cuarto capitulo se ocupa del tema de la Operación regional del Régimen Subsidiado. El Ministerio de Protección Social se ocupara de definir regiones de aseguramiento en el territorio nacional[6] las cuales deberán permitir la eficiencia en la administración de los recursos y el manejo adecuado del riesgo en salud por parte de las Administradoras del Régimen Subsidiado proporcionado economías de escala, articulando y adecuando la oferta prestadores con la demanda de servicios de los afiliados. Como se dijo en el primer párrafo de este análisis, el artículo de la Presidencia de la Republica considera que esto es uno de los cambios mas significativos que este acuerdo le hizo al sistema de Régimen Subsidiado en Salud.

Este capitulo también trata el tema del manejo del Riesgo en Salud por parte de las ARS que sean seleccionadas. Se explica que estas deberán desarrollar un esquema de operación de manejo del riesgo de salud para poder mejorar las condiciones de la salud de la población que se encuentra afiliada a este sistema. Esto lo tendrán que hacer estableciendo mecanismos que garanticen de manera ágil y oportuna la atención de usuarios, prestadores y proveedores. Las ARS serán seleccionadas hasta el número máximo definido por el Ministerio de Protección Social en cada región, esta selección se hará de la forma determinada en el Artículo 39 del acuerdo. Finalmente este capitulo regula temas tales como los mecanismos de coordinación para prestaciones de servicios no POSS, los gastos de administración de administradoras del régimen Subsidiado y los mecanismos alternativos de operación del Régimen Subsidiado.

El capitulo cinco habla de la contratación. Afirma que, “para poder administrar los recursos del Régimen subsidiado y proveer el aseguramiento de la población afiliada a este régimen, la entidad territorial suscribirá un solo contrato con cada Administradora del Régimen Subsidiado, por el numero de afiliados carnetizados, que incluye la población trasladada. La nueva por aplicación de cobertura y la población de continuidad.[7]” Este capitulo también enuncia la obligatoriedad de estos contratos por parte de las Administradoras, la interventora y supervisión de contratos, la prohibición de trasladas las responsabilidades del aseguramiento, la prohibición de cesión voluntaria de contratos de aseguramiento y de la garantía del acceso a los servicios de salud.

Los últimos cuatro capítulos se ocupan de:

1. La garantía de la afiliación en circunstancias excepcionales

2. El retiro voluntario de las Administradoras de Régimen Subsidiado: Las ARS solo podrán retirarse voluntariamente al vencimiento de los periodos contractuales establecidos. En este caso los afiliados podrán escoger ARS nuevas siguiendo el procedimiento establecido en el acuerdo.

3. Régimen de transición: Se dice que los periodos de contratación del Régimen Subsidiado estarán sujetos al régimen de transición expuesto en este capitulo.

4. Disposiciones adicionales

En conclusión este acuerdo se creo por seis razones fundamentales[8]: En primer lugar el de Integrar el cuerpo normativo de las disposiciones de el Régimen Subsidiado en Salud. En segundo instancia, la complejidad en la operación del Régimen Subsidiado hizo necesario un rediseño con mecanismos que permitan corregir los problemas existentes. También, debido a la situación de orden público, se necesitaba un sistema que permitiría una oferta adecuada de la forma y operación del Régimen subsidiado. Adicionalmente, como ya se resalto con anterioridad, se debía plantear un esquema de operación regional para una mayor estabilidad financiera y capacidad resolutiva de las Administradoras, por razones de la cantidad de afiliado, la alta dispersión geográfica, las desbalanceadas relaciones de oferta y demanda entre aseguradores, afiliados y prestadores en algunas regiones apartadas del país. Además, se necesitaba fortalecer a las Administradoras para poder garantizar la continuidad de la afiliación. Finalmente era indispensable adoptar medidas para la correcta asignación de subsidios en la selección de beneficiarios por parte de las entidades territoriales.

4. El Régimen Subsidiado de Salud en el proyecto de Ley 180 de 2004 y cualesquiera otro que se haya presentado a consideración del Congreso de la República.

La ley 100 de 1993 creo el sistema de seguridad social, conformado por el sistema general de pensiones, el sistema de riesgos profesionales, los servicios sociales complementarios y el sistema de seguridad social en salud. Este sistema de seguridad social contiene dos regímenes que son; el régimen contributivo, donde se encuentra toda persona con capacidad de pago, y el régimen subsidiado, que los recursos de este régimen surgen de las entidades del estado por un lado, y por el otro del 1% de solidaridad. El objetivo principal, por el cual fue creado dicho sistema es la cobertura universal de todos los colombianos para el año 2001, es importante resaltar que dicho objetivo esta lejos de ser porque en la actualidad existe un sin numero de ciudadanos colombianos que todavía nos están protegidos por el sistema.

La ley 100 esta estructurada bajo principios constitucionales como los que estipulan los artículos 48, el cual determina el concepto de seguridad social “la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestara bajo lo dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficacia, universalidad en términos que establezca la ley…No se podrán utilizar los recursos de las instituciones de seguridad social para fines diferentes a ella. La ley definirá los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante”. Así también la ley encuentra su base consagrada en el artículo 49, el cual habla de la universalidad, el artículo 365, la finalidad social del estado y los servicios públicos.

Después de una década de estar en vigencia, la ley 100/93 necesita que se le hagan reformas en cuanto a recursos, competencias, aseguramiento, prestación de servicios entre otros ya que su funcionamiento no es el más óptimo. Existen in numerables quejas sobre su funcionamiento y resultados, inconformidades que vienen aglomerándose. Los problemas que contiene la ley se pueden determinarse en cuanto a:

1. Financiación; En Colombia existe el problema llamado el déficit hospitalario, el cual impide que las inversiones que haga el Estado en el tema de salud no se puedan manejar como la ley lo estipulo. Como se ha mencionado con anterioridad el Estado maneja el presupuesto y procura la buena utilización de los recursos, esto implica que el dinero que este dentro del sistema sea bien manejado y solo sea destinado para los fines del sistema de seguridad social en salud. La contrariedad en cuanto a esto es que dichos recursos no son manejados debidamente, llevando así a la imposibilidad de utilizar los recursos. Otro aspecto a considerar es la “ingeniería del sistema” la cual se considera demasiado compleja imponiendo pasos innecesarios a los recursos. Así mismo el sistema ha tenido que manejar el aumento de ARS y EPS en quiebra, generando una desconfianza y falta de transparencia en el sistema, para solucionar este tema es preciso mejorar los indicadores y exigencias financieras como también la creación de un fondo de garantías que protege las quiebras a los prestadores y otros acreedores. Por último la corrupción se ha vuelto recurrente.

El capitulo tercero del proyecto de ley esa dirigida a resolver las disconformidades en cuanto al tema del financiamiento. Esto se refleja en el artículo 14 “de las contribuciones al sistema general de seguridad social en salud. A partir de la vigencia de la presente ley, los 12 puntos porcentuales de las cotizaciones obligatorias que los afiliados y empleadores aportan al régimen contributivo se distribuirán de la siguiente forma…”

Para la solución de dicho problema, el proyecto de ley, en su artículo 1 en el numeral e establece que se debe “mejorar su eficiencia y procurar el uso adecuado de recursos” esto implica, en cuanto a la financiación que, los recursos sean destinados bajo los acuerdos programados por la ley 100 para los fines del sistema de seguridad social.

2. Aseguramiento: El artículo 162 de la ley 100 establece “El sistema general de seguridad social en salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001”. Objetivo que no se ha cumplido. Un sin número de ciudadanos Colombianos no disponen de una afiliación. Como resultado de esto hay un incremento en enfermedades y bajos estándares de bienestar para muchos colombianos.

Cabe resaltar que la cobertura no es el único impedimento que se ve reflejado en la ley 100, como se sabe, para tener derecho a los servicios del POS es preciso cumplir con 100 semanas continuas de aporte, condición que no se cumple.

Al igual que en la financiación, el tema de el uso adecuado de los recursos estipulado en el artículo primero numeral e, ayudará al aseguramiento para el acceso de cada uno de los habitantes, ya que dichos recursos auxilian a las personas que no tienen la facilidad de pago, cumpliendo así con las expectativas de la ley 100 bajo el principio de universalidad. Así también el artículo 5 del proyecto de ley establece que para el aseguramiento al acceso “a partir del año 2006 el sistema de seguridad social en salud incorpora, además de los afiliados al régimen contributivo, al menos al 50% del total de la población colombiana prioridad en los más pobres clasificándolos en niveles 1,2y3 del SISBEN”

Como se ha expuesto con anterioridad, el proyecto de ley contiene capitulaciones específicas dirigidas a la solución de los problemas que se presentan en la ley 100/93. Para la solución del problema del aseguramiento, el proyecto de ley le asigna el capitulo cuarto, artículo 32, así mismo contiene una definición la cual señala que “para efectos de esta ley entiendase por aseguramiento la estrategia o mecanismo estructurado y formal, por el cual una persona y su familia es protegida y amparada de unos riesgos en salud específicos, mediante una unidad de pago por capitación (UPC) previamente establecida y que cubre un plan de beneficios también previamente determinados”

3. Prestación de servicio en salud: conforme a lo mencionado con anterioridad en cuanto a la crisis hospitalaria, se destaca el tema de los deudores morosos del sistema. El porcentaje que representan dichas personas es cerca del 50%. Las entidades que aparecen como deudoras morosas son las EPS públicas, las entidades territoriales, el pagador del FOSYGA y las entidades privadas.

La administración de los riesgos quedan en manos de entidades como las IPS que no están diseñadas para hacer un manejo juicioso de esas variables. Sumándole a esto la falta de regulación precisa al crecimiento indiscriminado de la oferta de servicios, se creo un gran numero de instituciones prestadoras del servicio, lo cual lleva a la duplicación de de recursos y ayuda a la crisis de parte de la sobreoferta ya existente. Este problema se pretende solucionar con el proyecto de ley 52/04 en su capitulo quinto, dirigiéndole competencias especificas a las IPS, para así evitar las adversidades que se presentaban en la administración de riesgos por dichas entidades. Así también la división de trabajo dentro de las instituciones prestadoras de servicios como lo establece el artículo 54 “la creación de instituciones prestadoras de servicio de salud nuevas que pretendan prestar servicio de salud de mediana y alta complejidad, deberán ser aprobadas por el Ministerio de la protección social” Se encuentra que el proyecto de ley contiene medidas de vigilancia evitando el mal manejo en manos de las IPS.

4. salud pública: La reforma se estableció sin tener en cuanta los aspectos de la salud pública, el nuevo sistema carece de instrumentos y conceptos indispensables para garantizarla. Esto se refleja en el artículo 52 de la ley 100, que excluye de su ámbito la salud pública, dejándolo a cargo de otras leyes como por ejemplo la ley 60 de 1993 y la ley 9 de 1979. Sin embargo el desarrollo reglamentario que se ha hecho de la ley 100y de sus conceptos relacionados con la salud pública da lugar a incongruencias.

Así también la “capacidad de los municipios es muy pequeña frente a la capacidad que deben atender, en otros se agrega el problema de la corrupción…existe una proliferación de normas que dificulta la ejecución de recursos de promoción y prevención, al mismo tiempo que están vigentes normas contradictorias y obsoletas como la ley 60 y la ley 9 de 1979”

El proyecto de ley no. 52/04 pretende, bajo la declaración que hace en el artículo segundo que se tenga en cuanta la salud pública. “la salud pública es el conjunto de políticas públicas, acciones y servicios, que buscan mejorar las condiciones de vida bienestar del individuo y las colectividades bajo la rectoría del Estado…El SGSSS esta dirigido a satisfacer integralmente los propósitos de la salud pública”

El capitulo sexto del proyecto de ley numero 52 del 2004 rectifica la importancia de la salud pública, interviniendo en los desperfectos que se encontraban en la ley 100.

5. Vigilancia y control: actualmente el sistema no cuenta con un sistema de vigilancia inspección y control “así mismo la superintendencia nacional de salud como institución de inspección, vigilancia y control no tiene capacidad ni desarrolla adecuadamente los mecanismos de control en la corrupción que presenta el sistema, no garantiza el cumplimiento de los requisitos y condiciones optimas de funcionamiento de las instituciones del sector”

El proyecto de ley, plantea una reorganización del sistema estipulado en el artículo tercero bajo el título “de la organización del sistema general de seguridad social en salud” La dirección, regulación, vigilancia y control quedan en manos del ministerio de la protección social, consejo nacional de seguridad social en salud, superintendencia nacional de salud. Bajo este esquema, la seguridad social se puede suministrar a los habitantes del territorio colombiano cumpliendo con su objetivo principal, la universalidad.

El proyecto de ley contiene un capitulo dirigido específicamente a la dirección, regulación y control del sistema, contenido en los artículos 7 al 13. Esto implica que la importancia que antes se le daba al la vigilancia y control, la cual trajo consigo resultados desfavorables, se intenta cambiar. No solo los primeros artículos del proyecto de ley trata de establecer los cambios que se pretenden generar en cuanto al sistema de inspección, vigilancia y control del sistema de seguridad social en salud, sino que dicho proyecto le dedica su capitulo séptimo siguiendo unos objetivos determinados como los son “proteger los derechos de los usuarios de los servicios de salud, en particular, su derecho al seguro de salud, de acceso a los servicios, información y calidad en los mismos y libre elección, entre otros”.

6. Sistema de información: El sistema de seguridad social en salud no cuenta con un sistema de información que le permita a los organismos un establecimiento de “políticas, normas, planes y proyectos ni a los de vigilancia, inspección y control desarrollar oportunamente acciones preventivas y correctivas frente a las realidades en el aseguramiento, financiamiento, oferta y prestación de servicios de salud de carácter individual y colectivo. Para demostrar la importancia que tiene el tema de información para los usuarios del sistema se crea un capitulo en el proyecto de ley, que definir a el sistema de información como “ es el conjunto interrelacionado de usuarios, datos, normas, procesos, procedimiento y recursos del sistema que genera y dispone información veraz, integrada y oportuna sobre los procesos esenciales de aseguramiento” ha de entenderse que este capitulo es de gran importancia debido a que el usuario debe estar al tanto de la información que le corresponde para desarrollar la actividad de usuario. Así también el propósito de esto es llevar un control en cuanto a poder hacer seguimientos evaluación y control de los diferentes agentes del sistema. Esto generaría transparencia al sistema, y reduciría el alto grado de corrupción que lleva a que el sistema sea defectuoso y no se cumpla los objetivos tan anhelados de la ley 100, como lo son la universalidad.

2. EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD.

1. SISBEN, qué es y cómo se aplica, cómo opera?

De manera general se puede decir que el Sisben (Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales) es un instrumento de focalización individual del gasto social que busca que los programas que se diseñen en desarrollo de la política social lleguen efectivamente a la población más pobre y vulnerable. De manera mas especifica se considera el Sisben como una encuesta que se realiza a personas y en general a familias que residen en zonas con estratos 1, 2 y 3 fundamentalmente, y mediante la cual se recoge información de carácter físico, económico y social. La información física tiene que ver principalmente con los materiales de construcción de las viviendas en las que habitan estas personas; la información económica esta relacionada con la ocupación que desempeña cada persona y con sus ingresos, y la social indaga por los integrantes de la familia en cuanto a su posición dentro del grupo, documento, nivel educativo, salud y otros datos relacionados directamente con los servicios públicos con los que cuenta la vivienda.La focalización individual que se efectúa permite identificar, clasificar y ordenar a la población, de mayor a menor pobreza, conforme a sus condiciones socioeconómicas particulares. Para hacer eficiente dicho instrumento de focalización, o sea para garantizar que los beneficios lleguen a las personas mas pobres, es necesario precisar las reglas de identificación de estas personas. Así, una vez realizada la encuesta e ingresados sus datos a un computador, un programa especial le asigna un puntaje a cada una de ellas definiéndole un nivel determinado. Esto se hace de la siguiente manera:

1. En la Zona Urbana, si sacan un puntaje entre:

0 y 36 puntos su nivel del SISBEN será 1

37 y 47 puntos su nivel del SISBEN será 2

48 y 58 puntos su nivel del SISBEN será 3

49 y 59 puntos su nivel del SISBEN será 4

2. En la Zona Rural, si sacan un puntaje entre:

0 y 18 puntos, su nivel del SISBEN es 1

19 y 30 puntos, su nivel del SISBEN es 2

31 y 45 puntos, su nivel del SISBEN es 3

46 y 61 puntos, su nivel del SISBEN es 4

Quienes clasifiquen como Sisben 1 ó 2 o sea que no superen los 47 puntos en la zona urbana y los 30 en la rural, se consideran elegibles para ser beneficiados con los subsidios del Estado. Con los resultados entregados deberán asistir a las Direcciones Locales, Distritales o Departamentales de Salud, para que con base en los recursos disponibles los incluyan en la lista de las personas beneficiadas; después tendrán derecho a escoger libremente la ARS (Administradora del Régimen Subsidiario) a la cual desea afiliarse. Cuando la ARS le expida el carné que lo acredita como afiliado, podrá solicitar los servicios del POS del régimen subsidiado ya que según la reglamentación legal, una vez la persona se encuentra afiliada procederá a ser atendida en salud a través de la red de servicios que para el efecto de la prestación de los servicios del Plan de Salud del Régimen Subsidiado la entidad Administradora del Régimen posea o haya contratado para el suministro de estos servicios.

El artículo 215 de la Ley 100 establece: "Las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscribirán contratos de administración del subsidio con las entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto".

"Las entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el plan de salud obligatorio".

El Sisben fue creado principalmente para dar cumplimiento, entre otros, a los artículos 13, 334 y 336 de la Constitución Política que consagran la obligación del estado de brindar una especial protección a los grupos mas débiles y desprotegidos de la sociedad y además para hacer efectivos los derechos económicos, sociales y culturales consagrados en la Carta Política. Con lo anterior cabe agregar que el Sisben asegura que las personas que poseen menores ingresos o que sencillamente no tiene capacidad de pago, tengan acceso a uno de los servicios básicos como es el de la salud.

2. Reglas sobre afiliados, beneficiarios y vinculados.

Para que las personas se puedan afiliar al sistema se deben inscribir primero que todo en el Sisben para que le sea realizada la encuesta clasificatoria. Si en esta obtienen un puntaje que lo clasifique dentro de los niveles de pobreza 1 y 2, se le debe entregar un carné que lo identifique como beneficiario del régimen subsidiario, pudiendo así elegir libremente la ARS que administre los recursos, destinados a garantizar la atención en salud del beneficiario y su núcleo familiar. Una vez elegida la ARS se le expide una carta al interesado para que se la presente y esta a su vez le entregue un carné de afiliación, durante el mes siguiente a la elección, con el cual podrá recibir los servicios de salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que están autorizadas para cubrir los beneficios del régimen subsidiado (en este momento la afiliación se hace efectiva). Para ello las ARS deberán contratar con las IPS que sean necesarias, para cubrir todas las eventualidades en salud que el beneficiario y su núcleo familiar requieran. Existen además dos periodos de afiliación de un año cada uno: del 1 de Abril al 31 de Marzo del año siguiente y del 1 de Octubre al 30 de Septiembre del siguiente año. La ARS la elige una persona mayor de edad integrante del núcleo familiar quien debe acercarse a cualquier punto de libre elección con su cedula de ciudadanía y fotocopia de los documentos de identidad de su núcleo familiar donde elige del listado de ARS y firma el formulario de afiliación. Si se trata de recién nacidos estos quedaran automáticamente afiliados a la ARS de sus padres, si no lo están tendrán derecho a que sus padres elijan una ARS durante los 30 primeros días después de su nacimiento. El período para adelantar el proceso de selección y afiliación a la ARS, así como para cambiar de ARS si ya está afiliado, se realiza entre los 60 y 90 días calendario antes de iniciarse cada periodo de contratación.

Los beneficiarios de este subsidio son todas aquellas personas que han sido identificadas a través de la encuesta o sea que se encuentran en los niveles socioeconómicos de pobreza 1 y 2, que no tienen capacidad de aportar al régimen contributivo. Esta población es considerada la mas pobre y vulnerable en el área rural y urbana. También son beneficiarios las personas que han sido certificadas como población especial, tales como: indigentes, madres comunitarias, discapacitados, mayores de 65 años, huérfanos, campesinos, indígenas, vendedores ambulantes, madres durante el embarazo, parto y posparto, mujeres cabeza de familia, menores de un año…etc. Tanto las personas del primer grupo como del segundo, al ser beneficiarios del régimen, pueden actuar como afiliados al sistema una vez se realice todo el proceso que fue descrito anteriormente. En la identificación de potenciales afiliados se incluye al núcleo familiar de este.

Derechos de los Afiliados al Régimen Subsidiado:

• Recibir los beneficios contemplados dentro del POS-S por parte de la ARS a la cual esta afiliado.

• Recibir atención de urgencias en todo el territorio nacional.

• Elegir libremente la ARS.

• Afiliar a todo el grupo familiar que figura en la encuesta SISBEN.

• Realizar libre escogencia de IPS, del listado que le entregue la ARS.

• Trasladarse de ARS y de IPS cuando estas no cumplan con las obligaciones que les corresponden.

Deberes de los Afiliados al Régimen Subsidiado:

• Emplear racionalmente los servicios de salud.

• Participar activamente en todas las actividades de salud que promueva la ARS.

• Preocuparse por que en los diferentes escenarios que lo rodean haya un medio ambiente saludable.

• Cumplir las citas que le pongan y las prescripciones que le haga el personal de salud de la IPS.

• Solicitar los servicios de salud en la IPS que selecciono, excepto cuando se trate de urgencias.

• Afiliar a todos sus familiares que aparecen en la encuesta con el puntaje requerido y mantener actualizados los números de los documentos de identidad así como la dirección de residencia y sus teléfonos.

• Proporcionar información veraz, clara y completa sobre su núcleo familiar en aspectos relacionados con la salud de los mismos.

• Si en determinado momento se convierte en empleado debe avisar a la Secretaría de salud para que lo inactive y si es trabajo temporal, le guarde el cupo correspondiente.

3. Existe un POS para el Régimen Subsidiado de Salud? En qué consiste? Cómo y a quiénes se aplica?

“La doctrina ha considerado en principio, el derecho a la salud no es un derecho fundamental. La jurisprudencia colombiana, sigue esta orientación, de ahí que la protección tutelar a la salud opera en conexión con el derecho a la vida”.[9]Es debido a esta interpretación que la carta política de 1991 garantiza el derecho irrenunciable a la seguridad social y el acceso a los servicios de salud. Conforme a esto, la corte constitucional se ha pronunciado en varios casos frente a este problema y así también ha considerado que el derecho a la seguridad social implica una protección a la salud, por ende a la vida. Bajo los principios constitucionales y el razonamiento que dirige la corte frente al tema de la salud, el sistema de seguridad social a proporcionado un régimen subsidiario de salud para las personas que no tengan una facilidad de pago. El capitulo segundo de la ley 100 de 1993 esta dedicado al régimen subsidiado de salud, dándole una definición en su articulo 211 como “el régimen subsidiado de salud es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley”. Como se ha mencionado con anterioridad, el régimen subsidiado esta destinado a una parte de la población cuyas condiciones están definidas en dicha ley como, “las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no contienen capacidad de cotizar”. La determinación de la población esta bajo un sistema de control por parte del gobierno, lo cual esta estipulado en el articulo 213 de la misma. Este sistema de intervención por parte del Estado genera transparencia al sistema impidiendo que se genere corrupción para así llegar al cumplimiento de los objetivos tanto de la ley como de la constitución en cuanto a los principios de universalidad, solidaridad etc. “El gobierno nacional, previa recomendación del consejo nacional de seguridad social en salud definirá los criterios generales que deben ser aplicados por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del sistema, según las normas del régimen subsidiado. Las condiciones que deben cumplir las personas están definidas en la ley. El régimen subsidiado de salud dispone de los aportes que pagan los trabajadores tanto dependientes como independientes, y es por esto que se debe exigir un grado importante en el pago y las transferencias de las cotizaciones, las cuales en virtud del principio de solidaridad, revierten en beneficio no sólo del asalariado y su familia, sino también de otras personas en virtud de la existencia del régimen subsidiado de salud[10].

En Colombia el sistema de seguridad social es mixto, es decir que el servicio puede ser prestado por el Estado y por particulares, de acuerdo a la delegación de funciones. Por esta delegación estatal las EPS prestan el plan obligatorio de salud (POS) que incluye la atención integral de la población afiliada.[11]Así mismo el régimen subsidiado de salud contiene un plan obligatorio de salud (POS), el cual trabaja por medio de las entidades promotoras de salud, descrita en el articulo 215 de la ley 100 de 1993 “las entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestaran, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el plan de salud obligatorio”.

3. LA JURISPRUDENCIA SOBRE EL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

Teniendo en cuenta la reglamentación básica de la ley 100 y los decretos reglamentarios y aquellas otras leyes y actos administrativos que desarrollan el tema del derecho a la Seguridad Social se expondrá la evolución que ha tenido esta prestación a cargo del Estado por medio de la jurisprudencia que ha analizado la constitucionalidad de estas normas.

El artículo 48 de la Constitución Política de Colombia instaura el derecho a la Seguridad Social como un servicio publico de carácter obligatorio, regido por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Esta sujeción ha estos valores implica una relación directa con la concepción del Estado Social de Derecho y el carácter liberal de la Carta Política del 91, ya que el factor diferenciador de este tipo de organización estatal es la solidaridad entre las personas que la integran y la prevalecía del interés general, además de la constante preocupación por el establecimiento de mecanismos eficaces de protección a los tres grupos de derechos. Siendo el de la Seguridad Social un derecho social, económico y cultural según la estructura constitucional, se podría pensar que su vulneración no constituye la utilización de medidas para su aseguramiento del nivel de la acción de tutela pero dado la cobertura general que tiene sobre la población, la Corte Constitucional ha reiterado que debido a esto y a la conexidad que sostiene con los derechos fundamentales hay lugar a esta alternativa. Más aún el hecho de que el derecho sustancial debe primar sobre el derecho procesal ha logrado que en determinados casos concretos en donde hay violación a una garantía de carácter laboral no se vea protegida por esta jurisdicción sino por el mecanismo mas eficiente que representa la tutela; en otras palabras, la rapidez que representa esta acción para la solución de circunstancias que afecten la vida digna, la salud y otros derechos fundamentales la hacen primar sobre el proceso convencional en el cual se vería imputada la exigencia al respeto de derechos de otra clase[12]. Además, como bien es expuesto en la sentencia T 723/00, el derecho a la vida debe ser protegido cuando se encuentre amenazado pues constituye uno de los objetivos principales de la Constitución y por lo tanto prima sobre las reglas y formalidades existentes. Por otro lado la Corte Constitucional considero en otra oportunidad lo siguiente: “…si se parte de la base de que la seguridad social se ubica dentro de los principios materiales de la igualdad material y el estado social de derecho, se entiende que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho, sino para el desarrollo normativo orientado hacia la optimización del mismo, a fin de que esos derechos constitucionales sean eficientes en gran medida. “[13] Las reglas y procedimientos de las que se hablaba anteriormente, son precisamente las que concretan un derecho tan abstracto como es el de la vida, y hacen que su preservación sea efectiva. En el momento en que la seguridad social asume una obligación con la protección de la salud de los afiliados, se esta comprometiendo con la vida de la persona, imponiéndose así el deber de preservarla usando todos los medios necesarios para esto. [14]

La ley 100 de 1993 constituyó la reforma a la antigua asistencia publica tipificada en la Constitución de 1886 a través de la reforma de 1936 y mediante la cual se creo el Sistema de Seguridad Social Integral como desarrollo al derecho del mismo nombre contenido en el articulo 48 de la Carta Política de 1991.

La antigua asistencia publica era función del Estado y se debía prestar a quien no tuviera otros medios de subsistencia, no tuviera a quien exigirla y se hallare incapacitado para trabajar, mientras que el nuevo sistema comprende tanto obligaciones del Estado, como de la sociedad y de las instituciones e individualiza los recursos destinados a la cobertura de prestaciones de carácter económico, de salud y de servicios complementarios. Reitera lo anterior la jurisprudencia cuando afirma que para la efectividad del derecho a la Seguridad Social concurre en el Estado y en los particulares[15].

En cuanto al caso en estudio, el régimen de Seguridad Social en Salud desarrolla el derecho prestacional a la salud que para su efectividad requiere “normas presupuéstales, procedimiento y organización, que viabilizan y optimizan la eficacia del servicio publico y que sirven además para mantener el equilibrio del sistema.[16]” Esto se logra mediante la operación conjunta del Estado y las EPS en ejecución del plan obligatorio de salud. Estas EPS siendo entidades particulares ocupan el lugar del Estado en algo muy importante como lo es la prestación de un servicio público aunque hay que hacer la salvedad de que eso no excluye que la entidad aspire obtener una legítima ganancia. Lo principal es que se tenga conciencia de que lo recaudado de las cotizaciones de los afiliados no perteneces a las EPS ni mucho menos a los presupuestos nacionales o territoriales, sino que pertenece al sistema general de Seguridad Social en Salud, constituyéndose entonces una contribución parafiscal. Por consiguiente la corte ha estado atenta al equilibrio estructural que se da entre el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, al Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiario y a los principios de universalidad y solidaridad: “La vigilancia de estos preceptos forma parte de uno de los objetivos del Estado Social de Derecho: la solución de las necesidades insatisfechas de salud.[17]” El sistema de Seguridad Social en Salud se divide de acuerdo a la capacidad de pago de los afiliados en régimen contributivo y régimen subsidiado. El régimen subsidiado, una vez mas en desarrollo de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad se crea para beneficiar a los sectores menos favorecidos económicamente con la prestación de servicios que cubran las contingencias generadas a partir de los riesgos de enfermedad común o general y maternidad. Eficiencia porque permite la participación del sector privado en cuanto a la atención a este tipo de necesidades; universalidad porque siendo subsidiado se logra la cobertura de la gran parte de la población imposibilidad para cotizar; y solidario porque es gracias a un porcentaje de los aportes del régimen contributivo que se pude financiar la operación de este otro subregimen. La sentencia T 185/00 que trata principalmente sobre el SISBEN, critica el sistema existente para determinar o identificar a la población mas pobre y vulnerable, que es la que debe encontrarse en el régimen subsidiado. Considera que tiene fallas y deficiencias que pueden violar el derecho a la igualdad y que se sintetizan en la imposibilidad de detectar a las personas que se encuentran por ejemplo mas expuestos a sufrir una enfermedad, por medio de la estratificación económica o la focalización individual, como lo es una encuesta que indaga mas por razones económicas que por la salud de las personas. Ignoró el estado de esta forma un deber igualmente importante dentro de la política social, que es el de proteger especialmente a las personas que se encuentran en una situación de debilidad manifiesta por razones económicas, físicas y mentales puesto que con el Sisben solo logra identificar a las personas mas pobres económicamente hablando. [18]

El riesgo de maternidad cubierto por este subregimen tiene especial protección porque es inherente a la naturaleza humana proteger a la mujer embarazada y al hijo producto del embarazo. Por lo tanto según el artículo 43 de la Constitución se protegerá a la mujer durante el embarazo y después del parto. Sin embargo, para que la mujer pueda gozar del régimen subsidiado tendrá que cumplir con dos condiciones: el desempleo y el desamparo[19]. Aunque a primera vista pareciera que la ley 100 previo todas las contingencias posibles respecto de el Régimen Subsidiado, para el Doctor Gerardo Arenas es una falencia grave el hecho de que “no desarrollo los mecanismos de financiación que provenían del Estado central ni regulo la destinación de recursos propios por parte de los entes territoriales. Tampoco definió los mecanismos para la protección en salud de los llamados vinculados. Al efecto regían las normas originales de la Constitución y las reglas de la ley 60 de 1993.[20]”

Ahondando en el principio de la eficacia que debe regir el funcionamiento del Régimen Subsidiado de Salud, el Acto Legislativo 01 de 2001 modifico los artículos 347, 356 y 357 de la Constitución Política con el fin de crear las bases constitucionales necesarias para que el legislador en la Ley 715 del mismo año creara el Sistema General de Participaciones. Es este sistema una manifestación de la eficiencia del servicio público de salud porque se permite que las entidades territoriales de los departamentos, distritos y municipios tengan cierta autonomía respecto de la nación para realizar funciones de planeación, administración, control y prestación de servicios en sus respectivas jurisdicciones. Haciendo una división de la responsabilidad en cuanto a las prestaciones de salud se garantiza la efectividad de todo el sistema por la cercanía que se le facilita al usuario y por el control jerárquico de las entidades que lo conforman. En síntesis con este Acto Legislativo y esta Ley se fijaron nuevas reglas sobre la descentralización en materia de recursos públicos; es una herramienta para organizar el gasto publico social en educación, salud y otros. Aparte de la normatividad para transferir recursos a los entes territoriales se establece la manera como debe ampliarse la cobertura del régimen subsidiado.

Con el fin de hacer varias reformas a la ley 100 de 1993 entro en vigencia el acuerdo 224 de 2003. En primer lugar esta reglamentación busco integrar el cuerpo normativo de las disposiciones del Régimen Subsidiado en Salud. En segundo instancia intento disminuir la complejidad en la operación del Régimen Subsidiado, por esto hizo necesario un rediseño con mecanismos que permitían corregir los problemas existentes. Por otro lado, debido a la situación de orden público, se necesitaba un sistema que permitiría una oferta adecuada de la forma y operación del régimen subsidiado. Adicionalmente, como ya se resalto con anterioridad, se debía plantear un esquema de operación regional para una mayor estabilidad financiera y capacidad resolutiva de las Administradoras, por razones de la cantidad de afiliado, la alta dispersión geográfica, las desbalanceadas relaciones de oferta y demanda entre aseguradores, afiliados y prestadores en algunas regiones apartadas del país. Además, se necesitaba fortalecer a las Administradoras para poder garantizar la continuidad de la afiliación. Finalmente era indispensable adoptar medidas para la correcta asignación de subsidios en la selección de beneficiarios por parte de las entidades territoriales[21]

La carta constitucional del 91 establece un estado social de derecho, donde el estado esta obligado a proporcionar a los habitantes derechos fundamentales, como lo son el derecho a la vida, entre otros. El derecho a la seguridad social esta considerada, por conexidad al derecho a la vida, un derecho fundamental regido por la ley 100 de 1993. Debido a las inconformidades que se presentaron a lo largo de la vigencia de la ley 100/93 se presenta el proyecto de ley 52/2004 “por el cual se realizan modificaciones al sistema general de seguridad social en salud y se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias”[22]Los problemas que presenta la ley 100 son en cuanto a la financiación, ya que las inversiones que hace Colombia destinadas a salud, son desviadas a otros fines, así como al mejoramiento del déficit hospitalario. Así también, el gobierno, por medio de sus funciones de coordinación y control ha interferido con la ingeniería financiera, la cual se considera demasiad compleja. Otro de los problemas que se presentan dentro de la financiación es en cuanto a las garantías financieras; la quiebra de las ARS y EPS son motivo de preocupación.

La ley 100 no solo muestra complicaciones en cuanto a la financiación, también surgen temas como el aseguramiento, el cual va en contra del fin que busca la norma, este es, la universalidad, entendido esto como que el Estado buscaba una cobertura de un 100% de los habitantes colombianos cobijados bajo el sistema de seguridad social en salud. La prestación de servicios de salud se ve afectada por el porcentaje de deudores morosos el cual representa una duda del 50%. Así mismo la gestión y administración de riesgos queda en manos de las IPS, las cuales no están diseñadas técnica ni financieramente para hacer el manejo de esa variable. Los fallos de la ley van hasta el aseguramiento de la salud pública, la vigilancia y control y el sistema de información.

Los problemas que se vienen presentando con la normatividad van en contra de principios constitucionales tales como el que se estipula en el artículo 53,”la garantía a la seguridad social”[23]. Es esta la razón por la cual el proyecto de ley proporciona una ayuda, enfocándose en los desconciertos y proporcionando una organización por capítulos, enfocándose en cada contrariedad en particular, proporcionando soluciones.

BIBILIOGRAFÍA:

• Marco Normativo:

- Constitución Política de Colombia

- Ley 100 de 1993

- Acto Legislativo 01 de 2001

- Ley 715 de 2001

- Acuerdo 224 de 2003

- Proyecto de Ley 52 de 2004

• Jurisprudencia:

- Corte Constitucional, Sentencia T-287/95

- Corte Constitucional, Sentencia T-694/96

- Corte Constitucional, Sentencia T-166/97

- Corte Constitucional, Sentencia SU-480/97

- Corte Constitucional, Sentencia T-469/04

- Corte Constitucional, Sentencia T-723/00

- Corte Constitucional, Sentencia T-185/00

- Corte Constitucional, Sentencia SU-562/99

• www.dapd.gov.co

• www.pereira.gov.co

• www.elvalle.com.co

• www.pnud.org.co

• www.comfenalcocundinamarca.com.co

• www.saludcapital.gov.co

• www.calisalud.gov.co

• www.fosyga.gov.co

• www.pnud.org.co

• www.presidencia.gov.co/informe2.pdf

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[1] Hay más desarrollo del tema de la vinculación de las entidades territoriales, en la Ley 715 de 2001 que regula el Sistema General de Participaciones. Este análisis se llevará a cabo en la pregunta 2.

[2] Este cuociente se determinará “de acuerdo con lo establecido en el artículo 67 de la Ley 40 de 1990, y a partir del 15 de febrero de cada año”. (Aparte del art. 217 – Ley 100 de 1993).

[3] www.presidencia.gov.co/informe2.pdf

[4] Las poblaciones especiales las cuales se enuncian el en articulo 4 de acuerdo, se identificaran con listados censales o los mecanismos de identificación estipulados por la normatividad vigente.

[5] Esto cambien en los casos de identificación para comunidades indígenas y menores de edad.

[6] Esto se hará tomando en cuenta la poblaci