Entrevista Psicopedagogica

FICHA PSICOPEDAGÓGICA

DATOS PERSONALES N° FICHA:

Nombre y apellidos:

Fecha de nacimiento:

Escuela: Grado y turno:

Domicilio:

Teléfono:

Nombre del padre

Ocupación

Edad

Nombre de la madre

Ocupación

Edad

Hermanos (lugar que ocupan)

Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupación

Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupación

Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupación

Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupación

Personas que viven en el hogar:

Datos adicionales al niño

Reincidencias

Tratamiento psicopedagógico, Fonoaudiológico, neurológico, etc.

Alteraciones de la vista:

Alteraciones en la audición

Trastornos motores

Otros datos

Ficha de antecedentes familiares, personales y psicosociales

FICHAS DE ANTECEDENTES

Antecedentes Hereditarios

Madre Padre

Ocupación

Edad

Tuberculosis

E Corazón

N Diabetes

F Reumatismo

E Obesidad

R Enfermedad glandular

M Sífilis

E Alcoholismo

D Sordera

A Ceguera

D Epilepsia

E Enfermedades mentales

S Nerviosismo

Otras

Conflictos con la ley

Intentos de suicidio

Ingiere drogas

Factor RH

Son parientes

N° de embarazos:

Hijos nacidos muertos:

N° de abortos espontáneos:

N° de abortos provocados:

Fallecieron de:

 Enfermedades que han padecido los:

Abuelos

Tíos

Hermanos

otros parientes

 Hubo problemas en la lectura:

¿Abuelos?

¿Padres?

¿Madre?

¿Hermanos o tíos?

 Hubo trastornos de lenguaje (tardío, balbuceo, tartamudez, etc.)

¿Abuelo?

¿Padre?

¿Madre?

¿Hermanos o tíos?

 Hubo trastornos en la lateralidad

¿Abuelos zurdos?

¿Padre zurdo?

¿Madre zurda?

¿Hermanos o tíos zurdos?

Antecedentes personales.

 Embarazo

Golpe en el abdomen: Caída:

Enfermedad mental: Perdidas de sangre:

Tratamientos con RAYOS X: Con RADIUM:

Alimentación deficiente:

Violenta emoción: ¿En qué mes?

Infecciones: Intoxicaciones:

Estuvo enferma de: Sífilis Tuberculosis Difteria Rubeola

¿Sufrió alguna otra enfermedad? En qué mes:

 Antecedentes relativos al nacimiento:

¿Nació antes de tiempo? ¿En qué mes?

¿Qué edad tenía la madre cuando nació el pequeño? ¿Qué edad tenía el padre?

¿Cuánto peso al nacer? ¿Fue un parto rápido?

¿Fue un parto prolongado? ¿Es mellizo?

¿Hubo rotura anticipada de bolsa? ¿Nació asfixiado?

¿Nacieron en dos bolsas diferentes? ¿Cuánto tiempo?

¿Se empleó oxitócicos, es decir, inyecciones para ayudar al parto?

¿Cuántas? ¿Hubo dificultad en la succión?

¿Se puso amarillo al nacer? ¿Fue necesario emplear fórceps?

¿Cesárea? ¿Se preparó la mamá para el parto sin dolor?

¿Con que resultados? ¿Qué tipo de lactancia tuvo?

¿Tuvo vómitos con diarrea que determinaron su estado de salud grave?

¿Ha tenido mucha fiebre con delirio?

¿Ha tenido mucha fiebre acompañada de pérdida de conocimiento?

¿Ha tenido mucha fiebre con convulsiones? ¿Cuántas veces?

¿Cuándo aparecieron los primeros dientes?

¿Cuándo tuvo la cabeza erguida?

¿Cuándo consiguió sentarse?

¿Cuándo comenzó a pararse?

¿A qué edad comenzó a caminar?

¿A qué edad comenzó a hablar?

¿Hasta qué edad dejo de orinar la cama?

¿Se le ha administrado estreptomicina, quinina o salicilato?

¿Ha tenido meningitis? ¿Ha tenido encefalitis?

¿Escarlatina? ¿Sarampión? ¿Fiebre tifoidea?

¿Parálisis infantil? ¿Difteria? ¿Parótidas?

¿Tuberculosis? ¿Sinusitis? ¿Supuración de oídos?

¿Anginas repetidas ocasiones? ¿Resfríos en repetidas ocasiones?

¿Qué impresión tiene de su vista?

¿Observa alguna irregularidad?

¿Tiene tendencia a oler los objetos? ¿Reconoce los objetos con el tacto

¿Tiene alguna preferencia por algún sabor en el especial?

¿Le gusta el sabor amargo?

¿Se ha alimentado por lo general deficientemente?

¿Ha sufrido o sufre de dolores de cabeza?

¿Se ha mareado o se marea con frecuencia?

¿Se ha dado un golpe fuerte en la cabeza? ¿Perdió el conocimiento?

¿Se distrae con facilidad? ¿Tiene crisis de excitación?

¿A qué edad comprobaron los padres que su hijo tenía dificultades?

¿A quién consultaron?

¿Qué se les informo entonces?

Resumen de los datos negativos:

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ANTECEDENTES PSICOSOCIALES, CULTURALES

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