Procedimiento de cirugia gastrointestinal

SECCION II: CIRUGIA GASTROINTESTINAL

La cirugía gastrointestinal incluye procedimientos del esófago inferior, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano. Hoy, nuevas tecnologías e instrumentos permiten intervenciones quirúrgicas mucho menos traumáticas y más efectivas que las del pasado.

ANATOMIA QUIRURGICA

El esófago es una estructura tubular que se extiende desde la faringe hasta el estómago. La comida atraviesa todo el órgano gracias a una combinación de contracciones musculares voluntarias e involuntarias. El esófago entra en la cavidad abdominal a nivel del diafragma. En el adulto mide aproximadamente 25 cm.

 El estómago está localizado justo debajo del diafragma en el lado izquierdo del abdomen superior. Las 3 secciones anatómicas contiguas del estómago son el fondo (porción superior), el cuerpo (sección media) y el antro (sección inferior o distal)

La pared del estómago contiene una serosa externa, 2 capas de musculo liso (involuntario) y un epitelio. Dos orificios establecen la continuidad entre el esófago y el duodeno: el cardias (que comunica con el esófago) y el píloro (que comunica con el duodeno).  Una capa de tejido conectivo vascularizado, llamada epiplón u omento, fija las curvaturas mayor y menor del estómago. Para resecar o remodelar una porción del estómago se debe abrir el epiplón.

El intestino delgado es la porción proximal del tracto intestinal. Se extiende desde el píloro del estómago hasta el extremo proximal del intestino grueso. El intestino delgado tiene 3 secciones anatómicas: el duodeno, el íleon y el yeyuno. El duodeno tiene unos 25 cm de largo. Recibe el quimo (comida liquida degradada por el estómago). El conducto pancreático (conducto de wirsung) y el colédoco del hígado drenan sus contenidos en esta sección del intestino.

El yeyuno tiene aproximadamente 2.7 m de largo. Se conecta con el íleon, que tiene unos 4 m de largo. Estas secciones están suspendidas de la pared abdominal por una hoja de tejido vascularizado llamada mesenterio, el cual irriga las secciones distales del intestino delgado y contiene sus linfáticos. Durante una resección de yeyuno o de íleon, el mesenterio debe clampearse y seccionarse. Los planos tisulares del intestino delgado son similares a los del estómago y del intestino grueso.

El intestino grueso se extiende desde el íleon distal hasta el recto y se divide en 5 secciones: colon ascendente, colon transverso, colon descendente, el colon sigmoideo y el recto. En el adulto mide alrededor de 1.5 m.

Los 10 a 12.5 cm distales del intestino forman el recto, el cual termina en el canal o conducto anal. Esta sección está cubierta por un epitelio plegado. Dos esfínteres musculares en el canal anal controlan la liberación de materia fecal hacia el exterior del cuerpo. El esfínter interno está compuesto por musculo liso involuntario. El esfínter externo está bajo control voluntario (músculo estriado). La abertura del canal anal se llama ano.

PATOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO

Entre las patologías del tubo digestivo encontramos lo siguiente:

Esófago

Cáncer de esófago: El carcinoma de esófago a menudo se relaciona con el consumo de alcohol y de tabaco o con ciertas dietas. El cáncer de esófago representa el 6% de los cánceres del tubo digestivo.

Hernia Hiatal

Una hernia hiatal es la protrusión del estómago a través de una abertura anatómica en el diafragma. El defecto hace que el estómago se deslice hacia el tórax y puede contribuir con el reflujo gastroesofágico.  Las hernias grandes pueden tratarse con cirugía.

ESTÓMAGO

Cáncer

El riesgo de carcinoma aumenta por predisposición genética y por dieta. En general no hay síntomas hasta que la enfermedad es avanzada.

Úlcera péptica no infecciosa

Las ulceras pépticas no causadas por H. pylori aparecen en el estómago y el duodeno. La erosión puede penetrar todos los planos tisulares. Entre las complicaciones están la obstrucción, la hemorragia y perforación.

INTESTINO DELGADO

Enfermedad de Crohn

Es una enfermedad inflamatoria intestinal que puede aparecer en cualquier punto del tubo digestivo, pero es más común en el intestino, las complicaciones son úlceras, infección, fístulas y trastornos nutricionales.

Obstrucción

Es un término general que incluye varios trastornos físicos y químicos que impiden que los contenidos intestinales pasen a través de la luz del tubo. Entre tales trastornos están el vólvulo, la intususcepción y la estrangulación herniaria.

INTESTINO GRUESO, RECTO Y ANO

Cáncer colorrectal

Es la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos. El carcinoma puede relacionarse con la genética, la dieta u otros factores ambientales.

Colitis ulcerosa

Es una enfermedad inflamatoria inespecífica del colon y el recto que están confinada a esta región. La enfermedad produce criptas profundas en el intestino, que cursan con infección, sangrado, diarrea y dolor. Estos pacientes tienen un riesgo elevado de cáncer de colon.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

La presencia de enfermedades en el tubo digestivo se confirma principalmente por estudios, por la imagen, pruebas de sangre y metabólicas, y el examen físico. A menudo antes de una cirugía abierta o laparoscópica se realiza una endoscopia. Las biopsias y el examen virtual de la superficie interna del intestino y del estómago se realizan para descartar o confirmar la presencia de in carcinoma y proporcionar tejidos para estudios. Los estudios con contrastes se realizan a menudo mediante control radioscópico o fluoroscopio para delinear las estructuras del tubo digestivo.

INSTRUMENTAL

Durante la cirugía gastrointestinal, se usa un equipo básico de laparotomía. Se agrega un equipo separado para cirugía gastrointestinal con clamps e instrumental; los clamps y las pinzas de prensión deben ser atraumáticos. Pueden necesitarse clamps vasculares. También puede ser necesario instrumental largo, según la talla del paciente.

La disección cortante se realiza con tijeras de Metzenbaum, electrobisturí, instrumental ultrasónico y coaguladores de alta frecuencia.

Se usan pinzas de Babcock y de Allis para tomar los tejidos intestinales. Las pinzas vasculares de mano izquierda sin dientes son útiles para suturar los planos mucosos. La resección del intestino o el estómago se realiza con clamps atraumáticos o con engrapadoras quirúrgicas. Los clamps atraumáticos no aplastan el tejido, si no que dejan un pequeño espacio para evitar el traumatismo tisular. Los clamps intestinales largos pueden cubrirse con tubuladoras de goma suave para proporcionar un sello más hermético; se los suelen llamar clamps engomados.

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