Hoja De Enfermeria

SECRETARIA DE SALUD JALISCO

DIRECCIÓN GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES

DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERÍA

UNIDAD:

INSTRUCTIVO

HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA

AUTORIZACIONES:

DOCUMENTÓ:

VO. BO.:

APROBÓ:

AUTORIZÓ:

CONCEPTO:

Es el documento escrito y gráfico en el cual el personal de enfermería deberá hacer los registros y certificaciones correspondientes a sus intervenciones bajo la metodología de planes de cuidados de enfermería estandarizados, con apego a las disposiciones sanitarias vigentes como lo es la NOM-004-ssa3-2012 y al código de ética para las enfermeras y enfermeros de México.

La hoja de registros de enfermería, es un documento médico legal que comprende; Identificación del paciente, Habitus exterior, Grafica de signos vitales, medicamentos administrados, proceso de enfermería, procedimientos realizados, observaciones en usuarios adultos y pediátricos.

EL OBJETIVO

Proporcionar al personal de enfermería una herramienta de trabajo que facilite el registro de las actividades realizadas.

ESTE FORMATO APLICA: ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN GENERAL (CIRUGÍA, MEDICINA INTERNA, GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y HABITACIÓN CONJUNTA) Y OTROS.

INSTRUCTIVO:

• Este documento deberá ser realizado en original, por paciente y para dos días de hospitalización.

• El formato deberá ser elaborado por el personal de enfermería.

• El personal de enfermería deberá integrar la hoja de enfermería al expediente clínico una vez que se han registrado los dos días; o cuando el paciente egresa, esta actividad debe hacerla el personal del turno respectivo.

• Utilizar tinta negra o azul para registrar los datos de identificación.

• Utilizar los colores establecidos de acuerdo al turno (Tinta azul o negro, verde y rojo). La letra debe ser clara y de molde, no utilizar ABREVIATURAS, no utilizar corrector, (en caso de equivocación se anulará la frase entre paréntesis, lo que indicara anulado).

• En caso de que la hoja sufra algún daño se dará continuidad en una hoja nueva sin desechar la dañada; anexar las dos al expediente engrapadas.

IDENTIFICACIÓN

CONCEPTO DEFINICIÒN

1.- NOMBRE Anotar con letra de molde legible con tinta de color azul, el nombre completo del paciente, separando: primero el apellido paterno, el materno y al final el nombre (es) , de acuerdo a identificación oficial presentada. (MISP 1)

2.- EDAD Registrar con letra de molde legible con tinta de color azul, años cumplidos, en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacidos días. Separados por una diagonal.

Ejemplo: Lactante de 2 años 3 meses: 2 3/12, Recién nacido de 23 días de VEU: 23/30

3.- SEXO Registrar con letra de molde con tinta de color azul “FEMENINO” o “MASCULINO” según corresponda el género, así como también para el recién nacido, si fuera el caso.

4.- CAMA Registrar con letra de molde legible con tinta de color azul y con números arábigos el número de cama, cuna o incubadora en la cual se encuentra el paciente. En caso de cambio de cama, cuna o incubadora encierre entre parentesis el numero anterior y registre el numero nuevo asignado.

5.- REGISTRO

EXPEDIENTE Registrar con tinta de color azul, el número del expediente que se le asigno al paciente, otorgado por el archivo clinico del Hospital. (MISP 1)

6.- SERVICIO Registrar con letra de molde con tinta de color azul, el nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de traslado a otro servicio encerrar en paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida.

7.- DIAGNOSTICO Registrar con tinta de color azul, el diagnóstico principal registrado por el médico, con el que el paciente es ingresado a la unidad, siendo suceptible de cambiar de acuerdo a la evolucion del paciente y previa confirmacion del mismo por los profesionales responsables del mismo.

8.- FECHA DE

NACIMIENTO Registrar la fecha de nacimiento en el siguiente orden dd/mm/aa: con números arábigos el dia separados de una diagonal, con letra legible y de molde el mes separado de otra diagonal, con numeros arabigos el año de acuerdo a la identificacion oficial presentada. (MISP 1) y con tinta de color azul. Ejemplo: 15 de Septiembre de 1970 = 15/ Septiembre /1970

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

9.- CODIGO DE

AISLAMIENTO Marcar el circulo con el color correspondiente de acuerdo al còdigo de aislamiento autorizado.

10 .- FECHA DE

INGRESO.

Registrar con tinta de color azul y con numeros arábigos el día y separados de una diagonal el mes el cual se registrará con letra de molde y legible de forma completa separados de una diagonal el año completo con numeros arabigos. Ejemplo: 15 de Septiembre de 1970 = 15/ Septiembre /1970 (MISP 1).

Fecha/Días de estancia 12

13

11.- DIAS DE

ESTANCIA

Registrar con tinta azul de forma progresiva los dias de estancia hospitalaria que lleva acumulados el paciente en la unidad.

Fecha/Días de estancia 01 02

12. TEMPERATURA Para iniciar la gràfica. Trace una lìnea diagonal a partir del lugar donde se encuentra la (T.C. A / R) que indica la temperatura, indique con un punto el resultado de la lectura de la temperatura hasta unirla la lìnea con el punto, posteriormente una cada punto con lìneas hasta terminar el espacio en la hoja o hasta el alta del paciente; utilice tinta roja.

Tome la temperatura según indicaciòn mèdica o necesidad del paciente.

En la parte inferior de la columna subraye con tinta azul el sitio de la toma.

( La numeraciòn inicia en la lìnea inferior de

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