APUNTES DE CIRUGÍA CLASE 1

APUNTES DE CIRUGÍA

CLASE 1

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FISICA QUIRÚRGICA

1.Reunirse con el paciente (hacer un contacto inicial), llamar a la puerta, presentarse, lavarse las manos, sentarse, tranquilizar al paciente antes de empezar (dedique un tiempo al paciente para formular una pregunta personas, que no tenga que ver con la medicina), minimizar distracciones ambientales, asegure que tanto el paciente como usted, se encuentren lo más cómodo posible.

• No de primera empezar a interrogar, de una manera agresiva NO, con tranquilidad, y vea en usted que lo quiere ayudar como medico

2. Crear un ambiente de confianza, escuchar al paciente, hablar poco e interrumpir lo menos posible al paciente, ya que el paciente está tratando de decirle el posible diagnóstico.

Como norma general escuche mucho, hable poco o interrumpa lo menos posible

3. preguntar cuáles son sus objetivos terapéuticos para solucionarlos adecuadamente

ANAMNESIS 🡪 dolencia principal; según las palabras propias del paciente, evolución de la enfermedad actual

Síntomas principales

Comienzo 🡪 ¿cuándo comenzó el síntoma principal?, ¿fue un comienzo gradual o agudo?, ¿Qué estaba haciendo el paciente cuando empezó?, ¿Algún episodio previo similar?

Posición -> ¿Dónde se localiza?, ¿Es focalizado o difuso?, ¿Si se irradia, ha emigrado?

Cualidad 🡪 es agudo, romo o pasmódico, ha variado (Un médico experimentado ya con esta cualidad puede dar un diagnóstico diferencial)

Intensidad🡪 ¿Cuál es su intensidad actual, ¿Qué intensidad tenía cuando le apareció, ha empeorado?

Cronología o desencadenantes 🡪 ¿Qué hace? Me mejoré o empeoré, tomé alguna postura, algún movimiento, cuanto tiempo dura, con qué frecuencia, es constante o intermitente

Es importante realizar una revisión integral de los síntomas, los factores siguientes requieren una atención extra en cirugía general como fiebre, escalofríos, el comienzo y la intensidad ayudan a distinguir entre las enfermedades infecciosas y las inflamatorias.

VOMITOS 🡪 (Emesis, inspeccione el vómito cuando sea posible) es vidrioso, fecaloide o sanguinolento, que volumen tiene, con qué frecuencia, es escopetazo, se asocia con dolor, aparece al comer, va acompañado de nauseas

La relación entre el comienzo del dolor abdominal, inicio de los vómitos, la calidad de emesis puede apuntar a una obstrucción intestinal.

HABITOS INTESTINALES 🡪 algún cambio, ultima deposición, consistencia de las heces, estreñimiento y diarrea, esto sugiere cáncer de colon o una enfermedad diverticular

Mientras que el estreñimiento y heces en punta de lápiz implica neoplasias agales o rectales, la forma de las heces es importante

HEMORRAGIA

• Un antecedente de hemorragia es el mejor factor pronóstico de HEMORRRAGIA PERIOPERATORIA, cualquier hemorragia de algún orificio debe de estudiarse cuidadosamente
• Las heces sanguinolentas ya sean visibles u ocultas se deben a una neoplasia gastrointestinal, mientras no se demuestre lo contrario.

Hematemesis o hematoquecia 🡪  (esta acumulado) se trata de sangre brillante o rojo oscuro, ha variado en algún sentido, su factor ayuda a discriminar entre diferentes entidades patologías

Los Vómitos en pozo café son indicativos de hemorragia gástrica lenta, las heces de tipo alquitrán oscuras se caracterizan por una hemorragia digestiva alta

los mareos y la diaforesis de comienzo agudo son indicativos de una hemorragia gástrica rápida 

ictérica el ritmo de aparición y presencia de color arcilla y orina obscura ayudan a diferenciar entre los factores etiológicos, quirúrgicos de los factores médicos 

Pérdida de peso no intencionada con un apetito normal puede apuntar a causa maligna, mientras que la pérdida de peso secundaria hay dolor al comer poder sugiere una ulcera o isquemia intestinal

TRAUMATISMO

Los detalles deben establecerse con precisión

FARMACOS (buscar información sobre los medicamentos que ha probado y su eficacia), averigüe sobre el consumo de fármacos de especialidades, farmacéuticas publicitarias antinflamatorios, diuréticos, opiáceos, corticoesteroides, antipiréticos, antiepilépticos, sedantes, cardiacos y respiratorios, indique la dosis, vía de administración y frecuencia. Si es posible obtenga por escrito la medicación actual

HISTORIA CLINICA 

Recopile siempre su informe quirúrgico previos, pruebas de imágenes y los resultados analíticos, Asi como el resumen del alta.

Una Historia clinica es insprescindible para valorar las posibles complicaciones perioperatorias, enfermedades crónicas, diabetes mellitus, hipertension, arteriopatias coronarias, enfermedad pulmonar obstructiva cronica, infecciones renales o hepáticas, trastornos hematologicos, neoplasias, etc.

Enfermedades agudas, neumonias, hospitalizacion, crisis asmaticas, cetoacidosis diabética, colicos biliares o renales, lesiones, accidentes, traumatismos previos

Antecedentes ginecologicos como ultima menstruacion, antecedentes de enfermedades de transmision sexual y embarazos

HISTORIA QUIRÚRGICA 

• Tipo
• Fecha
• Hospital donde se practicó la intervención
• Nombre del cirujano
• Indicaciones para la cirugía urgente frente a programada

Antecedentes / dificultades por anestesia, complicaicones perioperatorias🡪 alergias reacciones farmacologicas especificas como exantemas, jabones, alcohol, tabaco,drogas

Vias de administrascion, cantidad, duracion, antecedentes de abstinencia , orientacion sexual, antecedentes familiares, trastornos quirurgicos

REVISION DE SISTEMAS

Debe llevarse a cabo de manera formal y metódica, que no pase inadvertido detalles importantes, deben anotarse las carencias nutricionales concretamente la pérdida de fluidos agudos recientes, el adelgazamiento, la anorexia, las disnea, dolor toracico

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